В настоящее время доказана этиологическая роль целого ряда условно-патогенных бактерий и грибов в возникновении инфекционного процесса различной локализации [1; 9]. Однако в отношении эпидермального стафилококка и коринебактерий, наиболее актуальных условно-патогенных бактерий для амбулаторных больных г. Самары, данный вопрос не до конца изучен: небольшое число публикаций говорит о их возможной этиологической роли [10; 8; 5], значительно больше публикаций свидетельствуют либо лишь о способствующей воспалению, либо о нейтральной роли этих микробов [2; 7; 6; 4; 3].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о противоречивости мнений о роли коагулазонегативных стафилококков и коринебактерий в патологии человека, что обосновывало необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выяснить роль коагулазонегативных стафилококков и коринебактерий в воспалительных процессах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С этой целью нами определен видовой состав микрофлоры влагалища у 239 женщин детородного возраста, лечившихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях Самары. Из них с бактериальным вульвовагинитом было 109, кандидозным вульвовагинитом - 53, бактериальным вагинозом - 77. Все эти заболевания протекали в фазе обострения. Для получения сопоставимых данных взятие материала при проведении микробиологического анализа проводилось в день обращения к врачу акушеру-гинекологу до начала антимикробной химиотерапии.
В результате проведенных исследований показано, что патологический процесс во влагалище часто ассоциировался с эпидермальным стафилококком (40-66 % случаев). Наряду с этим отмечалась высокая частота колонизации микробиотопа влагалища коринебактериями при бактериальном вагинозе (38 %) и бактериальном вульвовагините (21 %). Доминирующими были виды minutissimum, amycolatum и urealyticum (суммарная доля 78,8 %).
В дальнейшем нами была выбрана группа из 46 женщин с клиникой бактериального вульвовагинита в фазе обострения, у которых были лабораторно исключены ИППП, а в вагинальном секрете доминировали эпидермальный стафилококк, коринебактерии или оба изучаемых микроба. Для уточнения этиологической роли этих бактерий использовали три методических подхода:
- Микробиологический, основанный на повторности выделения предполагаемого возбудителя (через 3-5 дней после первичного посева), а также выявлении изучаемого микроба в вагинальном секрете в концентрации не менее 105 КОЕ/мл.
- Цитологический, основанный на оценке выраженности воспалительной реакции организма (по содержанию лейкоцитов в вагинальном секрете).
- Клинический, основанный на оценке жалоб больной и данных физикального обследования врачом акушером-гинекологом после эрадикации предполагаемого возбудителя с помощью антимикробных препаратов (под микробиологическим контролем санации) и последующего восстановления популяции лактобактерий с помощью пробиотиков, вводимых интравагинально.
Результаты исследования
Микробиологические характеристики вагинального секрета, приведенные в таблице 1, показывают, что только у 33 % женщин с бактериальным вульвовагинитом, ассоциированным с эпидермальным стафилококком, и у 63 % при ведущей роли коринебактерий отсутствовали лактобактерии (у 42 % с ассоциацией обоих этих микробов). По-видимому, у всех остальных (37-67 % обследованных) клиническая симптоматика заболевания могла быть обусловлена только колонизацией влагалища рассматриваемыми факультативными бактериями. В пользу этого говорит и факт их высокой концентрации в вагинальном секрете (от 6,0 + 0,4 до 6,8 + 0,6 lоg КОЕ/мл).
Таблица 1. Микробиологические характеристики вагинального секрета при бактериальном вульвовагините, ассоциированном с эпидермальным стафилококком и коринебактериями
|
Оцениваемые показатели |
Значения показателей у лиц с различными бактериями в вагинальном секрете |
||
|
cтафилококк (n = 26) |
коринебактерии (n = 8) |
ассоциация стафилококка и коринебактерий (n = 12) |
|
|
Доля лиц с отсутствием лактобактерий, % |
33 |
63 |
42 |
|
Концентрация ведущих факультативных бактерий lоg (Хср + I95), КОЕ/мл вагинального секрета |
6,0 + 0,4 |
6,8 + 0,6 |
6,2 + 0,5 |
|
Примечание : Хср + I95 - средняя величина и доверительный интервал (для Р = 0,95). |
|||
Данные о содержании лейкоцитов в вагинальном секрете указывают на высокие доли лиц с цитологическими признаками воспаления во всех трех рассмотренных группах женщин (от 50 до 62 %). Причем у 26-33 % из них выделения из влагалища носили гнойный характер.
Однако решающее значение имели клинические наблюдения за исходом заболевания после эрадикации из влагалища коринебактерий и эпидермального стафилококка с помощью местного применения антибиотиков, либо препаратов нитрофуранового ряда (с учетом чувствительности возбудителей).
В наблюдаемую группу были включены женщины с отсутствием лактобактерий во влагалище (17 человек) и 5 с наличием этих облигатных микробов, но имевших на момент обследования обострение хронического сальпингооофорита (у них антимикробная терапия включала местное и парентеральное применение препарата). После 10-дневного курса эрадикации коринебактерий и эпидермального стафилококка и проводилось 20-дневное восстановление популяции лактобактерий интравагинальным введением препарата «Аципол» с последующим микробиологическим контролем санации в отношении факультативной микрофлоры.
В другой группе (24 женщины) содержание лактобактерий в вагинальном секрете соответствовало норме, поэтому в целях сохранения их популяции подавление жизнедеятельности коринебактерий и эпидермального стафилококка проводили с помощью интравагинального введения «Биоспорина» (по 2 дозы 2 раза в день, курс 2 недели).
Результаты микробиологического контроля эффективности антимикробной терапии, проведенного через 3-5 суток после завершения лечения, показывают, что у большинства больных после лечения был положительный эффект по результатам микробиологического контроля: полная эрадикация коринебактерий и эпидермального стафилококка достигнута у 67-100 %, снижение их содержания до верхнего предела нормы - у 18-33 % пациенток (таблица 2).
Таблица 2. Результаты микробиологического контроля эффективности антимикробной терапии
|
Способ деконтаминации влагалища |
Количество женщин |
Доли лиц с различным микробиологическим ответом, % |
||
|
полная эрадикация |
снижение концентрации до 103 КОЕ/мл |
отсутствие эффекта |
||
|
Интравагинальное введение антимикроб-ного препарата |
17 |
82 |
18 |
0 |
|
Интравагинальное и внутримышечное введение антимикробного препарата |
5 |
100 |
0 |
0 |
|
Интравагинальное введение «Биоспорина» |
24 |
67 |
33 |
0 |
Наряду с этим после лечения у 82-87 % пациенток после эрадикации изучаемых факультативных бактерий достигнута полная ремиссия (подтверждено данными осмотра врачом акушером-гинекологом, отсутствием жалоб у больной), а у 13-18 % наступило значительное улучшение (таблица 3).
Таблица 3. Результаты оценки клинической эффективности эрадикации из влагалища коринебактерий и эпидермального стафилококка при бактериальном вульвовагините
|
Ведущие факультативные микробы в вагинальном секрете |
Доли лиц с различным клиническим ответом на эрадикацию микроба, % |
||
|
полная ремиссия |
улучшение состояния |
отсутствие клинического эффекта |
|
|
Коринебактерии (spp.) (n = 8) |
87 |
13 |
0 |
|
Эпидермальный стафилококк (n = 26) |
82 |
18 |
0 |
|
Ассоциация коринебактерий с эпидермальным стафилококком (n = 12) |
83 |
17 |
0 |
ВЫВОДЫ
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют в пользу важной роли эпидермального стафилококка и коринебактерий в этиологии бактериального вульвовагинита. Причем эти микроорганизмы способны вызывать воспалительный процесс во влагалище самостоятельно или в ассоциации друг с другом.
Рецензенты:
- Кулагин О.Л., д.м.н., профессор, профессор кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава», г. Самара.
- Жестков А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой микробиологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава», г. Самара.
Работа получена 08.08.2011.