Во всем мире отмечается рост интереса к изучению особенностей здоровья женщин зрелого возраста. В развитых странах доля женщин старше 50 лет за последние 100 лет увеличилась втрое. Сегодня ожидаемая продолжительность жизни у женщин в этих странах возросла с 50 лет до 81,5 лет [8]. Несомненно, в первой половине 21 века средний возраст населения на планете будет расти значительно быстрее, предсказывают, что количество людей старшего возраста к 2050 г. будет составлять почти 2 млрд. человек (1970 млн), по сравнению с 580 млн в 1998 г. [8].
Целью данной обзорной статьи является освещение особенностей состояния здоровья женщин зрелого возраста.
Материал и методы исследования. В обзор включены 42 источника российской и зарубежной медицинской литературы. Использовались как напечатанные, так и электронные публикации.
Результаты исследования и их обсуждение
Интерес к проблемам здоровья женщин зрелого возраста вызван тем, что, являясь хранительницами традиционных семейных ценностей, обладая огромным опытом в трудовой деятельности, творческим и интеллектуальным потенциалом, они вносят весомый вклад в жизнь семьи, общества, государства. Таким образом, сохранение здоровья женщины в зрелом возрасте, предупреждение и компенсация последствий эстрогенного дефицита, системных метаболических и сосудистых нарушений, возникающих с наступлением менопаузы, являются актуальными и экономически значимыми задачами здравоохранения [15].
Впервые описание климактерических симптомов относится к 1776 году (Fothergill L. Of the management proper at the cessation of the menses // Medical Observations and Inquiries. 1776. 5. 160-186), термин же «менопауза» появился во Франции. В медицинской литературе он был использован в 1821 году впервые (Gardanne C. P. L. De la menopause, oudel' age critique des femmes. EdMequignon-Marvis. Paris, 1821. Seconde edition) [1]. В 2001 году была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW), в дальнейшем пересмотренная в 2011 году с учетом результатов когортных исследований, проведенных в течение последующих 10-ти лет (STRAW + 10), определены периоды климактерия: менопаузальный переход, менопауза, перименопауза, постменопауза [14].
Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью менструального цикла, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерового гормона (АМГ). На фоне задержек менструации могут появляться вазомоторные, психологические и урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов [14]. Менопауза – стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и «выключением» репродуктивной функции яичников. Оценивается ретроспективно, спустя 12 месяцев отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40–45 лет), своевременную (46–54 года) и позднюю (старше 55 лет) [14]. Перименопауза включает период менопаузального перехода плюс 12 месяцев после последней самостоятельной менструации [14]. Постменопауза – период после наступления менопаузы. Различают фазы раннего посменопаузального периода: +1a,+1b,+1c. Для постменопаузы характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина В. Продолжительность этой фазы от 5 до 8 лет, характеризуется персистирующими симптомами климактерического синдрома [14]. На протяжении жизни женщины имеются два особенных периода: пубертат и перименопауза, которые являются динамическими фазами, в течение которых изменения гормонального статуса происходит в очень быстром темпе [41]. Механизмы развития вышеназванных изменений и наступления менопаузы изучены недостаточно. Одна из наиболее очевидных гипотез – истощение фолликулярного резерва яичников [31], другая теория – эпизоды выключения регулирующего действия гипоталамуса на репродуктивную систему (Weiss G. J). Известно, что именно в этот период женщины чаще всего обращаются за медицинской помощью, при этом наблюдается увеличение частоты депрессивных состояний, приступов агрессивности, случаев сексуальной неудовлетворенности, что в значительной степени обусловлено изменением гормонального статуса [3]. Масса тела в этот период возрастает в среднем на 4,3–4,6 кг [27].
Согласно классификации климактерических расстройств выделяют 3 группы.
I группа – ранние симптомы: вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение); эмоционально-вегетативные (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо).
II группа – средневременные: урогенитальные (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи); кожа и ее придатки (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость кожи, выпадение волос); сексуальная дисфункция.
III группа – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, остеоартриты, болезнь Альцгеймера [19].
Средний возраст наступления менопаузы во всем мире варьирует от 45 до 55 лет [11]. В России средний возраст менопаузы 50–51 год [9]. Факторы, влияющие на наступление менопаузы, не вполне ясны. Предполагают, что семейные или наследственные факторы имеют наибольшую прогностическую ценность. На возраст наступления менопаузы влияют: курение, прием КОК, голодание, стресс, ряд лекарственных препаратов, проживание над уровнем моря выше 3500 метров [41].
Многочисленные исследования особенностей климактерического периода проводятся в разных странах Мира. При анализе данных репрезентативной выборки 300 женщин в возрасте 45–55 лет, жительниц Мадрида (Испания) установлено, что у 83 % респондентов было 5 и более симптомов. Самыми частыми проявлениями были: боли в суставах, увеличение массы тела, изменения настроения, нервозность. Половину женщин беспокоили приливы, у 4/5 зарегистрированы эмоциональные и ментальные симптомы. Частота некоторых симптомов варьировала в зависимости от социоэкономического статуса. Две трети участниц исследования получили консультации психиатров. Половина опрошенных женщин заявили, что с наступлением менопаузы появились определенные проблемы [37].
В Италии с 1997 года проводилось огромное перекрестное исследование по характеристике женщин в перименопаузе, являющихся пациентками амбулаторных учреждений страны. Получены данные о 66 501 женщине (средний возраст 54,4 года). Установлено, что такие проявления, как приливы и потливость, были ниже у образованных женщин и у пациенток, с активным образом жизни. Также реже встречались депрессия, бессонница, нарушение памяти и раздражительность у образованных и активных женщин. У рожавших женщин климактерические проявления регистрировались чаще [29].
Проведенное частное исследование 157 женщин (возраст 45–60 лет), обратившихся в амбулаторию университетской клиники с апреля по май 2003 года, установило, что средний возраст наступления естественной менопаузы в Турции 52 года. Было показано, что раннее наступление менопаузы взаимосвязано с низким уровнем инсоляции, тяжелым физическим трудом, приемом препаратов кальция, наличием артериальной гипертензии, отсутствием собственного дома. Прослеживалось влияние занятий сельским хозяйством, роста женщины и потребления рыбы. У 109 женщин, указавших, что у их матерей менопауза наступала около 50 лет, основным предикторным фактором служило время солнечной экспозиции по сравнению с возрастом наступления менопаузы у матери [26].
Средний возраст наступления естественной менопаузы в Северной Индии, по данным исследования, в котором приняли участие 201 женщина с отсутствием менструации в течение 1 года, составляет 48 лет, что на 3 года раньше, чем у западных женщин. Показано, что социодемографические и репродуктивные факторы не оказывали влияния на возраст наступления менопаузы [34].
В исследовании среднего возраста наступления менопаузы у жительниц Сингапура, в котором приняло участие 1000 женщин в возрасте 45–60 лет, установлено, что средний возраст наступления естественной менопаузы составил 49,0 лет. Среди трех изучаемых этнических групп именно китаянки наиболее часто предъявляли климактерические жалобы. В целом распространенность климактерических симптомов была ниже, чем у женщин западных популяций [35].
Из 1465 обследованных женщин в пери- и постменопаузе, проживающих в различных районах Кыргызской Республики, климактерический синдром диагностирован у 988 (67.4 %), у 477 (32.6 %) обследованных зарегистрировано физиологическое течение климактерия. У большинства женщин с климактерическим синдромом выявлена различная степень психовегетативных расстройств с преобладанием гипертензивных нарушений, нарушений сна, социального функционирования и обменно-эндокринных нарушений [22].
В продолжительном исследовании, проведенном в Швеции, начатом в 1992 году, принимали участие 3816 женщин в возрасте 46, 50, 54, 58 и 62 лет, длительность наблюдения составила 6 лет. Распространенность климактерических симптомов была следующей (1992/1998): вазомоторные симптомы 52 %/62 %, депрессия/раздражительность 57 %/70 %, потеря либидо 38 %/57 %. В сравнении с 1992 женщины всех возрастных когорт считали себя менее здоровыми, во всех группах отмечено снижение качества жизни и увеличение массы тела [42].
Состоянию здоровья женского населения посвящено множество исследований, позволяющих выявить динамику показателей репродуктивного здоровья и эффективность проводимых профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий [21;4], однако, следует отметить, что заболеваемость со стороны других органов у женщин изучена недостаточно. Отсутствует в отчетах медицинских организаций информация о зарегистрированных заболеваниях по гендерному различию, данную информацию можно получить только по обращаемости, при этом результаты ряда клинических исследований свидетельствуют о повышенной регистрации некоторых заболеваний среди женщин и выявлена взаимосвязь с возрастным периодом [23]. В литературе имеются сообщения о появлении таких метаболических нарушений, как остеопороз, дислипидемии, ожирение, нарушение толерантности к углеводам за несколько лет до менопаузы, т.е. в перименопаузальном периоде [33,36]. По данным Я.З. Зайдиевой, системные метаболические нарушения, являющиеся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, часто встречаются у женщин в период перименопаузы. Проведенные ею исследования в Российской Федерации показали, что у 32,3 % женщин были отмечены нарушения жирового обмена, у 18,7 % имелись различной степени выраженности нарушения липидного спектра крови, у 19,1 % – клинические признаки гиперандрогении. При проведении остеоденситометрии патологическое снижение минеральной плотности костной ткани было установлено у 21,1 % обследованных женщин [6].
В результате исследования (n=378), целью которого было установление риска развития сердечно-сосудистых расстройств в пре- и постменопаузальном периоде, проведенного в 2001 г. в США, было показано, что уровень ЛПНП был выше в течение пременопаузы, чем в постменопаузе, в то время как повышение АД и уровня глюкозы крови были выше в течение постменопаузы. В результате определения содержания ЛПНП, ЛПВП, ХС, ТГ и ИМТ был сделан вывод о том, что абсолютный риск развития ССЗ значительно повышается в период пременопаузы, а в постменопаузе метаболизм липидов изменяется в неблагоприятную сторону лишь частично. На основании полученных данных авторы утверждают, что женщины в период пременопаузы должны быть тщательно обследованы с применением скрининговых методов [36]. Климактерическая миокардиодистрофия, проявляющаяся кардиалгией вкупе с такими проявлениями климактерического синдрома, как приливы, потливость, раздражительность, свидетельствует о дисфункции вегетативной нервной системы, вызванной повышенной активностью гипоталамуса и ретикулярной формации мозга, при этом у большинства пациенток наблюдается обилие жалоб при отсутствии объективных клинических признаков коронарной или сердечной недостаточности [7,30,32]. Показано, что МГТ и поливитаминотерапия при миокардиодистрофии у женщин в постменопаузе более 1 года приводит к повышению физической выносливости пациенток, улучшая хронотропную, инотропную состоятельность и аэробную способность системы кровообращения [16].
Вступление в перименопаузальный период, знаменующее начало прогрессивного выключения функции яичников, способствует резкому увеличению скорости резорбции костной ткани, тем самым вызывает падение МПКТ, что усугубляет патофизиологическую ситуацию [17;5;20]. Обзор современных публикаций подтверждает внимание исследователей к проблеме предупреждения снижения МПКТ или его торможения в группах закономерного риска, к которым относятся женщины в пре- и постменопаузальном периоде [20;28]. Остеопороз традиционно называют «типично женской болезнью», обладая мощным анаболическим эффектом, половые гормоны играют важную роль в формировании скелета и поддержании костной массы на протяжении всей жизни женщины [12;13]. Преобладание остеопороза среди женщин было доказано более 100 лет назад F. Albright, который в серии клинических очерков, среди разных причин остеопороза, на первый план выдвигал недостаточность половых гормонов [38]. Большинство авторов считает, что своевременное выделение контингента риска и проведение активных профилактических мер в социальном масштабе позволяет существенно снизить частоту развития остеопороза и его осложнений, прежде всего патологических переломов [18;39;40].
Характерное снижение психосоциальной адаптации женщин в зрелом возрасте, сопровождающееся нарушением сна, аппетита, возбудимостью или апатией, аногенитальным зудом, а иногда и суицидальными мыслями и канцерофобией, все это провоцируется психоэмоциональным напряжением [2]. На самочувствие женщины в период климактерия оказывают влияние состояние ее здоровья, экономические, социокультурные аспекты, личностные психологические особенности. Все эти факторы могут либо способствовать адаптации женщины в переходном периоде, либо затруднять ее. В перименопаузе у большинства женщин уже имеется одно или несколько соматических заболеваний, которые могут существенно влиять на качество женщин, обуславливая более тяжелое, осложненное течение климактерия [15]. В России здоровье населения и система здравоохранения находятся под давлением противоречивых социальных, политических и экономических изменений, и важным компонентом стратегии здравоохранения является профилактика, эпидемиологический контроль и укрепление здоровья, основанное на совокупном воздействии с улучшением социально-экономической сферы [24].
Заболеваемость – важнейшая составляющая комплексной оценки здоровья населения, ее учет и анализ необходим для выработки управленческих решений на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения, на этом возможна оценка потребности населения в различных видах медицинской помощи прогнозирование развития сети медицинских организаций [10;25].
Заключение
Подводя итог, следует отметить, что проблема здоровья женщин зрелого возраста продолжает интересовать широкие научные круги, многие аспекты патогенеза, диагностики и лечения состояний и заболеваний, характерных для этого возрастного периода, оцениваются авторами с различных позиций, что требует дальнейшего исследования, оценки обобщенных данных и междисциплинарного подхода при разработке организационных мероприятий для оптимизации специализированной медицинской помощи женскому населению зрелого возраста.