Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) входят в группу наиболее распространённых неодонтогенных болевых синдромов челюстно-лицевой области и считаются вариантом скелетно-мышечного болевого синдрома (Laskin D.M., 1969). Эпидемиологические исследования выявляют проблемы, связанные с ВНЧР, у 25 % популяции [11], но только 3 % –7 % обращаются за помощью [6]. В 70 % случаев эти проявления связаны с болевым синдромом, нарушением движений нижней челюсти и морфофункциональными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [2]. На симптомы ВНЧР гораздо чаще предъявляют жалобы женщины в соотношении с мужчинами в диапазоне от 2:1–8:1 [8].

Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза ВНЧР, болевой синдром остаётся ключевым фактором, побуждающим пациента обратиться к врачу, и оказывает влияние на перспективы терапии. Утверждается, что качество окклюзии зубных рядов и функция мускулатуры являются комплексной первопричиной ВНЧР болевого синдрома [1]. Рандомизированные многоплановые исследования не подтверждают определяющего влияния окклюзионных факторов на этиопатогенез ВНЧР [5].

Убедительно показано, что стресс и напряжение мышц являются триггерами миофасциальной боли и боли в суставах при ВНЧР [7; 9]. Любая миалгия, первичная или вторичная по отношению к внутрисуставному поражению, приводит к изменению вектора сил мышц, определяющих движение нижней челюсти [4], смещению окклюзионных контактов зубов [10] и нарушению анатомического соотношения элементов ВНЧС [3]. Многогранная специфическая картина манифестации заболевания приводит к некорректной маршрутизации больных, ошибкам в диагностике и лечении, хронизации ВНЧР.

Цель исследования: провести анализ структуры обращаемости и характера формирования клинического диагнозау пациентов с ВНЧР.

Материал и методы исследования

Обследовано 28 мужчин (15,9 %) и 148 женщин (84,1 %). Средний возраст мужчин 36,9±9,2 года и женщин 41,0±3,4 года. Проанализировано 176 протоколов рентгенологических исследований пациентов (604 томограммы) с ВНЧР. Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (Dworkin S.F., Le RescheL., 1992). Использован метод прицельной линейной томографии ВНЧС по индивидуальному анатомическому ориентиру (Слесарев О.В., 2014) и краниометрия томограмм височно-нижнечелюстного сустава (Слесарев О.В., 2013).

Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Роджерс К. [6]. По характеру психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А (38 пациентов) и Б (23 пациента).

Статистический  анализ данных  проведён с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21 (лицензия № 20130626-3). Статистическая обработка включала анализ таблиц сопряжённости по критерию хи-квадрат. Критическое  значение уровня значимости принимали, равным 0,05.

Результаты исследования

Обследовано 28 мужчин (15,9 %) и 148 женщин (84,1 %). Средний возраст мужчин 36,9±9,2 года и женщин 41,0±3,4 года. Большинство пациентов (125 человек, 71 %) направлено на рентгенологическое исследование ВНЧС с клиническим диагнозом артрозо-артрит, 29 лиц (16,5 %) с диагнозом вывих, подвывих суставной головки одного или двух суставов, 22 пациента (12,5 %) с диагнозом дисфункция ВНЧС с ограничением подвижности. 42 пациента (23,7 %) имели при себе рентгенограммы ВНЧС по Шюллеру, 25 больных (14,2 %) – стандартные ортопантомограммы. 57,9 % обследованных лиц (102 человека) имели длительный анамнез заболевания (от 3 до 5 лет). Они либо не лечились по причине неустановленного диагноза, либо безуспешно наблюдались у невропатолога по поводу неврита тройничного нерва, либо у оториноларинголога по поводу отита. 28 % больных (49 человек) чётко связывали появление симптомов заболевания с посещением стоматолога с целью удаления коренных зубов, лечения зубов или протезирования. Во всех случаях отмечалось длительное открывание рта.

Анализ историй болезни показал, что у 35 пациентов (19,9 %) выявлены аномалии прикуса, у 26 больных (14,8 %) – отсутствие жевательных зубов с двух или с одной стороны нижней челюсти на протяжении последних двух-трёх лет. В анамнезе у 19 больных (10,8 %) были травмы нижней челюсти, у 11 из них – внутрисуставные переломы мыщелкового отростка. 22 пациента (12,5 %) были направлены на линейную томографию ВНЧС с диагнозом дисфункции суставов с ограничением подвижности суставных головок. Метод прицельной линейной томографии выявил различия между направительным клиническим диагнозом и окончательным, рентгенологически уточнённым. Отмечается сочетанность функциональных нарушений с дегенеративно-дистрофическими изменениями элементов сустава (табл. 1).

Таблица 1

Интерпретация рентгенологической картины по результатам обследования 176 пациентов с патологией ВНЧС методом линейной томографии 

Кроме того, у 37 человек выявлена аномалия развития костных элементов сустава – дисплазия и асимметрия мыщелковых отростков в виде удлинения одного из них на 3–5 мм. Аномалия развития мыщелкового отростка сочеталась с такой патологией как привычный передний подвывих и вывих суставной головки, с признаками артрозо-артрита ВНЧС. Клиническое проявление дисфункции и артрозо-артрита суставов (боль и нарушение движений нижней челюсти) были причиной обращения пациентов к стоматологу. Удалось установить, что выраженность рентгенологически выявляемых анатомо-функциональных нарушений в ВНЧС у женщин не одинакова и соответствует репродуктивному периоду (табл. 2).

Таблица 2

Характер рентгенологически выявленных нарушений в ВНЧС у женщин в различные репродуктивные периоды

Примечание: проценты рассчитаны по строке в пределах каждой возрастной группы; сумма процентов по строке больше 100 %, поскольку были случаи сочетания нескольких патологий одновременно.

Сравнительный анализ частоты встречаемости рентгенологически выявленных изменений в ВНЧС по возрастным периодам выявил следующее. Ограничение физиологической подвижности головки нижней челюсти наблюдалось преимущественно во 2, 4 и 5 периодах (3 и 2 периоды р=0,042; 3 и 4 периоды, р=0,045), подвывих головки – в 3 и 5 периодах (периоды 3 и 4 р=0,012); явления артрита – в 1 периоде (1 и 4 периоды р=0,024). По остальным рентгенологическим находкам статистически значимых различий по возрастным периодам не найдено, что во многом связано с небольшим размером выборки. Можно отметить тенденции к более частому привычному вывиху – во 2 и 3 периодах; склерозирующему артрозу – во 2 и 6; деформирующему артрозу – в 4 и 5 периодах. При анализе в пределах возрастных групп наиболее характерными оказались следующие данные. В пубертатном – преобладало ограничение подвижности сустава (44,4 %, р=0,045 по сравнению с вывихом головки и артритом, р=0,024); в раннем репродуктивном – подвывиха головки (48,5 %, р<0,010 со всеми видами выявляемой патологии, кроме деформирующего артроза). В позднем репродуктивном и периоде перименопаузы у половины обследованных отмечен деформирующий артроз (52,8 % позднем репродуктивном и периоде, р<0,01 со всеми видами выявляемой патологии, кроме ограничения подвижности в суставе; 50 % в перименопаузе (р<0,05 с рентгенологической нормой, вывихом головки и артртиом), в постменопаузе – артрит и склерозирующий артроз (30,8 % и 27,8 %).

Мы исследовали характер девиаций поведения пациентов с признаками хронизации болевого синдрома и выявили феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы. По характеру клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б (табл. 3).

Таблица 3

Характер клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций у пациентов с ВНЧР и хронической болью. n-количество пациентов

Выводы. Характер формирования клинических групп пациентов с ВНЧР определяется местом первичного обращения, специализацией учреждения и уровнем владения приёмами первичной диагностики ВНЧР. Это влияет на качество маршрутизации пациентов и является причиной хронизации (58 %) заболевания. Волнообразное течение заболевания со сменой периодов активной симптоматики и относительного улучшения состояния создаёт ложную картину эффективности лечения, что согласуется с данными J.P. Okeson [11]. При планировании терапии ВНЧР необходимо диагностировать тип болевого поведения в рамках аутентичного проекта пакета ценностей, т.е. то, что для пациента является действительно важным.

Визуализация элементов ВНЧС оказывает решающее значение при формулировании окончательного диагноза и планировании лечения. Структура обращаемости не однородна, а у женщин связана с репродуктивным периодом. В структуре обращаемости преобладают женщины (84,1 %), а наибольшая обращаемость выпадает на ранний и поздний репродуктивный периоды (56 %). Отмечается сочетанное присутствие функциональных и дегенеративно-дистрофических поражений, причём с преобладанием функциональных нарушений в различных сочетаниях клинических форм.

В группе «А» (63 % от анализируемых случаев) – выявлены соматические проблемы с проявлением девиаций поведения на уровне феномена (нейровегетативный или окклюзионный дисбаланс, ятрогения). По типу психологического реагирования на заболевание они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам. Выявляемые клинические феномены показывают, что социальная адаптация существенно не нарушена, а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения (таблица 3). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. Пациенты этой группы нуждаются в психологическом консультировании. В группе «Б» (37 % от анализируемых случаев) – выявлены соматические и психосоматические проблемы с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, а у 20 % из них диагностируется состояние атрибуции (тревожность, ипохондрия, неврастения, ятрогения, рентные требования). Это наиболее тяжёлая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках, и от общего числа всех наших наблюдений составили 6 %. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли и депрессией средней либо тяжёлой степени тяжести (таблица 3). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль персистирующего характера с большой длительностью. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и дизестезии, клинически проявляющиеся жалобами на потерю чувствительности или «покалывание» кожных покровов в проекции латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины, от нескольких секунд до нескольких дней.