Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) входят в группу наиболее распространённых неодонтогенных болевых синдромов челюстно-лицевой области и считаются вариантом скелетно-мышечного болевого синдрома (Laskin D.M., 1969). Эпидемиологические исследования выявляют проблемы, связанные с ВНЧР, у 25 % популяции [11], но только 3 % –7 % обращаются за помощью [6]. В 70 % случаев эти проявления связаны с болевым синдромом, нарушением движений нижней челюсти и морфофункциональными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [2]. На симптомы ВНЧР гораздо чаще предъявляют жалобы женщины в соотношении с мужчинами в диапазоне от 2:1–8:1 [8].
Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза ВНЧР, болевой синдром остаётся ключевым фактором, побуждающим пациента обратиться к врачу, и оказывает влияние на перспективы терапии. Утверждается, что качество окклюзии зубных рядов и функция мускулатуры являются комплексной первопричиной ВНЧР болевого синдрома [1]. Рандомизированные многоплановые исследования не подтверждают определяющего влияния окклюзионных факторов на этиопатогенез ВНЧР [5].
Убедительно показано, что стресс и напряжение мышц являются триггерами миофасциальной боли и боли в суставах при ВНЧР [7; 9]. Любая миалгия, первичная или вторичная по отношению к внутрисуставному поражению, приводит к изменению вектора сил мышц, определяющих движение нижней челюсти [4], смещению окклюзионных контактов зубов [10] и нарушению анатомического соотношения элементов ВНЧС [3]. Многогранная специфическая картина манифестации заболевания приводит к некорректной маршрутизации больных, ошибкам в диагностике и лечении, хронизации ВНЧР.
Цель исследования: провести анализ структуры обращаемости и характера формирования клинического диагнозау пациентов с ВНЧР.
Материал и методы исследования
Обследовано 28 мужчин (15,9 %) и 148 женщин (84,1 %). Средний возраст мужчин 36,9±9,2 года и женщин 41,0±3,4 года. Проанализировано 176 протоколов рентгенологических исследований пациентов (604 томограммы) с ВНЧР. Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (Dworkin S.F., Le RescheL., 1992). Использован метод прицельной линейной томографии ВНЧС по индивидуальному анатомическому ориентиру (Слесарев О.В., 2014) и краниометрия томограмм височно-нижнечелюстного сустава (Слесарев О.В., 2013).
Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Роджерс К. [6]. По характеру психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А (38 пациентов) и Б (23 пациента).
Статистический анализ данных проведён с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21 (лицензия № 20130626-3). Статистическая обработка включала анализ таблиц сопряжённости по критерию хи-квадрат. Критическое значение уровня значимости принимали, равным 0,05.
Результаты исследования
Обследовано 28 мужчин (15,9 %) и 148 женщин (84,1 %). Средний возраст мужчин 36,9±9,2 года и женщин 41,0±3,4 года. Большинство пациентов (125 человек, 71 %) направлено на рентгенологическое исследование ВНЧС с клиническим диагнозом артрозо-артрит, 29 лиц (16,5 %) с диагнозом вывих, подвывих суставной головки одного или двух суставов, 22 пациента (12,5 %) с диагнозом дисфункция ВНЧС с ограничением подвижности. 42 пациента (23,7 %) имели при себе рентгенограммы ВНЧС по Шюллеру, 25 больных (14,2 %) – стандартные ортопантомограммы. 57,9 % обследованных лиц (102 человека) имели длительный анамнез заболевания (от 3 до 5 лет). Они либо не лечились по причине неустановленного диагноза, либо безуспешно наблюдались у невропатолога по поводу неврита тройничного нерва, либо у оториноларинголога по поводу отита. 28 % больных (49 человек) чётко связывали появление симптомов заболевания с посещением стоматолога с целью удаления коренных зубов, лечения зубов или протезирования. Во всех случаях отмечалось длительное открывание рта.
Анализ историй болезни показал, что у 35 пациентов (19,9 %) выявлены аномалии прикуса, у 26 больных (14,8 %) – отсутствие жевательных зубов с двух или с одной стороны нижней челюсти на протяжении последних двух-трёх лет. В анамнезе у 19 больных (10,8 %) были травмы нижней челюсти, у 11 из них – внутрисуставные переломы мыщелкового отростка. 22 пациента (12,5 %) были направлены на линейную томографию ВНЧС с диагнозом дисфункции суставов с ограничением подвижности суставных головок. Метод прицельной линейной томографии выявил различия между направительным клиническим диагнозом и окончательным, рентгенологически уточнённым. Отмечается сочетанность функциональных нарушений с дегенеративно-дистрофическими изменениями элементов сустава (табл. 1).
Таблица 1
Интерпретация рентгенологической картины по результатам обследования 176 пациентов с патологией ВНЧС методом линейной томографии
Рентгенологическая норма |
Функциональные нарушения
|
Воспалительные и дегенеративно-дистрофические поражения |
|||
Подвывих и вывих головки |
Ограничение функции
|
Артрит |
Артроз |
Деформирующий артроз |
|
16 |
75 |
56 |
19 |
31 |
67 |
16 |
131 |
117 |
Кроме того, у 37 человек выявлена аномалия развития костных элементов сустава – дисплазия и асимметрия мыщелковых отростков в виде удлинения одного из них на 3–5 мм. Аномалия развития мыщелкового отростка сочеталась с такой патологией как привычный передний подвывих и вывих суставной головки, с признаками артрозо-артрита ВНЧС. Клиническое проявление дисфункции и артрозо-артрита суставов (боль и нарушение движений нижней челюсти) были причиной обращения пациентов к стоматологу. Удалось установить, что выраженность рентгенологически выявляемых анатомо-функциональных нарушений в ВНЧС у женщин не одинакова и соответствует репродуктивному периоду (табл. 2).
Таблица 2
Характер рентгенологически выявленных нарушений в ВНЧС у женщин в различные репродуктивные периоды
Репродуктивный период |
Возраст |
Рентгено-логичес-кая норма |
Ограниче-ние движения в суставе |
Подвывих головки |
Вывих головки |
Артрит |
Склеро-зирующий артроз |
Деформи-рующий артроз |
1. Препубертат-ный (3 чел) |
до14 л. |
0,0 % |
25,0 % |
25,0 % |
0,0 % |
75,0 % |
0,0 % |
0,0 % |
2. Пубертатный (24 чел) |
14-18 л. |
3,0 % |
44,4 % |
30,6 % |
13,9 % |
11,1 % |
22,2 % |
33,3 % |
3. Ранний (40 чел.) |
19-35 л. |
10,0 % |
17,6 % |
48,5 % |
16,2 % |
13,2 % |
19,4 % |
35,2 % |
4. Поздний (43 чел.) |
36-45 л. |
9,0 % |
40,0 % |
20,0 % |
8,6 % |
10,0 % |
15,7 % |
52,8 % |
5. Перимено-паузы (16 чел) |
46-55 л. |
7,0 % |
42,8 % |
39,3 % |
0,0 % |
10,7 % |
14,3 % |
50,0 % |
6. Постмено-паузы (22 чел.) |
>56 л. |
8,0 % |
25,0 % |
30,6 % |
5,5 % |
30,8 % |
27,8 % |
30,6 % |
р1-2 |
|
0,110 |
0,983 |
0,639 |
0,810 |
0,056 |
0,887 |
0,603 |
р1-3 |
|
0,649 |
0,648 |
0,852 |
0,936 |
0,054 |
0,949 |
0,538 |
р1-4 |
|
0,594 |
0,923 |
0,593 |
0,570 |
0,024 |
0,920 |
0,241 |
р1-5 |
|
0,388 |
0,948 |
0,857 |
|
0,082 |
0,789 |
0,331 |
р1-6 |
|
0,487 |
0,477 |
0,636 |
0,309 |
0,393 |
0,738 |
0,669 |
р2-3 |
|
0,587 |
0,042 |
0,253 |
0,912 |
0,885 |
0,959 |
0,907 |
р2-4 |
|
0,669 |
0,927 |
0,498 |
0,793 |
0,783 |
0,740 |
0,200 |
р2-5 |
|
0,858 |
0,822 |
0,819 |
0,330 |
0,633 |
0,832 |
0,467 |
р2-6 |
|
0,923 |
0,286 |
0,749 |
0,646 |
0,198 |
0,922 |
0,904 |
р3-4 |
|
0,826 |
0,045 |
0,012 |
0,472 |
0,911 |
0,877 |
0,164 |
р3-5 |
|
0,872 |
0,103 |
0,743 |
0,211 |
0,848 |
0,949 |
0,471 |
р3-6 |
|
0,843 |
0,716 |
0,273 |
0,412 |
0,180 |
0,659 |
0,932 |
р4-5 |
|
0,779 |
0,918 |
0,238 |
0,544 |
0,685 |
0,784 |
0,919 |
р4-6 |
|
0,741 |
0,355 |
0,520 |
0,961 |
0,078 |
0,407 |
0,150 |
р5-6 |
|
0,613 |
0,420 |
0,832 |
0,986 |
0,283 |
0,552 |
0,382 |
Примечание: проценты рассчитаны по строке в пределах каждой возрастной группы; сумма процентов по строке больше 100 %, поскольку были случаи сочетания нескольких патологий одновременно.
Сравнительный анализ частоты встречаемости рентгенологически выявленных изменений в ВНЧС по возрастным периодам выявил следующее. Ограничение физиологической подвижности головки нижней челюсти наблюдалось преимущественно во 2, 4 и 5 периодах (3 и 2 периоды р=0,042; 3 и 4 периоды, р=0,045), подвывих головки – в 3 и 5 периодах (периоды 3 и 4 р=0,012); явления артрита – в 1 периоде (1 и 4 периоды р=0,024). По остальным рентгенологическим находкам статистически значимых различий по возрастным периодам не найдено, что во многом связано с небольшим размером выборки. Можно отметить тенденции к более частому привычному вывиху – во 2 и 3 периодах; склерозирующему артрозу – во 2 и 6; деформирующему артрозу – в 4 и 5 периодах. При анализе в пределах возрастных групп наиболее характерными оказались следующие данные. В пубертатном – преобладало ограничение подвижности сустава (44,4 %, р=0,045 по сравнению с вывихом головки и артритом, р=0,024); в раннем репродуктивном – подвывиха головки (48,5 %, р<0,010 со всеми видами выявляемой патологии, кроме деформирующего артроза). В позднем репродуктивном и периоде перименопаузы у половины обследованных отмечен деформирующий артроз (52,8 % позднем репродуктивном и периоде, р<0,01 со всеми видами выявляемой патологии, кроме ограничения подвижности в суставе; 50 % в перименопаузе (р<0,05 с рентгенологической нормой, вывихом головки и артртиом), в постменопаузе – артрит и склерозирующий артроз (30,8 % и 27,8 %).
Мы исследовали характер девиаций поведения пациентов с признаками хронизации болевого синдрома и выявили феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы. По характеру клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б (табл. 3).
Таблица 3
Характер клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций у пациентов с ВНЧР и хронической болью. n-количество пациентов
Ведущий симптомокомплекс |
Тип поведения |
Тип отношения к болезни |
Ценностный пакет |
Характер формирования и трансляции боли |
Группа А (n = 38) |
Социальная адаптация не нарушена |
Гармоничный, эргопатический, анозогнозический |
Мотивация на решение проблемы |
Ноцицептивная боль |
Группа Б
(n = 23) |
Соматизация на фоне ментальной ригидности |
Интрапсихическая направленность. Болезнь как аутентичный проект психологической модели поведения, реализующий невротическую потребность. |
Мотивация на демонстрацию проблемы в рамках проекта психологической модели поведения, рентные требования. |
Невропатическая боль |
Выводы. Характер формирования клинических групп пациентов с ВНЧР определяется местом первичного обращения, специализацией учреждения и уровнем владения приёмами первичной диагностики ВНЧР. Это влияет на качество маршрутизации пациентов и является причиной хронизации (58 %) заболевания. Волнообразное течение заболевания со сменой периодов активной симптоматики и относительного улучшения состояния создаёт ложную картину эффективности лечения, что согласуется с данными J.P. Okeson [11]. При планировании терапии ВНЧР необходимо диагностировать тип болевого поведения в рамках аутентичного проекта пакета ценностей, т.е. то, что для пациента является действительно важным.
Визуализация элементов ВНЧС оказывает решающее значение при формулировании окончательного диагноза и планировании лечения. Структура обращаемости не однородна, а у женщин связана с репродуктивным периодом. В структуре обращаемости преобладают женщины (84,1 %), а наибольшая обращаемость выпадает на ранний и поздний репродуктивный периоды (56 %). Отмечается сочетанное присутствие функциональных и дегенеративно-дистрофических поражений, причём с преобладанием функциональных нарушений в различных сочетаниях клинических форм.
В группе «А» (63 % от анализируемых случаев) – выявлены соматические проблемы с проявлением девиаций поведения на уровне феномена (нейровегетативный или окклюзионный дисбаланс, ятрогения). По типу психологического реагирования на заболевание они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам. Выявляемые клинические феномены показывают, что социальная адаптация существенно не нарушена, а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения (таблица 3). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. Пациенты этой группы нуждаются в психологическом консультировании. В группе «Б» (37 % от анализируемых случаев) – выявлены соматические и психосоматические проблемы с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, а у 20 % из них диагностируется состояние атрибуции (тревожность, ипохондрия, неврастения, ятрогения, рентные требования). Это наиболее тяжёлая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках, и от общего числа всех наших наблюдений составили 6 %. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли и депрессией средней либо тяжёлой степени тяжести (таблица 3). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль персистирующего характера с большой длительностью. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и дизестезии, клинически проявляющиеся жалобами на потерю чувствительности или «покалывание» кожных покровов в проекции латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины, от нескольких секунд до нескольких дней.