Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

СТРУКТУРА ОБРАЩАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Слесарев О.В. 1 Трунин Д.А. 1 Байриков И.М. 1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель: анализ структуры обращаемости и характера формирования клинических групп пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧР). Обследовано 28 мужчин и 148 женщин с ВНЧР. Проанализировано 604 компьютерных томограммы. Статобработка включала анализ таблиц сопряжённости по критерию хи-квадрат. 28 % пациентов первоначально наблюдались в общеклинической сети с лицевыми болями. При обращении в стоматологические клиники установлен первичный клинический диагноз: артрозо-артрит (71 %), вывих или подвывих головки ВНЧС (16,5 %), дисфункция ВНЧС (12,5 %). Рентгенологически выявлено сочетание функциональных нарушений (75 %) с дегенеративно-дистрофическими поражениями (67 %) ВНЧС, рентгенологическая норма в 9 % случаях. По характеру визуализаций ВНЧС установлены клинические особенности ВНЧР у женщин, в зависимости от репродуктивного периода. В пубертатном – преобладало ограничение подвижности сустава (44,4 %, р=0,045 по сравнению с вывихом головки иартритом, р=0,024); в раннем репродуктивном – подвывиха головки (48,5 %, р<0,010 со всеми видами выявляемой патологии, кроме деформирующего артроза). В позднем репродуктивном и периоде перименопаузы у половины обследованных отмечен деформирующий артроз (52,8 % позднем репродуктивном и периоде, р<0,01 со всеми видами выявляемой патологии, кроме ограничения подвижности в суставе; 50 % в перименопаузе (р<0,05 с рентгенологической нормой, вывихом головки и артртиом), в постменопаузе – артрит и склерозирующий артроз (30,8 % и 27,8 %). Структура обращаемости и характер формирования клинических групп пациентов с ВНЧР определяются местом первичного обращения, специализацией учреждения и уровнем владения приёмами первичной диагностики ВНЧР. Это влияет на качество маршрутизации пациентов и является причиной хронизации (58 %) ВНЧР.
височно-нижнечелюстные расстройства
височно-нижнечелюстной суста
томография височно-нижнечелюстного сустава
дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
1. Потапов В.П. Клиническая картина и тактика лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т. 5. – № 1. – С. 95-97.
2. Рабухина Н.А., Аржанцев В.А. Панорамная томография в диагностике заболеваний височно-челюстного сустава // Визуализация в клинике. – 1993. – С. 47-52.
3. Слесарев О.В. Методика краниометрии томограмм височно-нижнечелюстного сустава человека // Вестник российского научного центра рентгенорадиологии (электронный журнал) // vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/Slesarev_v13.htm.
4. Трунин Д.А., Слесарев О.В. Характер нарушений филогенетически детерминированных критериев артикуляционной нормы в онтогенезе, выявляемый на диагностическом этапе у пациентов с неартикулярными поражениями височно-нижнечелюстного сустава // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4; URL: http:// www.science-educaition.ru/118-14106.
5. Уайз М. Ошибки протезирования. Лечение пациентов с несостоятельностью зубного ряда. – М: Издательский дом «Азбука», 2007. – Т. 1, 2.
6. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии / Пер. с англ. О. Кондрашовой, Р. Кучкаровой, Т. Рожковой, Ю. Овчинниковой, Г. Пимочкиной, М. Злотник. – М.: Апрель Пресс, изд-во Эксмо, 2002. – 976 с.
7. Carlsson G.E. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1999; 13:232–7. [PubMed: 10823035].
8. Gatchel R.J. Clinical Essentials of Pain Manadgement. Washington, DC: American Psichological Association, 2005.
9. Goncalves D.A., Dal Fabbro A.L., Campos J.A., Bigal M.E., Speciali J.G. Symptoms of
temporomandibular disorders in the population: an epidemiological study. J Orofac Pain. 2010; 24:270–8. [PubMed: 20664828].
10. Greene C.S., Laskin D.M. “Temporomandibular Disorders: Moving to a Medically Based Model”, “J. Dent. Res. 79(10): 1736 – 1739, 2000.
11. Okeson J.P. Management of temporomandibular Disorders and Occlusion. – MOSBY, 1998. Fourth Edition. 638 p., 785 ill.
12. Solberg W.K., Woo M.W., Houston J.B. Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J AmDentAssoc. 1979; 98:25–34. [PubMed: 282342].

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) входят в группу наиболее распространённых неодонтогенных болевых синдромов челюстно-лицевой области и считаются вариантом скелетно-мышечного болевого синдрома (Laskin D.M., 1969). Эпидемиологические исследования выявляют проблемы, связанные с ВНЧР, у 25 % популяции [11], но только 3 % –7 % обращаются за помощью [6]. В 70 % случаев эти проявления связаны с болевым синдромом, нарушением движений нижней челюсти и морфофункциональными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [2]. На симптомы ВНЧР гораздо чаще предъявляют жалобы женщины в соотношении с мужчинами в диапазоне от 2:1–8:1 [8].

Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза ВНЧР, болевой синдром остаётся ключевым фактором, побуждающим пациента обратиться к врачу, и оказывает влияние на перспективы терапии. Утверждается, что качество окклюзии зубных рядов и функция мускулатуры являются комплексной первопричиной ВНЧР болевого синдрома [1]. Рандомизированные многоплановые исследования не подтверждают определяющего влияния окклюзионных факторов на этиопатогенез ВНЧР [5].

Убедительно показано, что стресс и напряжение мышц являются триггерами миофасциальной боли и боли в суставах при ВНЧР [7; 9]. Любая миалгия, первичная или вторичная по отношению к внутрисуставному поражению, приводит к изменению вектора сил мышц, определяющих движение нижней челюсти [4], смещению окклюзионных контактов зубов [10] и нарушению анатомического соотношения элементов ВНЧС [3]. Многогранная специфическая картина манифестации заболевания приводит к некорректной маршрутизации больных, ошибкам в диагностике и лечении, хронизации ВНЧР.

Цель исследования: провести анализ структуры обращаемости и характера формирования клинического диагнозау пациентов с ВНЧР.

Материал и методы исследования

Обследовано 28 мужчин (15,9 %) и 148 женщин (84,1 %). Средний возраст мужчин 36,9±9,2 года и женщин 41,0±3,4 года. Проанализировано 176 протоколов рентгенологических исследований пациентов (604 томограммы) с ВНЧР. Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (Dworkin S.F., Le RescheL., 1992). Использован метод прицельной линейной томографии ВНЧС по индивидуальному анатомическому ориентиру (Слесарев О.В., 2014) и краниометрия томограмм височно-нижнечелюстного сустава (Слесарев О.В., 2013).

Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Роджерс К. [6]. По характеру психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А (38 пациентов) и Б (23 пациента).

Статистический  анализ данных  проведён с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21 (лицензия № 20130626-3). Статистическая обработка включала анализ таблиц сопряжённости по критерию хи-квадрат. Критическое  значение уровня значимости принимали, равным 0,05.

Результаты исследования

Обследовано 28 мужчин (15,9 %) и 148 женщин (84,1 %). Средний возраст мужчин 36,9±9,2 года и женщин 41,0±3,4 года. Большинство пациентов (125 человек, 71 %) направлено на рентгенологическое исследование ВНЧС с клиническим диагнозом артрозо-артрит, 29 лиц (16,5 %) с диагнозом вывих, подвывих суставной головки одного или двух суставов, 22 пациента (12,5 %) с диагнозом дисфункция ВНЧС с ограничением подвижности. 42 пациента (23,7 %) имели при себе рентгенограммы ВНЧС по Шюллеру, 25 больных (14,2 %) – стандартные ортопантомограммы. 57,9 % обследованных лиц (102 человека) имели длительный анамнез заболевания (от 3 до 5 лет). Они либо не лечились по причине неустановленного диагноза, либо безуспешно наблюдались у невропатолога по поводу неврита тройничного нерва, либо у оториноларинголога по поводу отита. 28 % больных (49 человек) чётко связывали появление симптомов заболевания с посещением стоматолога с целью удаления коренных зубов, лечения зубов или протезирования. Во всех случаях отмечалось длительное открывание рта.

Анализ историй болезни показал, что у 35 пациентов (19,9 %) выявлены аномалии прикуса, у 26 больных (14,8 %) – отсутствие жевательных зубов с двух или с одной стороны нижней челюсти на протяжении последних двух-трёх лет. В анамнезе у 19 больных (10,8 %) были травмы нижней челюсти, у 11 из них – внутрисуставные переломы мыщелкового отростка. 22 пациента (12,5 %) были направлены на линейную томографию ВНЧС с диагнозом дисфункции суставов с ограничением подвижности суставных головок. Метод прицельной линейной томографии выявил различия между направительным клиническим диагнозом и окончательным, рентгенологически уточнённым. Отмечается сочетанность функциональных нарушений с дегенеративно-дистрофическими изменениями элементов сустава (табл. 1).

Таблица 1

Интерпретация рентгенологической картины по результатам обследования 176 пациентов с патологией ВНЧС методом линейной томографии 

 

Рентгенологическая норма

Функциональные нарушения

 

Воспалительные и дегенеративно-дистрофические поражения

Подвывих и вывих головки

Ограничение функции

 

Артрит

Артроз

Деформирующий артроз

16

75

56

19

31

67

16

131

117

 

Кроме того, у 37 человек выявлена аномалия развития костных элементов сустава – дисплазия и асимметрия мыщелковых отростков в виде удлинения одного из них на 3–5 мм. Аномалия развития мыщелкового отростка сочеталась с такой патологией как привычный передний подвывих и вывих суставной головки, с признаками артрозо-артрита ВНЧС. Клиническое проявление дисфункции и артрозо-артрита суставов (боль и нарушение движений нижней челюсти) были причиной обращения пациентов к стоматологу. Удалось установить, что выраженность рентгенологически выявляемых анатомо-функциональных нарушений в ВНЧС у женщин не одинакова и соответствует репродуктивному периоду (табл. 2).

Таблица 2

Характер рентгенологически выявленных нарушений в ВНЧС у женщин в различные репродуктивные периоды

Репродуктивный период

Возраст

Рентгено-логичес-кая норма

Ограниче-ние движения в   суставе

Подвывих головки

Вывих головки

Артрит

Склеро-зирующий артроз

Деформи-рующий артроз

1. Препубертат-ный (3 чел)

до14 л.

0,0 %

25,0 %

25,0 %

0,0 %

75,0 %

0,0 %

0,0 %

2. Пубертатный (24 чел)

14-18 л.

3,0 %

44,4 %

30,6 %

13,9 %

11,1 %

22,2 %

33,3 %

3. Ранний (40 чел.)

19-35 л.

10,0 %

17,6 %

48,5 %

16,2 %

13,2 %

19,4 %

35,2 %

4. Поздний (43 чел.)

36-45 л.

9,0 %

40,0 %

20,0 %

8,6 %

10,0 %

15,7 %

52,8 %

5. Перимено-паузы (16 чел)

46-55 л.

7,0 %

42,8 %

39,3 %

0,0 %

10,7 %

14,3 %

50,0 %

6. Постмено-паузы (22 чел.)

>56 л.

8,0 %

25,0 %

30,6 %

5,5 %

30,8 %

27,8 %

30,6 %

р1-2

 

0,110

0,983

0,639

0,810

0,056

0,887

0,603

р1-3

 

0,649

0,648

0,852

0,936

0,054

0,949

0,538

р1-4

 

0,594

0,923

0,593

0,570

0,024

0,920

0,241

р1-5

 

0,388

0,948

0,857

 

0,082

0,789

0,331

р1-6

 

0,487

0,477

0,636

0,309

0,393

0,738

0,669

р2-3

 

0,587

0,042

0,253

0,912

0,885

0,959

0,907

р2-4

 

0,669

0,927

0,498

0,793

0,783

0,740

0,200

р2-5

 

0,858

0,822

0,819

0,330

0,633

0,832

0,467

р2-6

 

0,923

0,286

0,749

0,646

0,198

0,922

0,904

р3-4

 

0,826

0,045

0,012

0,472

0,911

0,877

0,164

р3-5

 

0,872

0,103

0,743

0,211

0,848

0,949

0,471

р3-6

 

0,843

0,716

0,273

0,412

0,180

0,659

0,932

р4-5

 

0,779

0,918

0,238

0,544

0,685

0,784

0,919

р4-6

 

0,741

0,355

0,520

0,961

0,078

0,407

0,150

р5-6

 

0,613

0,420

0,832

0,986

0,283

0,552

0,382

Примечание: проценты рассчитаны по строке в пределах каждой возрастной группы; сумма процентов по строке больше 100 %, поскольку были случаи сочетания нескольких патологий одновременно.

Сравнительный анализ частоты встречаемости рентгенологически выявленных изменений в ВНЧС по возрастным периодам выявил следующее. Ограничение физиологической подвижности головки нижней челюсти наблюдалось преимущественно во 2, 4 и 5 периодах (3 и 2 периоды р=0,042; 3 и 4 периоды, р=0,045), подвывих головки – в 3 и 5 периодах (периоды 3 и 4 р=0,012); явления артрита – в 1 периоде (1 и 4 периоды р=0,024). По остальным рентгенологическим находкам статистически значимых различий по возрастным периодам не найдено, что во многом связано с небольшим размером выборки. Можно отметить тенденции к более частому привычному вывиху – во 2 и 3 периодах; склерозирующему артрозу – во 2 и 6; деформирующему артрозу – в 4 и 5 периодах. При анализе в пределах возрастных групп наиболее характерными оказались следующие данные. В пубертатном – преобладало ограничение подвижности сустава (44,4 %, р=0,045 по сравнению с вывихом головки и артритом, р=0,024); в раннем репродуктивном – подвывиха головки (48,5 %, р<0,010 со всеми видами выявляемой патологии, кроме деформирующего артроза). В позднем репродуктивном и периоде перименопаузы у половины обследованных отмечен деформирующий артроз (52,8 % позднем репродуктивном и периоде, р<0,01 со всеми видами выявляемой патологии, кроме ограничения подвижности в суставе; 50 % в перименопаузе (р<0,05 с рентгенологической нормой, вывихом головки и артртиом), в постменопаузе – артрит и склерозирующий артроз (30,8 % и 27,8 %).

Мы исследовали характер девиаций поведения пациентов с признаками хронизации болевого синдрома и выявили феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы. По характеру клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б (табл. 3).

Таблица 3

Характер клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций у пациентов с ВНЧР и хронической болью. n-количество пациентов

Ведущий

симптомокомплекс

Тип поведения

Тип отношения к болезни

Ценностный пакет

Характер формирования и трансляции боли

Группа А

(n = 38)

Социальная адаптация не нарушена

Гармоничный, эргопатический,

анозогнозический

Мотивация на решение проблемы

Ноцицептивная боль

 

Группа Б

 

(n = 23)

Соматизация на фоне ментальной ригидности

Интрапсихическая направленность. Болезнь как аутентичный проект психологической модели поведения, реализующий невротическую потребность.

Мотивация на демонстрацию проблемы в рамках проекта психологической модели поведения, рентные требования.

Невропатическая боль

 

Выводы. Характер формирования клинических групп пациентов с ВНЧР определяется местом первичного обращения, специализацией учреждения и уровнем владения приёмами первичной диагностики ВНЧР. Это влияет на качество маршрутизации пациентов и является причиной хронизации (58 %) заболевания. Волнообразное течение заболевания со сменой периодов активной симптоматики и относительного улучшения состояния создаёт ложную картину эффективности лечения, что согласуется с данными J.P. Okeson [11]. При планировании терапии ВНЧР необходимо диагностировать тип болевого поведения в рамках аутентичного проекта пакета ценностей, т.е. то, что для пациента является действительно важным.

Визуализация элементов ВНЧС оказывает решающее значение при формулировании окончательного диагноза и планировании лечения. Структура обращаемости не однородна, а у женщин связана с репродуктивным периодом. В структуре обращаемости преобладают женщины (84,1 %), а наибольшая обращаемость выпадает на ранний и поздний репродуктивный периоды (56 %). Отмечается сочетанное присутствие функциональных и дегенеративно-дистрофических поражений, причём с преобладанием функциональных нарушений в различных сочетаниях клинических форм.

В группе «А» (63 % от анализируемых случаев) – выявлены соматические проблемы с проявлением девиаций поведения на уровне феномена (нейровегетативный или окклюзионный дисбаланс, ятрогения). По типу психологического реагирования на заболевание они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам. Выявляемые клинические феномены показывают, что социальная адаптация существенно не нарушена, а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения (таблица 3). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. Пациенты этой группы нуждаются в психологическом консультировании. В группе «Б» (37 % от анализируемых случаев) – выявлены соматические и психосоматические проблемы с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, а у 20 % из них диагностируется состояние атрибуции (тревожность, ипохондрия, неврастения, ятрогения, рентные требования). Это наиболее тяжёлая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках, и от общего числа всех наших наблюдений составили 6 %. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли и депрессией средней либо тяжёлой степени тяжести (таблица 3). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль персистирующего характера с большой длительностью. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и дизестезии, клинически проявляющиеся жалобами на потерю чувствительности или «покалывание» кожных покровов в проекции латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины, от нескольких секунд до нескольких дней.


Библиографическая ссылка

Слесарев О.В., Трунин Д.А., Байриков И.М. СТРУКТУРА ОБРАЩАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26081 (дата обращения: 20.11.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074