Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ СОСУДИСТОГО РУСЛА В ГЕНЕЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Лукин О.П. 1
1 ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, г. Челябинск, Россия
Нами проведен анализ результатов исследований влияния воспалительного компонента на генез тромбогеморрагических и репаративных осложнений при коронарных вмешательствах. Нами было проведено исследование двух групп больных общей численностью 839 человек, подвергшихся коронарному шунтированию в клинике госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии с 1994 по 2011 годы. Из них 327 пациентов (группа №1), которым методики по выявлению и стабилизации воспалительного компонента коронарного русла не применялись. 512 больных (группа №2) использовался новый лечебно-диагностический алгоритм с выявлением и стабилизацией выраженного воспалительного коронарного компонента. Из группы №2 были отобраны 98 пациентов с выраженным воспалительным компонентом коронарного русла они составили основную группу. Из группы №1 для сравнительной оценки подобрано 94 аналогичных пациента. Контрольная и основная группы до начала исследования по клинико-лабораторным критериям достоверно статистически не различались между собой. В ходе исследования достоверные различия в контрольной и основной группах больных в результате статистического анализа были отмечены для следующих показателей: длительность ИВЛ после операции, инотропная поддержка, длительность послеоперационного периода, периоперационный инфаркт миокарда, кровотечение после операции, медиастинит и летальность. Таким образом у больных с наличием клинико-лабораторных проявлений выраженного воспалительного процесса необходимо проводить иммунологическую диагностику и по её результатам определить характер и методы иммунокоррекции (иммуномодуляторы, эфферентные методы, внутривенная иммуноглобулиновая терапия) в персонифицированном варианте. Кроме того введение в лечебно-диагностический алгоритм у отягощенных больных с ИБС дополнительных методов диагностики и иммунокоррекции позволяет значительно снизить риск оперативного вмешательства и на 18,49% снизить количество послеоперационных осложнений.
воспалительный компонент сосудистого русла
коронарные вмешательства
иммунокоррекция
тромбо-геморрагические и репаративные осложнения.
1. Бергер Р. Х. Иммуноглобулины для внутривенного введения / Р. Х. Бергер, С. М. Боде-Бергер, Ю. Ц. Фролих // Medizinische klinic. - 1995. - 9: 520-526.
2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Джона Кема, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса: пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 1480 с.
3. Долгушин И. И., Селянина Г. А., Колесников О. Л., Додонов Н. П. Нормативные показатели иммунного статуса у жителей Челябинской области. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2008. - 23 с.
4. Кузубова А. В. Оценка влияния генетических и иммуновоспалительных факторов на показатели дисперсии интервала Q-Т больных ишемической болезнью сердца после ангиопластической реваскуляризации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курск, 2009. - 38 с.
5. Пальцев М. А. Патология. Курс лекций. / Под ред. Академика РАН и РАМН М. А. Пальцева. - М.: Медицина, 2007. - Т 2. - 768 с.
6. Степачева Т. А. Клинико-иммунологические и нейрогуморальные механизмы развития ишемической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции у больных, перенесших инфаркт миокарда и коронарное шунтирование: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 2008. - 48 с.
7. Чиркин В. В., Семенков В. Ф, Карандашов В. И. Вторичные иммунодефициты. - М.: Медицина, 1999. - 244 с.
8. Шацкий А. С. Лечебно-диагностическая тактика при антифосфолипидном синдроме у хирургических больных: Дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2003. - 146 c.
9. Bosch X. Treatment of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis / X. Bosch, A. Guilabert, G. Espinosa, E. Mirapeix // JAMA. - 2007. Aug 8. - 298 (6). - P. 655-669.
10. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340 (2): 115-26.
Введение. Воспаление как типовой процесс изучен достаточно полно [5]. Однако вопросы выявления воспалительного русла при коронарных вмешательствах остаются мало изученными [4]. Ведущей причиной коронарных поражений остается атеросклероз. По современным представлениям, это полиморфное заболевание, в течении которого обязательно присутствует воспалительный компонент с разной степенью выраженности [6, 10]. Периоды активации и выраженность воспалительного компонента, особенно на фоне хирургических вмешательств [7, 2], могут быть различными.

Так воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке является одним из ведущих факторов, ослабляющих фиброзную капсулу и способствующих ее разрыву с последующим развитием тромбоза коронарной артерии [2].

В настоящее время хорошо известно, что воспалительные изменения сосудистого, в том числе и коронарного русла, во многом обусловлены иммунными нарушениями [5, 7].

Выявление особенностей этих проявлений и их влияния на генез осложнений при коронарных вмешательствах является важным моментом в формировании оптимальной лечебно-диагностической тактики у этой категории кардиохирургических больных, особенно в условиях коморбидности.

Целью нашего исследования явилось изучение вышеуказанных закономерностей и оптимизация кардиохирургической тактики у этих пациентов.

Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью нами было проведено исследование двух групп больных общей численностью 839 человек, подвергшихся коронарному шунтированию в клинике госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии с 1994 по 2011 год.

Из них 327 пациентов (группа № 1), обследовавшихся в более раннем историческом периоде, к которым методики по выявлению и стабилизации воспалительного компонента коронарного русла не применяли. У 512 больных (группа № 2) второго исторического периода использовался новый лечебно-диагностический алгоритм с выявлением и стабилизацией выраженного воспалительного коронарного компонента.

В сравнении с группой № 1 в группе № 2 для уточнения диагноза мы дополнительно использовали клинико-лабораторное исследование иммунного статуса, адаптированное к нашему региону  [3, 7]. На первоначальном этапе лабораторного исследования, кроме клинических признаков, свидетельствующих об агрессивном течении патологии, мы обращали внимание на лейкоцитоз, высокое СОЭ, низкий уровень тромбоцитов и повышенные показатели С-реактивного белка. Отобрав, таким образом, из группы № 2 125 пациентов для проведения иммунографии. У всех этих пациентов после верификации иммунограмм в сочетании с клиническими проявлениями был выявлен приобретенный структурный комбинированный иммунодефицит. При этом у 98 из них  (которые составили основную группу) обнаружены повышенные уровни ЦИК, НСТ теста, иммунорегуляторного индекса, IgG и IgM, апоптоза, натуральных киллеров, активности фагоцитоза, нейтрофилов. Уровни компонентов комплемента были повышены у большинства больных. Совокупность всех данных у 98 пациентов мы расценили как выраженный воспалительный компонент коронарного русла и для профилактики осложнений в интра- и послеоперационном периоде провели им стабилизирующее лечение, включая в различных сочетаниях (в зависимости от индивидуальных особенностей иммунного статуса) плазмоферез, внутривенную иммуноглобулиновую терапию, иммуномодуляторы с доказанной химической формулой,  по разрешенным МЗ РФ и хорошо зарекомендовавшим себя методикам [1, 3, 8, 9]. В таблице № 1 показана эффективность иммунокоррекции у 98 пациентов (основная группа) отобранных из группы № 2. Статистическая обработка проводилась непараметрическими методами, включая четырёхпольную таблицу и критерий Z.

Контрольные клинико-иммунологические данные после проведенного лечения подтвердили существенное снижение воспалительной реакции у 92 больных. У 6 пациентов показатели изменились не существенно.

Таблица № 1. Эффективность иммунокоррекции у 98 пациентов (основная группа)

Основные клинико-лабораторные показатели

До коррекции  № 98

После коррекции №  98

Синдром хронической усталости

77 (78,6 %)

38 (38,4 %)

Уменьшение частоты и количества симптомов болезни от стандартного и иммунокорригирующего лечения

25 (25,5 %)

61(62,4 %)

СОЭ < 10 мм/час

33 (33,6 %)

77 (78,4 %)

Уровень тромбоцитов > 150•109

13 (13,6 %)

53 (53,6 %)

CD4 < 30 %

80 (81,6 %)

42 (42,4 %)

CD8 > 0,36

65 (66,4 %)

21(21,6 %)

Иммунорегуляторный индекс: СD4/CD8 > 1,2

70 (71,2 %)

27 (27,2 %)

Индуцированный HCT-тест: > 0,62 у.е.

85 (86,4 %)

34 (34,4 %)

ЦИК > 100

28 (28,8 %)

6 (6,4 %)

IgE (ме/мл) < 100

88 (89,4 %)

21(21,6 %)

IgG (г/л) < 8

53 (54,4 %)

9 (9,6 %)

Комплемент по 50 % гемолизу ch50 (у.е.) > 55

45 (45,6 %)

16 (16,8 %)

Фагоцитарное число (у.е.) < 3

81 (82,4 %)

21 (21,6 %)

Активность фагоцитоза (у.е.) < 43

34 (34,4 %)

5 (4,8 %)

Интенсивность фагоцитоза (у.е.) > 2

27 (27,2 %)

61 (62,4 %)

Как видно из данной таблице, при своевременной верификации выраженного воспалительного компонента поражения сердечно-сосудистого русла и этиотропной профилактики и лечении удается лучше стабилизировать состояние пациентов перед вмешательством. В приведенной выше таблице по всем параметрам различия имели достоверный характер (p< 0,05).

Для более точной сравнительной оценки послеоперационного периода из группы № 1 в 327 пациентов было выбрано 94 пациента (контрольная группа), не получавших иммунокоррекцию, которые были идентичны по клиническим и стандартным лабораторным данным, 98 пациентам (основная группа), отобранных из 512 пациентов группы № 2. Вмешательства в обеих группах, в пери- и послеоперационный периоды обеспечивались по стандартным методикам и соответствовали национальным и международным протоколам.

Достоверные различия в контрольной группе и основной группах в результате статистического анализа были отмечены для следующих показателей: длительность ИВЛ после операции, инотропная поддержка, длительность послеоперационного периода, периоперационный инфаркт миокарда, кровотечение после операции, медиастинит и летальность. Данные по вышеуказанным показателям даны в таблице № 2.

Таблица 2. Показатели послеоперационного периода

Основные показатели

Контрольная группа

Основная группа

 

N94

N98

Длительность ИВЛ (часы)

19,0±6,5

7,2±2,2*

Инотропная поддержка (часы)

15,9±7,1

4,8±1,3*

Длительность нахождения в реанимации

 

 

(часы)

26,0±1,5

17,8±6,3*'

Длительность послеоперационного периода

 

 

(сутки)

16,3±4,8

12,5±2;7*

Периоперационный инфаркт

9 (9,6 %)

5 (5,1%)*

Острая сердечная недостаточность

7 (7,4 %)

6 (6,1%)

Кровотечение, потребовавшее

 

 

повторной операции

5 (5,3 %)

1 (1,0 %)*

Желудочно-кишечное кровотечение

3 (3,4 %)

3 (3,2 %)

 

Медиастинит

3 (3,4 %)

0 (0,0 %)*'

 

Нестабильность фрагментов

 

 

Грудины

3 (3,4 %)

2 (2,0 %)

Послеоперационные пневмонии

8 (8,5 %)

7(7,1 %)

Нарушения ЦНС

1 (1,1 %)

0 (0,0 %)

Летальность

4 (4,25 %)

0 (0,0 %)*

Знаком * отмечены достоверные различия между группами при p<0,05.

Как видно из таблицы 2, иммунокоррекция в предоперационном периоде у пациентов с выраженным воспалительным компонентом поражения сосудистого русла позволила достаточно эффективно стабилизировать состояние пациентов, уменьшить проявление воспалительного компонента сосудистого русла и более эффективно подготовить их к оперативному вмешательству. При этом удалось снизить общее количество интра- и послеоперационных осложнений на 18,49 %

Обсуждение. Несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении ИБС, количество «неожиданных» тромбо-геморрагических и репаративных осложнений сохраняется на достаточно высоком уровне  [2, 6]. Большинство используемых стандартов и алгоритмов в этом направлении не учитывают детали индивидуальных этиопатогенетических особенностей течения данной патологии, в том числе выраженности воспалительного компонента сосудистого русла [2, 5, 7]. В то же время в современной научной литературе все чаще появляются доказательства значительного влияния иммунной дисфункции при поражении сосудистого русла  [6, 8, 10]. Использованный нами новый лечебно-диагностический алгоритм позволяет идентифицировать выраженность иммунной дисфункции и воспалительного компонента сосудистого русла. В последующем персонифицированный подход позволяет с помощью иммунокоррекции нивелировать выраженность этих проявлений и более качественно подготовить больных к оперативному вмешательству.

Выводы:

  1. У больных с наличием клинико-лабораторных проявлений выраженного воспалительного процесса сосудистого русла необходимо проводить иммунологическую диагностику и по её результатам определить характер и методы иммунокоррекции (иммуномодуляторы, эфферентные методы, внутривенная иммуноглобулиновая терапия) в персонифицированном варианте.
  2. Использование в лечебно-диагностическом алгоритме отягощенных больных с ИБС дополнительных методов иммунодиагностики и иммунокоррекции позволяет значительно снизить риск оперативного вмешательства и на 18,49 %, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, полученные нами данные достоверно свидетельствуют о целесообразности включения в лечебно-диагностический алгоритм кардиохирургических больных повышенного риска в условиях коморбидности иммунологических подходов и дальнейшего проведения поисков в этом направлении.

Рецензенты:

  • Владимирский В. В., д.м.н., зав.отделением сосудистой хирургии ЧОКБ, г. Челябинск.
  • Фокин А. А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии последипломного образования и дополнительного профессионального образования ЧелГМА, г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Лукин О.П. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ СОСУДИСТОГО РУСЛА В ГЕНЕЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=7177 (дата обращения: 26.05.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252