Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АРТРОДЕЗА И СОВРЕМЕННЫХ ФИКСАТОРОВ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО АРТРОЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Павлов Д.В. 1 Горбатов Р.О. 1 Малышев Е.Е. 2 Горин В.В. 1
1 ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
Проанализированы результаты лечения пациентов в срок от 1 года до 15 лет после 56 операций артродеза, выполненных по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии (по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence) с использованием винтов АО, ретроградного интрамедуллярного стержня HAN, аппарата внешней фиксации Г.А. Илизарова, спиц. В клиническом обследовании дополнительно использовалось анкетирование по международной шкале AOFAS. Наилучшие результаты в виде меньшего числа фиброзных анкилозов (32%) и наибольшего количества хороших (39%) и удовлетворительных (54%) результатов по AOFAS были получены при артродезировании с использованием перекрещивающихся винтов АО. Неудовлетворительные рентгенологические результаты не всегда соответствовали плохим клиническим показателям: у 56% пациентов с фиброзным анкилозом результат по AOFAS был хороший и удовлетворительный (незначительные боли при длительной ходьбе, передвижение без использования дополнительных средств опоры, отсутствие выраженной хромоты). На основе полученных результатов лечения был разработан алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза, который позволил достичь 97,5% отличных рентгенологических и 93% хороших клинических результатов. Его основная сущность в том, что выбор метода артродезирования и вида фиксатора должен зависеть не только от типа и выраженности деформации, степени прогрессирования крузартроза, но и от возраста пациента, его гендерных особенностей, наличия дегенеративных заболеваний суставов заднего отдела стопы и сопутствующих коморбидных патологий, способствующих развитию неудовлетворительных результатов лечения (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей). Наиболее оптимальным имплантатом для артродеза является перекрестная фиксация винтами АО, обеспечивающая наибольшую прочность и хорошую первичную компрессию, при условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения сочленяющихся костей и радикального удаления хрящевой ткани.
крузартроз
артродез голеностопного сустава
AOFAS
1. Машков В.М. Опыт хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы у пациентов с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава / В.М. Машков, Е.Л. Несенюк, Е.П. Сорокин, Н.В. Безродная, И.Е. Шахматенко // Травматология и ортопедия России. - 2013. – N 1 (67). – С. 72-78.
2. Омельченко Т.Н. Переломы лодыжек и быстропрогрессирующий остеоартроз голеностопного сустава: профилактика и лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2013. - N 4 (593). – С. 35–40.
3. Яременко Д.А., Ершов Д.В., Яременко О.Д. Клиника, диагностика и хирургическое лечение застарелых повреждений межберцового синдесмоза (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012. - № 4 (589). - С. 129-136.
4. Fuchs S. Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle: a study of adjacent joint / S. Fuchs, C. Sandmann, A. Skwara, C. Chylarercki // J Bone Joint Surg. - 2003. - N 85 (7). - P. 994-998.
5. Glazebrook M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis / M. Glazebrook, T. Daniels, A. Younger, C.J. Foote, M. Penner, K. Wing, J. Lau, R. Leighton, M. Dunbar // J Bone Joint Surg Am. – 2008. - N 90 (3). – P. 499-505.
6. Herscovici D. Pantalar arthrodesis for post-traumatic arthritis and diabetic neuroarthropathy of the ankle and hind foot / D. Herscovici, G.J. Sammarco, V.J. Sammarco, J.M. Scaduto // Foot Ankle Int. – 2011. - N 32 (6). - P. 581-588.
7. Olson K.M., Dairyko G.H., Toolan B.C. Salvage of chronic instability of the syndesmosis with distal tibiofibular arthrodesis: functional and radiographic results // J Bone Joint Surg. - 2011. - N 93 (1). – P. 66-72.
8. Schuh R. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis: comparison of sports, recreational activities and functional outcome / R. Schuh, J. Hofstaetter, M. Krismer, R. Bevoni, R. Windhager, H.J. Trnka // Int Orthop. – 2012. - N 36 (6). – P. 1207-1214.
9. Segal A.D. Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis / A.D. Segal, J. Shofer, M.E. Hahn, M.S. Orendurff, W.R. Ledoux, B.J. Sangeorzan // J Bone Joint Surg Am. – 2012. - N 94 (9). – P. 777–783.
10. Trouillier H. Long-term results after ankle arthrodesis: clinical, radiological, gait analytical aspects / H. Trouillier, L. Hansel, P. Schaff, B. Rosemeyer, H.J. Refior // Foot Ankle Int. – 2002. - N 23 (12). – P. 1081-1090.

Посттравматический артроз голеностопного сустава развивается в 60% случаев [5; 9]. Инвалидизация при данной патологии составляет от 8,8% до 46% [2; 3]. Основными причинами развития артроза являются: неустраненный подвывих стопы или застарелый переломовывих голеностопного сустава, неудовлетворительная репозиция отломков после переломов лодыжек, хроническая нестабильность в результате повреждения связочного аппарата голеностопного сустава [6-9]. Таким образом, необратимость дегенеративно-дистрофического процесса, высокий процент инвалидизации пациентов обуславливают актуальность совершенствования известных и поиска новых методов лечения больных с посттравматическим деформирующим крузартрозом [4; 5; 10]. Разработано множество методов как консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Однако одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможным методом лечения пациентов с посттравматическим артрозом голеностопного сустава III-IV стадии является артродезирование, которое обеспечивает сохранение опороспособности и купирование болевого синдрома [2; 5; 8].

Целью исследования является разработка алгоритма выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродезирования голеностопного сустава при посттравматическом крузартрозе III-IV стадии на основе анализа отдаленных результатов клинико-рентгенологического обследования пациентов.

Материалы и методы. Работа основана на проведении клинико-рентгенологического обследования 53 пациентов, которым в Нижегородском НИИТО с 2000 по 2014 г. было выполнено 56 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. У 31 пациента из них дополнительно проведено анкетирование по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствует 75-94 баллам, удовлетворительный − 51-74 баллам, неудовлетворительный − менее 50 баллов. [1]. Отдаленные результаты оценивались в срок от 1 года до 15 лет. Из 53 пациентов было 27 женщин и 26 мужчин в возрасте от 27 до 78 лет (51±5,2). У 4 пациентов имелся сахарный диабет II типа, двое больных страдали ревматоидным полиартритом тяжелой степени. Ведущими причинами для артродеза голеностопного сустава были: боль, значительное ограничение движений и опороспособности, выраженная деформация. В одном случае выполнялся закрытый артродез без резекции суставных поверхностей пациенту, у которого имелся высокий риск развития инфекционных осложнений.

Из 56 артродезов 22 были выполнены с использованием канюлированных винтов АО. В большинстве случаев применялись латеральный и медиальный доступы посредством внутренних и наружных транснадлодыжечных артротомий с резекцией хрящевых поверхностей лодыжек.

24 артродеза выполнены с использованием ретроградных интрамедуллярных стержней HAN (Synthes). В большинстве случаев (16 пациентов, 67%) первоначально выполнялась транснадлодыжечная артротомия из латерального доступа. Затем осуществлялась корригирующая остеотомия большеберцовой и таранной костей с резекцией суставного хряща и субхондрального слоя.

Четыре артродеза выполнены с использованием в качестве трансартикулярного фиксатора трех спиц. Резекция суставных поверхностей голеностопного сустава осуществлялась через латеральный доступ с предварительной надлодыжечной остеотомией, после чего стопа выводилась в физиологически выгодное положение. Латеральная лодыжка фиксировалась кортикальным винтом к большеберцовой и таранной костям, перекрывая зону артродеза.

Шесть артродезов выполнены с использованием аппаратов внешней фиксации Г.А. Илизарова. Один из них - закрыто, без резекции суставных поверхностей из-за неудовлетворительного состояния кожных покровов.

Результаты исследования и обсуждение. Наилучшие рентгенологические (32% фиброзных анкилозов) (таблица 1) и клинические результаты (39% хороших и 54% удовлетворительных результатов по AOFAS) были получены при артродезировании с использованием винтов АО и применением латерального и медиального (50%) или изолированного латерального (36%) доступов.

Таблица 1

Результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов после артродеза голеностопного сустава

Тип фиксатора

Костные анкилозы

Фиброзные анкилозы

Ф.а. с развитием нагноения

К.а. с выраженной деформацией

Ф.а., завершившиеся ампутацией

Винты АО

15 (68%*)

7 (32%*)

0

0

0

Стержень HAN (Synthes)

15 (62%*)

3 (13%*)

3 (13%*)

1 (4%*)

2 (8%*)

Аппарат Г.А. Илизарова

4 (67%*)

2 (33%*)

0

0

0

Спицы

1 (25%*)

2 (50%*)

1 (25%*)

0

0

Всего

35 (62%*)

14 (25%*)

4 (7%*)

1 (2%*)

2 (4%*)

Примечания. *От общего числа анкилозов с данным фиксатором.

К.а. - костные анкилозы.

Ф.а. - фиброзные анкилозы.

Основными причинами развития фиброзных анкилозов при артродезе винтами были: несоблюдение рекомендаций пациентами в послеоперационном периоде и технические ошибки при выполнении операции (недостаточное удаление хрящевой ткани, неустраненная деформация, нестабильность фиксации, артродез в нефизиологическом положении). У обоих пациентов, которым дополнительно был выполнен подтаранный артродез винтами, сформировался костный анкилоз с хорошим клиническим результатом (по AOFAS 75 и 79 баллов).

При выполнении артродезирования с использованием ретроградных интрамедуллярных стержней HAN количество костных анкилозов было несколько ниже, чем при использовании винтов АО, и составляло 62%. Однако количество осложнений в послеоперационном периоде, включая фиброзные анкилозы, нагноения и ампутации, было намного выше и составляло 38%. По нашему мнению, это связано с недостаточной первичной компрессией в зоне артродеза и очевидным нарушением кровоснабжения таранной кости при установке данного массивного фиксатора. При анкетировании пациентов по AOFAS в 60% (6 пациентов) были получены удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты отмечены в 30% случаев (3 пациента) из которых: двум была выполнена ампутация на уровне верхней трети голени по поводу тяжелой деформации голеностопного сустава и стопы с декомпенсированными нейроваскулярными нарушениями без дальнейших перспектив восстановления опороспособности. У одного пациента потребовался реартродез аппаратом внешней фиксации из-за неправильной позиции стопы при сформировавшемся костном анкилозе. Наиболее часто использовался латеральный доступ (67%).

Артродез спицами показал развитие максимального количества фиброзных анкилозов (75%) и отсутствие хороших результатов по AOFAS. По нашему мнению, это связано с тем, что данный фиксатор не обеспечивает компрессии и достаточной стабильности в зоне артродеза. Рекомендуем использовать его только при невозможности применения иных вышеуказанных методов и фиксаторов.

Использование аппарата Г.А. Илизарова показывает надежность фиксации и компрессии, достаточно высокий процент анкилозирования (66%) и большое количество хороших и удовлетворительных результатов по AOFAS (80%). Однако необходимость постоянного контроля за состоянием мягких тканей вокруг спиц, неудобство ношения фиксатора для пациента, атрофия мышечного аппарата, к сожалению, вынуждает минимизировать его применение при артродезе голеностопного сустава.

Неудовлетворительные рентгенологические результаты не всегда соответствовали плохим клиническим показателям: у 56% пациентов с фиброзным анкилозом результат по AOFAS был хороший и удовлетворительный (незначительные боли при длительной ходьбе, передвижение без использования дополнительных средств опоры, отсутствие выраженной хромоты).

На основе полученных результатов лечения был разработан алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза (рис. 1). С использованием данного алгоритма было выполнено 40 артродезирований голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии у 18 женщин и 22 мужчин в возрасте от 36 до 73 лет (46±6,1). Отдаленные клинико-рентгенологические результаты оценивались в срок от 1 года до 3 лет. У 19 больных был выполнен артродез голеностопного сустава винтами АО, у 13 - ретроградным интрамедуллярным стержнем HAN, у 8 – аппаратом внешней фиксации Г.А. Илизарова. Разработанный нами алгоритм позволил в 97,5% случаев (39 пациентов) достичь отличных рентгенологических результатов лечения в виде образования костного анкилоза и в 93% случаев (37 больных) - хороших клинических результатов (средний балл по AOFAS составил 86±9). Только у одного пациента сформировался фиброзный анкилоз, причиной которого была травма в послеоперационном периоде.

Рис. 1. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективных фиксаторов и методов артродезирования

Критерии выбора фиксатора и метода артродеза в соответствии с разработанным алгоритмом следующие.

При условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения дистальных отделов нижней конечности, удовлетворительного состояния кожных покровов, молодого возраста пациента (младше 50 лет), не поврежденных дегенеративно-дистрофическим процессом суставов заднего отдела стопы рекомендуем использовать артродез из медиального и латерального транснадлодыжечных доступов с фиксацией винтами АО. Данный вид артродезирования исключает фиксацию подтаранного сустава и позволяет достичь у 57% пациентов за счет компенсаторной гипермобильности суставов стопы суммарный объем движений 11±4 градусов.

При артрозе суставов заднего отдела стопы, возрасте пациента старше 50 лет, наличии неблагоприятного коморбидного фона (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей и др.) рекомендуем использовать артродез ретроградным интрамедуллярным стержнем HAN. При невозможности использования вышеперечисленных имплантатов рекомендуем применять артродез аппаратом Г.А. Илизарова с резекцией суставных поверхностей голеностопного сустава. Данный фиксатор необходимо также применять при выраженной многоплоскостной деформации, устранение которой одноэтапно другими методами невозможно, при наличии воспалительных процессов, локальных некрозов, ран и язв размером до 1,5 см. При наличии сопутствующей коморбидной патологии или неудовлетворительного состояния параартикулярных тканей необходимо выполнять мини-инвазивную резекцию суставных поверхностей (с использованием фрез, артроскопической техники и др.)

Заключение. Разработанный алгоритм является простым в использовании и основан на том, что выбор метода артродеза и вида фиксатора должен зависеть не только от типа и выраженности деформации, степени прогрессирования крузартроза, но и от возраста пациента, его гендерных особенностей, наличия дегенеративных заболеваний суставов заднего отдела стопы и коморбидных патологий, способствующих развитию неудовлетворительных результатов лечения (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей). Наиболее оптимальным имплантатом для артродеза является перекрестная фиксация винтами АО, обеспечивающая наибольшую прочность и хорошую первичную компрессию, при условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения сочленяющихся костей и радикального удаления хрящевой ткани. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза позволил достичь 97,5% отличных рентгенологических и 93% хороших клинических результатов.

Рецензенты:

Малышев Е.С., д.м.н., профессор кафедры хирургии (курс травматологии и ортопедии) ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород;

Новиков А.В., д.м.н., заместитель директора по науке и инновационной политике ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, г. Нижний Новгород.


Библиографическая ссылка

Павлов Д.В., Горбатов Р.О., Малышев Е.Е., Горин В.В. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АРТРОДЕЗА И СОВРЕМЕННЫХ ФИКСАТОРОВ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО АРТРОЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22218 (дата обращения: 20.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074