Посттравматический артроз голеностопного сустава развивается в 60% случаев [5; 9]. Инвалидизация при данной патологии составляет от 8,8% до 46% [2; 3]. Основными причинами развития артроза являются: неустраненный подвывих стопы или застарелый переломовывих голеностопного сустава, неудовлетворительная репозиция отломков после переломов лодыжек, хроническая нестабильность в результате повреждения связочного аппарата голеностопного сустава [6-9]. Таким образом, необратимость дегенеративно-дистрофического процесса, высокий процент инвалидизации пациентов обуславливают актуальность совершенствования известных и поиска новых методов лечения больных с посттравматическим деформирующим крузартрозом [4; 5; 10]. Разработано множество методов как консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Однако одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможным методом лечения пациентов с посттравматическим артрозом голеностопного сустава III-IV стадии является артродезирование, которое обеспечивает сохранение опороспособности и купирование болевого синдрома [2; 5; 8].
Целью исследования является разработка алгоритма выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродезирования голеностопного сустава при посттравматическом крузартрозе III-IV стадии на основе анализа отдаленных результатов клинико-рентгенологического обследования пациентов.
Материалы и методы. Работа основана на проведении клинико-рентгенологического обследования 53 пациентов, которым в Нижегородском НИИТО с 2000 по 2014 г. было выполнено 56 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. У 31 пациента из них дополнительно проведено анкетирование по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствует 75-94 баллам, удовлетворительный − 51-74 баллам, неудовлетворительный − менее 50 баллов. [1]. Отдаленные результаты оценивались в срок от 1 года до 15 лет. Из 53 пациентов было 27 женщин и 26 мужчин в возрасте от 27 до 78 лет (51±5,2). У 4 пациентов имелся сахарный диабет II типа, двое больных страдали ревматоидным полиартритом тяжелой степени. Ведущими причинами для артродеза голеностопного сустава были: боль, значительное ограничение движений и опороспособности, выраженная деформация. В одном случае выполнялся закрытый артродез без резекции суставных поверхностей пациенту, у которого имелся высокий риск развития инфекционных осложнений.
Из 56 артродезов 22 были выполнены с использованием канюлированных винтов АО. В большинстве случаев применялись латеральный и медиальный доступы посредством внутренних и наружных транснадлодыжечных артротомий с резекцией хрящевых поверхностей лодыжек.
24 артродеза выполнены с использованием ретроградных интрамедуллярных стержней HAN (Synthes). В большинстве случаев (16 пациентов, 67%) первоначально выполнялась транснадлодыжечная артротомия из латерального доступа. Затем осуществлялась корригирующая остеотомия большеберцовой и таранной костей с резекцией суставного хряща и субхондрального слоя.
Четыре артродеза выполнены с использованием в качестве трансартикулярного фиксатора трех спиц. Резекция суставных поверхностей голеностопного сустава осуществлялась через латеральный доступ с предварительной надлодыжечной остеотомией, после чего стопа выводилась в физиологически выгодное положение. Латеральная лодыжка фиксировалась кортикальным винтом к большеберцовой и таранной костям, перекрывая зону артродеза.
Шесть артродезов выполнены с использованием аппаратов внешней фиксации Г.А. Илизарова. Один из них - закрыто, без резекции суставных поверхностей из-за неудовлетворительного состояния кожных покровов.
Результаты исследования и обсуждение. Наилучшие рентгенологические (32% фиброзных анкилозов) (таблица 1) и клинические результаты (39% хороших и 54% удовлетворительных результатов по AOFAS) были получены при артродезировании с использованием винтов АО и применением латерального и медиального (50%) или изолированного латерального (36%) доступов.
Таблица 1
Результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов после артродеза голеностопного сустава
|
Тип фиксатора |
Костные анкилозы |
Фиброзные анкилозы |
Ф.а. с развитием нагноения |
К.а. с выраженной деформацией |
Ф.а., завершившиеся ампутацией |
|
Винты АО |
15 (68%*) |
7 (32%*) |
0 |
0 |
0 |
|
Стержень HAN (Synthes) |
15 (62%*) |
3 (13%*) |
3 (13%*) |
1 (4%*) |
2 (8%*) |
|
Аппарат Г.А. Илизарова |
4 (67%*) |
2 (33%*) |
0 |
0 |
0 |
|
Спицы |
1 (25%*) |
2 (50%*) |
1 (25%*) |
0 |
0 |
|
Всего |
35 (62%*) |
14 (25%*) |
4 (7%*) |
1 (2%*) |
2 (4%*) |
Примечания. *От общего числа анкилозов с данным фиксатором.
К.а. - костные анкилозы.
Ф.а. - фиброзные анкилозы.
Основными причинами развития фиброзных анкилозов при артродезе винтами были: несоблюдение рекомендаций пациентами в послеоперационном периоде и технические ошибки при выполнении операции (недостаточное удаление хрящевой ткани, неустраненная деформация, нестабильность фиксации, артродез в нефизиологическом положении). У обоих пациентов, которым дополнительно был выполнен подтаранный артродез винтами, сформировался костный анкилоз с хорошим клиническим результатом (по AOFAS 75 и 79 баллов).
При выполнении артродезирования с использованием ретроградных интрамедуллярных стержней HAN количество костных анкилозов было несколько ниже, чем при использовании винтов АО, и составляло 62%. Однако количество осложнений в послеоперационном периоде, включая фиброзные анкилозы, нагноения и ампутации, было намного выше и составляло 38%. По нашему мнению, это связано с недостаточной первичной компрессией в зоне артродеза и очевидным нарушением кровоснабжения таранной кости при установке данного массивного фиксатора. При анкетировании пациентов по AOFAS в 60% (6 пациентов) были получены удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты отмечены в 30% случаев (3 пациента) из которых: двум была выполнена ампутация на уровне верхней трети голени по поводу тяжелой деформации голеностопного сустава и стопы с декомпенсированными нейроваскулярными нарушениями без дальнейших перспектив восстановления опороспособности. У одного пациента потребовался реартродез аппаратом внешней фиксации из-за неправильной позиции стопы при сформировавшемся костном анкилозе. Наиболее часто использовался латеральный доступ (67%).
Артродез спицами показал развитие максимального количества фиброзных анкилозов (75%) и отсутствие хороших результатов по AOFAS. По нашему мнению, это связано с тем, что данный фиксатор не обеспечивает компрессии и достаточной стабильности в зоне артродеза. Рекомендуем использовать его только при невозможности применения иных вышеуказанных методов и фиксаторов.
Использование аппарата Г.А. Илизарова показывает надежность фиксации и компрессии, достаточно высокий процент анкилозирования (66%) и большое количество хороших и удовлетворительных результатов по AOFAS (80%). Однако необходимость постоянного контроля за состоянием мягких тканей вокруг спиц, неудобство ношения фиксатора для пациента, атрофия мышечного аппарата, к сожалению, вынуждает минимизировать его применение при артродезе голеностопного сустава.
Неудовлетворительные рентгенологические результаты не всегда соответствовали плохим клиническим показателям: у 56% пациентов с фиброзным анкилозом результат по AOFAS был хороший и удовлетворительный (незначительные боли при длительной ходьбе, передвижение без использования дополнительных средств опоры, отсутствие выраженной хромоты).
На основе полученных результатов лечения был разработан алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза (рис. 1). С использованием данного алгоритма было выполнено 40 артродезирований голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии у 18 женщин и 22 мужчин в возрасте от 36 до 73 лет (46±6,1). Отдаленные клинико-рентгенологические результаты оценивались в срок от 1 года до 3 лет. У 19 больных был выполнен артродез голеностопного сустава винтами АО, у 13 - ретроградным интрамедуллярным стержнем HAN, у 8 – аппаратом внешней фиксации Г.А. Илизарова. Разработанный нами алгоритм позволил в 97,5% случаев (39 пациентов) достичь отличных рентгенологических результатов лечения в виде образования костного анкилоза и в 93% случаев (37 больных) - хороших клинических результатов (средний балл по AOFAS составил 86±9). Только у одного пациента сформировался фиброзный анкилоз, причиной которого была травма в послеоперационном периоде.
Рис. 1. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективных фиксаторов и методов артродезирования
Критерии выбора фиксатора и метода артродеза в соответствии с разработанным алгоритмом следующие.
При условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения дистальных отделов нижней конечности, удовлетворительного состояния кожных покровов, молодого возраста пациента (младше 50 лет), не поврежденных дегенеративно-дистрофическим процессом суставов заднего отдела стопы рекомендуем использовать артродез из медиального и латерального транснадлодыжечных доступов с фиксацией винтами АО. Данный вид артродезирования исключает фиксацию подтаранного сустава и позволяет достичь у 57% пациентов за счет компенсаторной гипермобильности суставов стопы суммарный объем движений 11±4 градусов.
При артрозе суставов заднего отдела стопы, возрасте пациента старше 50 лет, наличии неблагоприятного коморбидного фона (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей и др.) рекомендуем использовать артродез ретроградным интрамедуллярным стержнем HAN. При невозможности использования вышеперечисленных имплантатов рекомендуем применять артродез аппаратом Г.А. Илизарова с резекцией суставных поверхностей голеностопного сустава. Данный фиксатор необходимо также применять при выраженной многоплоскостной деформации, устранение которой одноэтапно другими методами невозможно, при наличии воспалительных процессов, локальных некрозов, ран и язв размером до 1,5 см. При наличии сопутствующей коморбидной патологии или неудовлетворительного состояния параартикулярных тканей необходимо выполнять мини-инвазивную резекцию суставных поверхностей (с использованием фрез, артроскопической техники и др.)
Заключение. Разработанный алгоритм является простым в использовании и основан на том, что выбор метода артродеза и вида фиксатора должен зависеть не только от типа и выраженности деформации, степени прогрессирования крузартроза, но и от возраста пациента, его гендерных особенностей, наличия дегенеративных заболеваний суставов заднего отдела стопы и коморбидных патологий, способствующих развитию неудовлетворительных результатов лечения (сахарный диабет, нарушение кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей). Наиболее оптимальным имплантатом для артродеза является перекрестная фиксация винтами АО, обеспечивающая наибольшую прочность и хорошую первичную компрессию, при условии отсутствия выраженного нарушения кровоснабжения сочленяющихся костей и радикального удаления хрящевой ткани. Разработанный алгоритм выбора наиболее эффективных современных фиксаторов и методов артродеза позволил достичь 97,5% отличных рентгенологических и 93% хороших клинических результатов.
Рецензенты:
Малышев Е.С., д.м.н., профессор кафедры хирургии (курс травматологии и ортопедии) ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород;
Новиков А.В., д.м.н., заместитель директора по науке и инновационной политике ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, г. Нижний Новгород.