Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ УСЛУГ НА ПРИМЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Аминев Р.А. 1 Билалов Ф.С. 1 Шарафутдинов М.А. 1
1 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
В статье представлены результаты оценки качества лабораторных услуг при мочекаменной болезни. Лабораторные исследования пациентам с мочекаменной болезнью были предоставлены в большинстве случаев (55,0%) полностью в соответствии требованиям стандарта медицинской помощи. Общие анализы крови и мочи назначались всем пациентам (100%) независимо от формы мочекаменной болезни практически в одинаковом объеме. Анализ мочи (проба по Зимницкому) провели 72,5% пациентам. Меньше всего пациентам был определен объем мочи по Нечипоренко (32,5%) и совсем (0%) не проводился анализ мочевых камней. Биохимические анализы крови были предоставлены 55,0% - 95,0% пациентам. Исследование уровня общего белка, креатинина, мочевины, глюкозы в крови было проведено 95,0% пациентам. Исследовали уровень мочевой кислоты, натрия, калия в крови у 55,0% больных с МКБ. Биохимический анализ мочи (проба Реберга) предоставлен 32,5% обследованных. Практически всем больным общий анализ мочи и крови были проведены оперативно – в первые сутки от поступления в стационар. Кратность предоставления общего анализа крови варьировала от 1 раза до 5 (в среднем 2,92±0,04), общего анализа мочи от 1 раза до 8 (3,23±0,07), биохимического анализа крови от 1 до 2 (1,03±0,07), биохимического анализа мочи от 1 раза и менее (0,07±0,00).
стандарт
лабораторные услуги
качество
мочекаменная болезнь
1. Антонов В.С. Метрология медицинских изделий для диагностики in vitro: европейский подход. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011; 12: 48.
2. Долгих Т.И. Проблемные вопросы лабораторной медицины в условиях модернизации здравоохранения // Клинико-лабораторный консилиум. – 2012. - №2 (42). – С. 4-7.
3. Ковалевская С.Н., Хоровская Л.А., Петрова Н.Г. Проблемы среднего медицинского персонала на преаналитическом этапе лабораторных исследований. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011. - №10. – С 24.
4. Лукичева Т. И., Меньшиков В. В. Преаналитический этап при измерении концентрации каталитической активности ферментов: особенности и этапы стандартизации. Клиническая лабораторная диагностика. – 2012; 6: 9-12.
5. Лукичева Т.И., Кондрашова Е.А., Меньшиков В.В. Некоторые особенности преаналитического этапа при измерении концентрации каталитической активности ферментов. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011; 10: 24-5.
6. Меньшиков B.B. О трудностях стандартизации в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций. – 2013. - №4, КЛД.
7. Меньшиков В.В. О международном опыте стандартизации методов клинических лабораторных исследований // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011; 4: 53-5.
8. Национальный стандарт «Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству» Правила менеджмента качества клинических лабораторных исследований, утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 декабря 2008 г. N 355-ст.
9. Национальный стандарт ИСО 15189 «Лаборатории медицинские», утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 9 декабря 2009 г. N 633-ст. и введен в действие 1 ноября 2010 года (идентичен международному стандарту ИСО/ТО 22869).
10. Спиридонова Е.С. Медико-социальная характеристика больных с урологической патологией // Сестринское дело и высшее сестринское образование: материалы научно-практической конференции. – Уфа, 2010. – Вып. 3. – С. 60-62.
11. Суворов В.И., Конопелько Л.А., Кустова В.Н. Проблемы и методы метрологического обеспечения в лабораторной медицине здравоохранения // Клинико-лабораторный консилиум. – 2012. - №2 (42). – С. 7-10.
12. Татарников М.А. Менеджмент качества медицинской помощи как научно-практическая дисциплина // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. – 2010. - №1(49). – С.3-10.
13. Узденов М.А., Яненко Э.К., Гербекова И.Д. Консервативная противорецидивная терапия больных мочекаменной болезнью. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – том 6, №3. – С. 95-99.
14. Шарафутдинов М.А. Социально-гигиенические аспекты болезней мочеполовой системы и медико-организационные основы медицинской помощи больным (в условиях Республики Башкортостан): автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 2011. – 48 с.
15. Яровой С.К., Шимановский Н.Л., Кареева Е.Н. Эмпирическая терапия пиелонефрита // Урология. – 2011. - №2. – С. 67-72.
Качество медицинской помощи в значительной степени определяется полнотой выполнения стандартов медицинской помощи (СМП), законодательно утвержденных государственными нормативными актами по стандартизации [12]. Актуальность проблемы болезней мочеполовой системы (МПС) в значительной степени определяется их эпидемиологией. Болезням МПС подвержена значительная часть населения планеты. В последнее десятилетие заболевания МПС стали одними из самых распространенных патологий в Российской Федерации [10]. Среди урологических заболеваний мочекаменная болезнь относится к одной из наиболее распространенных [14]. По состоянию на 2008 г. МКБ страдали 1-5% населения планеты и 40% всех урологических больных. В структуре первичной заболеваемости урологическими болезнями в РФ 2009 г. первое место занимал пиелонефрит (21,4%), а второе - МКБ (15,7%) [10].

Материалы и методы исследования. Анализ качества оказания лабораторных услуг, в соответствии со стандартом медицинской помощи и выполнением требований ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», был проведен на примере пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), течение которой было осложнено хроническим пиелонефритом (ХП). Стандарт медицинской помощи пациентам с мочекаменной болезнью (код по МКБ10: N20-N23) при оказании специализированной медицинской помощи утвержден Министерством здравоохранения и социального развития РФ приказом от 3 июня 2005г. №378 в соответствии со ст.6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 и Приложением к приказу от 30.11.2005 г. N 704 «Стандарт медицинской помощи больным с камнями почки».

Медицинскую помощь больным МКБ в Республике Башкортостан оказывают в межрайонных специализированных центрах (23,3%), в специализированных отделениях городских МО (29,7%), ЦРБ (25,6%), республиканских клинических больниц (33,5%). Больные поступают экстренно (44,5%) или планово (55,5%), хирургическая активность составляет 35,6% [14]. Плановые оперативные вмешательства чаще оказывают в урологических отделениях специализированных центров и республиканских клинических больниц.

Нами проведен анализ заболеваемости населения РБ болезнями мочеполовой системы, а также изучена организация лабораторной помощи больным МКБ в республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова (РКБ). Материалами исследования служили годовая отчетная форма № 30 «Сведения о медицинской организации» и данные, полученные путем выкопировки информации из медицинских карт стационарного больного (ф.003/у) в 2010-2013гг.

Подвергнуто анализу 51 медицинская карта пациентов с МКБ. Объем наблюдения составил более 300 анализов. Распределение больных по возрасту показало, что 20,0% были в возрастной группе 20-29 лет, 10,0% - в 30-39 лет; 22,5% - в 40-49 лет; 27,5% - в 50-59 лет; 20,0% - в возрасте старше 60 лет. Женщин было больше (55,0%) чем, мужчин (45,0%).

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ структуры общей заболеваемости всего населения Республики Башкортостан показал, что в 2012 году на первом месте были болезни органов дыхания (35,5%), на втором - травмы, отравления (14,4%), на третьем - болезни кожи и подкожной  клетчатки (7,1%), на четвертом - болезни мочеполовой системы (7,0%).

Показатель первичной заболеваемости мочекаменной болезнью в РБ 2011 года составил 190,7 (в 2010г. - 199,4) на 100 тыс. населения РБ, в 2012г. достиг 218,6.

В 2011г. наблюдалось снижение частоты встречаемости МКБ среди населения РБ, по сравнению с 2010г. (с темпом снижения на 4,4%) [14]. По данным нашего исследования, в 2011-2012гг. произошло увеличение этого показателя (с темпом роста на 14,8%). При всем том показатель первичной заболеваемости МПС населения РБ в 2011-2012гг. повысился только на 1,6%. Сравнительный анализ общей заболеваемости МПС всего населения по обращаемости (на 100 тыс. населения) показал, что за три года с 2010 по 2013г. этот показатель повысился на 0,7%. При этом показатель заболеваемости урологическими болезнями снизился на 8,4% (без МКБ), а общая заболеваемость МКБ почти не изменилась.

В то же время в течение 2010-2013гг. показатель впервые выявленной заболеваемости МПС (на 100 тыс. населения) снизился на 2,6%; урологическими болезнями - на 11,6%, мочекаменной болезнью - на 1,2%.

В 90,0% случаев больные в РКБ поступали планово, по направлению из консультативной поликлиники. У 7,5% госпитализированных пациентов диагноз направившего учреждения не совпал с клиническим диагнозом.

Известно, что мочекаменная болезнь часто осложняется хроническим пиелонефритом (ХП). Среди обследованных пациентов у 70,0% МКБ сопутствовал ХП. Также для МКБ свойственны частые рецидивы и тяжелые осложнения, приводящие к длительной потере трудоспособности и нередко к инвалидности [15]. Частота встречаемости рецидивов у обследованных пациентов наблюдалась в 22,5% случаев.

Несмотря на большое число публикаций, единой и эффективной методологии построения системы для анализа качества лабораторных услуг до настоящего времени не существует [7, 2].

В республиканской клинической больнице укомплектованность штатов лаборатории по состоянию на 2013 г. врачами КЛД, биологами и лаборантами составляет 100%. Анализ показал, что объем лабораторных исследований, гарантированных стандартами медицинской помощи,  больным с МКБ были предоставлены в большинстве случаев (55,0%) полностью в соответствии требованиям СМП. Общие анализы крови и мочи назначались всем пациентам (100%) независимо от формы МКБ практически в одинаковом объеме.

Анализ мочи (проба по Зимницкому) провели 72,5% пациентов. Меньше всего пациентам был определен объем мочи по Нечипоренко (32,5%) и совсем (0%) не проводился анализ мочевых камней (табл. 1).

Таблица 1

Лабораторные методы обследования, проведенные пациентам с МКБ и стандарты медицинской помощи (кроме серологических и коагулологических тестов)

Код

Перечень лабораторных исследований в соответствии с СМП

Усредненная частота предоставления*, абс. ч. (%)

в соответствии с СМП

фактически

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

1(100)

A08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

1(100)

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1(100)

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

1(100)

A09.05.010

Исследование уровня общего белка в крови

1

0,9(95,0)

А09.05.020

 

Исследование уровня креатинина в крови

1

0,9(95,0)

A09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

0,9(95,0)

А09.05.018

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

1

0,5(55,0)

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

0,9(95,0)

A09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

0,5(55,0)

A09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

0,5(55,0)

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

1(100)

A09.05.002

Оценка гематокрита

1

0,7(72,5)

A09.28.003

Определение белка в моче

1

1(100)

А09.28.022

Определение объема мочи

1

0,7(72,5)

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

1(100)

А12.05.001

Исследование скорости оседания эритроцитов

1

1(100)

А09.28.018

Анализ мочевых камней

0,1

0

*За показатель «усредненная частота предоставления» принимали значения от 0 до 1, где 1 означало, что данная услуга стандарта медицинской помощи проводилась 100% пациентов.

Биохимические анализы крови были предоставлены 55,0-95,0% пациентов. Исследование уровня общего белка, креатинина, мочевины, глюкозы в крови было проведено 95,0% пациентов. Исследовали уровень мочевой кислоты, натрия, калия в крови у 55,0% больных с МКБ. Биохимический анализ мочи (проба Реберга) предоставлен 32,5% обследованных. Анализировали кратность и оперативность предоставления лабораторных исследований пациентам с МКБ и соответствие СМП. Всем больным общий анализ мочи и крови были проведены оперативно - в первые сутки от поступления в стационар.

Кратность предоставления общего анализа крови варьировала от 1 раза до 5 (в среднем 2,92±0,04), общего анализа мочи от 1 раза до 8 (3,23±0,07), биохимического анализа крови от 1 до 2 (1,03±0,07), биохимического анализа мочи от 1 раза и менее (0,07±0,00) (табл. 2).

Таблица 2

Кратность и оперативность предоставления лабораторных исследований пациентам с МКБ и стандарты медицинской помощи

Код

Перечень лабораторных исследований в соответствии с СМП

Кратность предоставления, %

Оперативность (на какие сутки предоставлено)

по СМП

фактически

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

2,92±0,07

1,0±0,00

A08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

2,92±0,07

1,0±0,00

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

2,92±0,07

1,0±0,00

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

2,92±0,07

1,0±0,00

A09.05.010

Исследование уровня общего белка в крови

1

1,03±0,03

2,07±0,08

А09.05.020

 

Исследование уровня креатинина в крови

1

1,03±0,03

2,07±0,08

A09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

1,03±0,03

2,07±0,08

А09.05.018

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

1

0,06±0,02

2,12±0,07

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1,03±0,03

2,07±0,08

A09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

0,06±0,02

2,12±0,07

A09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

0,06±0,02

2,12±0,07

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

3,23±0,08

2,74±0,05

A09.05.002

Оценка гематокрита

1

1,03±0,03

1,89±0,05

A09.28.003

Определение белка в моче

1

3,23±0,08

1,0±0,00

А09.28.022

Определение объема мочи

1

0,08±0,04

3,01±0,07

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

2,53±0,08

1,0±0,00

А12.05.001

Исследование скорости оседания эритроцитов

1

2,07±0,09

1,0±0,00

А09.28.018

Анализ мочевых камней

1

0

-

По СМП предоставление этих анализов пациентам с МКБ должно проводиться однократно. Но, учитывая, что у большинства (70%) течение болезни осложнялось хроническим пиелонефритом были предоставлены дополнительно лабораторные услуги по диагностике, в частности уроантибиотикограмма проведена у 85,0% обследованных пациентов.

Всем пациентам при подозрении на осложнение пиелонефритом проводили лабораторные исследования для выявления инфекции мочевых путей. Успех лечения МКБ во многом зависит от раннего выявления этиологических факторов и патогенетических особенностей камнеобразования [13]. В возникновении и развитии МКБ большую роль играют инфекции мочевыводящих путей, нарушения уродинамики и разных видов обмена (особенно водно-солевого), снижение кровотока в почках, изменение химического состава крови, гиподинамия. Микробные факторы уропатогенности могут лежать в основе существенных механизмов, способствующих образованию кристаллов на слизистой оболочке мочевыводящих путей. Доказано, что уреазопозитивные штаммы бактерий способствуют повышению pH мочи, что ведет к повышенному риску формирования оксалатных и струвитных камней  [6].

Выявление бактерий в моче является эффективным способом оценки факторов риска пиелонефрита при МКБ. Исследования показали, что у 29,4% пациентов с МКБ обнаружены уропатогенные бактерии или грибы: Staphylococcus aureus (у 5,9% больных), Kluyvera ascorbata (5,9%), Proteus vulgaris (8,8%), Streptococcus mitis (2,9%), Enterococcus feacolis (2,9%), Candida albicans (2,9%). причем среди них у 23,5% диагностирован МКБ, осложненный ХП, а у 5,9% МКБ без осложнений.

Исследование показало, что у 65,0% пациентов проведены лабораторные анализы, не входящие в перечень СМП: из них в большинстве случаев (47,5%) это исследование общего, связанного и непрямого билирубина.

В соответствии с ГОСТ Р ИСО 15189 и СМК [8, 9] для предотвращения влияния факторов на этапы лабораторного исследования предусмотрено установление системы общих требований и правил к:

  • применяемым технологиям (способам взятия биоматериала, методам исследования);
  • ресурсам, используемым для их выполнения (реагентам, оборудованию);
  • критериям оценки аналитической надежности, клинической эффективности и соответствия результатов потребностям ведения пациентов.

Обеспечение единства измерений лабораторных исследований до настоящего времени является проблемой [1]. Несмотря на то что главной задачей для лабораторий любого уровня по-прежнему остается достижение достоверности результатов выполненных исследований и, как следствие, их диагностическая значимость, реального внедрения Закона ФЗ-102 от 26 июня 2008г. «Об обеспечении единства измерений» так и не произошло [11]. Находящиеся в эксплуатации ЛПУ приборы нередко не удовлетворяют требованиям ГОСТ ИСО. Причин тому много. Наибольшая доля погрешностей (70-80%), с которой сталкивается КДЛ, возникает на преаналитическом этапе исследований [3, 4]. Большая часть ошибок связана с недостатком в системе подготовки пациента, при сборе биоматериала и загрязнении образцов [5]. Имеет значение и время суток, в которые взяты образцы биоматериала у пациента.

Проведен анализ выполнения требований СМК на примере исследования количества лейкоцитов в крови. У больных МКБ (n=51) путем выкопировки информации из медицинских карт стационарного больного определяли на преаналитическом этапе лабораторного исследования следующие параметры:

  • ошибки идентификации пациента и образца биоматериала (наличие на бланке результатов анализа крови фамилии, имени, пола, возраста пациента, диагноз);
  • условия взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала;
  • время, срок сбора и способ взятия анализа (в какое время и через сколько часов после поступления взят биоматериал, использование вакуумных систем взятия крови, венепункции).

Мониторинг аналитического этапа путем характеристики оборудования использованного для исследования.

К настоящему времени разработаны государственные стандартные образцы лабораторных исследований, так за уровень лейкоцитов крови в норме принят диапазон от 4,0×109 до 9,0×109/л, предел допустимой относительной погрешности ±7% [11].

Установлено, что всем пациентам (100%) на бланке результатов анализа выставлены данные: фамилия, инициалы, пол, время и дата взятия биоматериала. Не обнаружены (0%) данные о возрасте и диагнозе больного, условиях и способе взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала.

Определено, что лабораторное исследование у 100% пациентов производилось на гематологическом анализаторе Unicel DxH800 (Beckman Culter). Таким образом, стандартизация условий преаналитического этапа лабораторного исследования была нарушена за счет недостатка информации о процедуре взятия крови. Аналитический этап был унифицирован.

Из классических руководств и повседневной лабораторной практики известно, что форменные элементы крови претерпевают серьезные изменения при хранении и задержке анализа. На результаты исследований существенно влияют курение, эмоциональный стресс из-за боязни венепункции. Поэтому врачу следует объяснять значение отказа от вредных привычек перед лабораторными исследованиями и использовать вакуумные системы взятия крови, снижающие болезненность процедуры.

Имеет значение взятие крови в утренние часы, для создания стандартных условий преаналитического этапа лабораторных исследований. Поэтому в большинстве медицинских организаций график работы процедурного кабинета организован с учетом соблюдения данного требования.

Достижению необходимого качества клинико-лабораторной диагностики будет способствовать наличие комментариев врача КЛД на бланке результатов исследований. Эта рекомендация согласуется с выводами, полученными при анализе мнений врачей-клиницистов, более 75% которых отметили эту необходимость.

Выводы. Анализ заболеваемости населения Республики Башкортостан выявил снижение как первичной, так и общей заболеваемости болезнями мочеполовой системы, в том числе и урологическими заболеваниями. Пациентам Республиканской клинической больницы с мочекаменной болезнью выполнялись лабораторные исследования крови и мочи в полном объеме соответственно со стандартом. У большинства (70%) пациентов течение болезни осложнялось хроническим пиелонефритом, поэтому были предоставлены дополнительно лабораторные услуги по диагностике, в частности уроантибиотикограмма проведена у 85,0% обследованных пациентов. Для достижения достоверности результатов выполненных исследований и, как следствие, достижения их диагностической значимости, реального внедрения Закона ФЗ-102 от 26 июня 2008г. «Об обеспечении единства измерений» так и не произошло, так как находящиеся в эксплуатации медицинских организаций приборы нередко не удовлетворяют требованиям ГОСТ ИСО. Наибольшая доля погрешностей (70-80%), с которой сталкивается КДЛ, возникает на преаналитическом этапе исследований. Большая часть ошибок связана с недостатком в системе подготовки пациента, при сборе биоматериала и загрязнении образцов.

Рецензенты:

Мустафин Р.М., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа;

Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа.


Библиографическая ссылка

Аминев Р.А., Билалов Ф.С., Шарафутдинов М.А. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ УСЛУГ НА ПРИМЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14719 (дата обращения: 23.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252