Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ДИНАМИКА ГЕПАТОФИБРОЗА И АНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Булатова И.А. 1
1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России
Цель исследования: исследовать динамику цитолиза, процессов ангиогенеза, регенерации гепатоцитов, гепатофиброза и вирусологический ответ на фоне противовирусной терапии (ПВТ) у больных хроническим гепатитом С (ХГС). Обследовано 50 больных ХГС. В сыворотке крови оценивали уровень трансаминаз, концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) и альфа-фетопротеина (АФП), уровень вирусной нагрузки, определяли степень выраженности фиброза методом фиброэластографии. До начала ПВТ у всех больных ХГС в сыворотке крови выявлено увеличение уровня трансаминаз, концентрации ВЭФР (р=0,001) и АФП (р=0,001) по сравнению с контрольной группой. Плотность печени у больных ХГС до начала ПВТ в среднем составила 9,5 кПа (от 3,5 до 63,9 кПа). После проведенной ПВТ у 74 % больных ХГС снизился уровень трансаминаз, уменьшилась концентрация ВЭФР (р<0,001), произошло перераспределение больных ХГС с разной степенью гепатофиброза и уменьшение плотности печени в среднем до 6,17 кПа (3,3 – 13,6 кПа) (р<0,05). Достоверных изменений уровня АФП у пациентов с ХГС на фоне ПВТ не наблюдалось (р=0,5). Непосредственный вирусологический ответ составил 90 %. При ХГС в фазе реактивации имеется повреждение эндотелия, усиление процессов ангиогенеза и регенерации гепатоцитов. Комбинированная ПВТ при ХГС приводит к уменьшению цитолиза гепатоцитов, снижению активности неоангиогенеза и улучшению эластографических показателей печени.
хронический гепатит С
синдром цитолиза
гепатофиброз
альфа-фетопротеин
васкулоэндотелиальный фактор роста
1. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Шарабанов А.С. Гематологические нежелательные явления при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С // Гепатологический форум. Приложение к журналу Клиническая фармакология и терапия. – 2011. – № 4. – С. 2-14.
2. Бурневич Э.З. Новости гепатологии по материалам 42 конференции Европейского общества по изучению печени // Гепатологический форум. Приложение к журналу Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – № 3. – С. 29-32.
3. Звягинцева Т.Д., Гриднева С.В. Современные представления о сосудистом эндотелии в норме и при патологии желудочно – кишечного тракта // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – № 4. – С. 6–12.
4. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Влияние показателей индекса гистологической активности и степени фиброза печени на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С Пг-интерфероном-2α и рибавирином // Материалы Двенадцатой Российской конференции: Гепатология сегодня. 19–21 марта 2007. – Рос. Журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17. – № 1 (29). – С. 37.
5. Павлов Ч.С., Шульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени // Рос. Журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. – 2005. – № 2. – С. 13-20.
6. Пирогова И.Ю. Скорость регресса фиброза печени после успешной противовирусной терапии при хронической HBV-и HCV-инфекции // Материалы ХIХ Российского конгресса «Гепатология сегодня». – 2014. – С. 30.
7. Серебряков М.Ю., Тищенко М.С., Серебряков Д.Ю. Лайфферон и рибавирин липинт в терапии больных с хроническим вирусным гепатитом С // Материалы ХIХ Российского конгресса «Гепатология сегодня». – 2014. – С. 32.
8. Desmond C.P., Roberts S.K., Dudley F. Sustained virological response rates and durability of the response to interferon-based therapies in hepatitis C patients treated in the clinical setting // J. Viral. Hepat. – 2006. – Vol. 13. – P. 311-315.
9. Hadziyannis S.J., Sette H.J., Morgan T.R. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose // Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 140. – P. 346-355.
10. Wynn А. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis // J Pathol. – 2008. – Vol. 21(4). – Р. 199–207.
Изучение механизмов патогенеза гепатофиброза, совершенствование диагностики и повышение эффективности терапии хронических вирусных заболеваний печени представляет собой наиболее актуальные проблемы современной гепатологии. Сегодня не существует единой теории патогенеза хронического гепатита С (ХГС). В патогенезе ХГС и прогрессировании его в цирроз печени большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов непосредственно вирусом [3]. Процессы прогрессирования поражения печени, в частности, неоангиогенез и фиброз в печени, в свою очередь, связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [10]. Для поражений печени вирусного генеза характерно повышение показателей ангиогенеза и пролиферативной активности гепатоцитов [5]. Установлено, что выраженный гепатофиброз снижает эффективность и уменьшает частоту достижения устойчивого вирусологического ответа комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) [4]. Последнее десятилетие свидетельствует о достижении высоких результатов в области лечения ХГС. Основываясь на данных масштабных клинических исследований, можно утверждать, что при 2 и 3 генотипах HCV при применении пегилированного интерферона-α (Пег-ИФН-α) и рибавирина в течение 24 недель частота стойкого вирусологического ответа составляет 67-88 %, в то время как при 1 генотипе HCV - 39-48 % [1, 8, 9]. Клиническая Российская практика свидетельствует о более высоких результатах ПВТ. Так, согласно Российскому опыту ПВТ Пег-ИФН-α в дозе 1,5 мкг/кг/нед и рибавирином 800-1200 мг/сут частота стойкого вирусологического ответа среди всех больных составляет 85 %, при 1 генотипе - 76 %, а при 2 и 3 генотипах - 88 %, что значительно выше, чем в регистрационных исследованиях. Показано, что эластографические показатели улучшаются в ходе ПВТ, особенно при быстром вирусологическом ответе [2, 6]. Терапия лайффероном в комбинации с рибавирином приводит по некоторым данным к элиминации HCV у 76 % пациентов с генотипами 1 и 3 [7].

Цель исследования - исследовать динамику цитолиза, процессов ангиогенеза, регенерации гепатоцитов, гепатофиброза и непосредственный вирусологический ответ на фоне противовирусной терапии (ПВТ) у больных хроническим гепатитом С (ХГС).

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 50 пациентов с ХГС в фазе реактивации, получающие комбинированную противовирусную терапию в течение 24-48 недель. Средний возраст больных составил 36,8±7,9 лет, из них 21 мужчин и 29 женщин. Этиологическая верификация диагноза проводилась качественным и количественным определением в крови у пациентов РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также серологических маркеров HCV. По генотипу HCV пациенты с ХГС разделились следующим образом: генотип 1 определен у 48 % больных (24 человека), генотип 2 - у 12 % (6 пациентов) и с 3 генотипом -  40 % (20 больных). Сопоставимая по полу и возрасту  контрольная группа включала 20 практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний печени. Исследование уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ, АСТ) в сыворотке крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Architect-4000» (США). В качестве теста регенерации гепатоцитов оценивали уровень альфа-фетопротеина (АФП) иммунохемилюминисцентным методом с помощью  набора "AFP" (Siemens) на анализаторе «Immulitе-1000» (Германия). В качестве маркера процессов ангиогенеза оценивали концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) в сыворотке крови методом ИФА с помощью набора «VEGF» ЗАО «Вектор-Бест» и планшетного фотометра «Stat-Fax-2100» («Awareness Technology Inc.», США). Стадию фиброза печени оценивали методом фиброэластографии на приборе «Fibrockan-502» (Echosens (Франция) до начала лечения и через 12 месяцев с измерением индекса эластичности в кПа и оценкой стадии фиброза по шкале «МETAVIR».  По результатам фиброэластометрии при первичном обследовании у 18 (36 %) больных ХГС не выявлен гепатофиброз (до 7 кПа), минимальный F1(7,1-8,7 кПа) регистрировался у 12 (24 %) человек, умеренный F2 (8,5-9,5 кПа) - у 10 (20 %) пациентов, выраженный фиброз F3 (9,5-14,5 к Па) - у 6 (12 %) и F4 (более 14,5 кПа) - у 4 (8 %) больных.

В качестве ПВТ 10 больных ХГС получали Пег-ИФН-α подкожно в дозе 1,5 мкг/кг/нед при 1 генотипе HCV - 48 недель, при 2 и 3 HCV - 24 недели. У 20 пациентов в качестве ПВТ применялся альтевир, а 20 больных получали лайфферон внутримышечно через день по 3 млн. Ед. в течение 24 недель при 2 и 3 генотипах, и 48 недель при 1 генотипе. Все пациенты с ХГС в качестве комбинирующего препарата получали рибавирин в капсулах по 200 мг по 2 раза в день с интервалом 12 часов (800-1600 мг/сут в зависимости от массы тела).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft). Поверку распределения результатов проводили по критерию Колмогорова - Смирнова. Для описания полученных количественных признаков данные представляли в виде медианы (Ме) и 25 и 75 перцентиля. Так как распределение показателей в основном отклонялось от нормального, для оценки значимости различий независимых групп использовали непараметрический критерий Манна - Уитни. Различия между выборками считались достоверными при значении для р<0,05.       

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом биохимических показателей крови у пациентов с ХГС был выявлен синдром цитолиза, который характеризовался увеличением активности трансаминаз в сыворотке крови. Концентрация АФП, как компонента репаративных процессов в гепатоцитах, у больных ХГС также была достоверно выше, чем в контрольной группе (р=0,001). Значимое увеличение уровня ВЭФР при ХГС свидетельствует об активации неоангиогенеза в печени на фоне повреждения эндотелия вирусом. У пациентов с ХГС медиана концентрации ВЭФР в сыворотке почти в 5 раз превышала уровень показателя в группе контроля (р=0,001) (табл. 1). Плотность печени у больных ХГС до начала ПВТ в среднем составила 9,5 кПа (от 3,5 до 63,9 кПа).

Таблица 1

Исследуемые показатели в сыворотке крови  больных ХГС до начала ПВТ, через 1 год и в контрольной группе; Ме (25-75 перцентиль)

Показатели

Контрольная группа

ХГС до начала ПВТ

ХГС через 1 год

р1

р2

р3

АЛТ, Е/л

15,0(12-19)

58,5(34-96)

18,1(14-32,9)

<0,001

<0,001

0,003

АСТ, Е/л

20,0(18-24)

34,5(26-51)

24,5(18-31,5)

<0,001

0,03

0,003

АФП, МЕ/мл

1,22(0,9-1,59)

2,09(1,71-2,68)

1,8(1,64-2,35)

0,001

0,5

0,01

ВЭФР, пг/мл

77(6,6-138)

382,2(269-622)

247(138-461)

0,001

<0,001

0,01

Примечание: р1 - значимость различий в группе контроля и ХГС до лечения; р2 - значимость различий в группах с ХГС до ПВТ и через 1 год; р3 -  значимость различий в группе контроля и  в группе ХГС через 1 год.    

На фоне комбинированной ПВТ у 74 % (37 человек) больных ХГС уровень трансаминаз снизился до нормальных значений: медиана концентрации АЛТ в сыворотке крови после ПВТ в 3 раза снизилась в сравнении с фазой реактивации (р<0,001), а медиана значений АСТ понизилась почти в 1,5 раза в сравнении с фазой реактивации (р=0,03). Однако у 26 % (13 человек) пациентов с ХГС после ПВТ уровни трансаминаз оставались повышенными, хотя и у них отмечалась положительная динамика в сторону уменьшения выраженности синдрома цитолиза. В целом в группе с ХГС после ПВТ  медианы концентраций АЛТ и АСТ все же оставались выше, чем в группе контроля (р=0,003 и р=0,003 соответственно) (табл. 1).  Таким образом, комбинированная ПВТ при ХГС сопровождается уменьшением цитолиза гепатоцитов. Достоверных изменений уровня АФП как маркера регенерации гепатоцитов у пациентов с ХГС на фоне ПВТ не наблюдалось (р=0,5) (табл. 1).

 В ходе ПВТ у всех больных ХГС было зарегистрировано достоверное снижении концентрации ВЭФР в среднем в 1,5 раза (р<0,001), что свидетельствует о снижении активности процессов неоангиогенеза и уменьшении повреждения эндотелия, хотя о полной нормализации этих механизмов речь не идет, так как у больных после ПВТ остаются отличия от здоровых (р=0,01) (табл. 1).

Плотность печени у больных ХГС до начала ПВТ в среднем составила 9,5 кПа (от 3,5 до 63,9 кПа). На фоне комбинированной ПВТ отмечено перераспределение больных ХГС с разной степенью гепатофиброза и уменьшение плотности печени в среднем до 6,17 кПа (3,3 - 13,6 кПа) (р<0,05), наиболее вероятно за счет снижения степени фиброза (табл. 2). Нельзя, наверное, исключить вклад уменьшения некроза (снижение АЛТ и АСТ) в улучшении показателей плотности печени.

Таблица 2

Динамика гепатофиброза у больных ХГС на фоне ПВТ по данным фиброэластографии

Стадия гепатофиброза

До начала ПВТ

Через 1 год

Средняя плотность печени, кПа

9,5 (от 3,5 до 63,9)

6,17 (от 3,3 до 13,6)*

F0

18

37

F1

12

5

F2

10

6

F3

6

2

F4

4

0

*- различия достоверны.

Непосредственный вирусологический ответ, то есть авиремия к моменту завершения лечения у больных ХГС составила 90 %. У 5 (10 %) пациентов ПВТ оказалась неэффективной,  из которых 4 больных получали «Лайфферон» (2 человека с 1 HCV, 1 больной со 2 генотипом и 1 с 3 HCV) и 1 пациент с 3 генотипом получал «ПегИнтрон». Таким образом, эффективность ПВТ при 1 HCV составила 92 %, при 2 генотипе равнялась 84 %, а при 3 генотипе HCV - 90 %.

Выводы

  1. У больных ХГС в фазе реактивации имеется повреждение эндотелия, усиление регенерации гепатоцитов и процессов неоангиогенеза в печени на фоне вирусного поражения гепатоцитов.
  2. Комбинированная ПВТ при ХГС сопровождается уменьшением цитолиза гепатоцитов.
  3. Проведение комбинированной ПВТ при ХГС приводит к уменьшению активности процессов неоангиогенеза и повреждения эндотелия.
  4. В ходе ПВТ хронической НСV-инфекции происходит улучшение эластографических показателей, что позволяет в очередной раз подтвердить антифибротический эффект ПВТ.
  5. Эффективность комбинированной ПВТ у больных ХГС при оценке непосредственного вирусологического ответа в среднем составляет 90 %.

Рецензенты:

Устинова О.Ю., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь.

Юшкова Т.А., д.м.н., профессор кафедры фармакологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия», г. Пермь.


Библиографическая ссылка

Булатова И.А. ДИНАМИКА ГЕПАТОФИБРОЗА И АНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13424 (дата обращения: 26.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074