Цель исследования - исследовать динамику цитолиза, процессов ангиогенеза, регенерации гепатоцитов, гепатофиброза и непосредственный вирусологический ответ на фоне противовирусной терапии (ПВТ) у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 50 пациентов с ХГС в фазе реактивации, получающие комбинированную противовирусную терапию в течение 24-48 недель. Средний возраст больных составил 36,8±7,9 лет, из них 21 мужчин и 29 женщин. Этиологическая верификация диагноза проводилась качественным и количественным определением в крови у пациентов РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также серологических маркеров HCV. По генотипу HCV пациенты с ХГС разделились следующим образом: генотип 1 определен у 48 % больных (24 человека), генотип 2 - у 12 % (6 пациентов) и с 3 генотипом - 40 % (20 больных). Сопоставимая по полу и возрасту контрольная группа включала 20 практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний печени. Исследование уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ, АСТ) в сыворотке крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Architect-4000» (США). В качестве теста регенерации гепатоцитов оценивали уровень альфа-фетопротеина (АФП) иммунохемилюминисцентным методом с помощью набора "AFP" (Siemens) на анализаторе «Immulitе-1000» (Германия). В качестве маркера процессов ангиогенеза оценивали концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) в сыворотке крови методом ИФА с помощью набора «VEGF» ЗАО «Вектор-Бест» и планшетного фотометра «Stat-Fax-2100» («Awareness Technology Inc.», США). Стадию фиброза печени оценивали методом фиброэластографии на приборе «Fibrockan-502» (Echosens (Франция) до начала лечения и через 12 месяцев с измерением индекса эластичности в кПа и оценкой стадии фиброза по шкале «МETAVIR». По результатам фиброэластометрии при первичном обследовании у 18 (36 %) больных ХГС не выявлен гепатофиброз (до 7 кПа), минимальный F1(7,1-8,7 кПа) регистрировался у 12 (24 %) человек, умеренный F2 (8,5-9,5 кПа) - у 10 (20 %) пациентов, выраженный фиброз F3 (9,5-14,5 к Па) - у 6 (12 %) и F4 (более 14,5 кПа) - у 4 (8 %) больных.
В качестве ПВТ 10 больных ХГС получали Пег-ИФН-α подкожно в дозе 1,5 мкг/кг/нед при 1 генотипе HCV - 48 недель, при 2 и 3 HCV - 24 недели. У 20 пациентов в качестве ПВТ применялся альтевир, а 20 больных получали лайфферон внутримышечно через день по 3 млн. Ед. в течение 24 недель при 2 и 3 генотипах, и 48 недель при 1 генотипе. Все пациенты с ХГС в качестве комбинирующего препарата получали рибавирин в капсулах по 200 мг по 2 раза в день с интервалом 12 часов (800-1600 мг/сут в зависимости от массы тела).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft). Поверку распределения результатов проводили по критерию Колмогорова - Смирнова. Для описания полученных количественных признаков данные представляли в виде медианы (Ме) и 25 и 75 перцентиля. Так как распределение показателей в основном отклонялось от нормального, для оценки значимости различий независимых групп использовали непараметрический критерий Манна - Уитни. Различия между выборками считались достоверными при значении для р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
С учетом биохимических показателей крови у пациентов с ХГС был выявлен синдром цитолиза, который характеризовался увеличением активности трансаминаз в сыворотке крови. Концентрация АФП, как компонента репаративных процессов в гепатоцитах, у больных ХГС также была достоверно выше, чем в контрольной группе (р=0,001). Значимое увеличение уровня ВЭФР при ХГС свидетельствует об активации неоангиогенеза в печени на фоне повреждения эндотелия вирусом. У пациентов с ХГС медиана концентрации ВЭФР в сыворотке почти в 5 раз превышала уровень показателя в группе контроля (р=0,001) (табл. 1). Плотность печени у больных ХГС до начала ПВТ в среднем составила 9,5 кПа (от 3,5 до 63,9 кПа).
Таблица 1
Исследуемые показатели в сыворотке крови больных ХГС до начала ПВТ, через 1 год и в контрольной группе; Ме (25-75 перцентиль)
Показатели |
Контрольная группа |
ХГС до начала ПВТ |
ХГС через 1 год |
р1 |
р2 |
р3 |
АЛТ, Е/л |
15,0(12-19) |
58,5(34-96) |
18,1(14-32,9) |
<0,001 |
<0,001 |
0,003 |
АСТ, Е/л |
20,0(18-24) |
34,5(26-51) |
24,5(18-31,5) |
<0,001 |
0,03 |
0,003 |
АФП, МЕ/мл |
1,22(0,9-1,59) |
2,09(1,71-2,68) |
1,8(1,64-2,35) |
0,001 |
0,5 |
0,01 |
ВЭФР, пг/мл |
77(6,6-138) |
382,2(269-622) |
247(138-461) |
0,001 |
<0,001 |
0,01 |
Примечание: р1 - значимость различий в группе контроля и ХГС до лечения; р2 - значимость различий в группах с ХГС до ПВТ и через 1 год; р3 - значимость различий в группе контроля и в группе ХГС через 1 год.
На фоне комбинированной ПВТ у 74 % (37 человек) больных ХГС уровень трансаминаз снизился до нормальных значений: медиана концентрации АЛТ в сыворотке крови после ПВТ в 3 раза снизилась в сравнении с фазой реактивации (р<0,001), а медиана значений АСТ понизилась почти в 1,5 раза в сравнении с фазой реактивации (р=0,03). Однако у 26 % (13 человек) пациентов с ХГС после ПВТ уровни трансаминаз оставались повышенными, хотя и у них отмечалась положительная динамика в сторону уменьшения выраженности синдрома цитолиза. В целом в группе с ХГС после ПВТ медианы концентраций АЛТ и АСТ все же оставались выше, чем в группе контроля (р=0,003 и р=0,003 соответственно) (табл. 1). Таким образом, комбинированная ПВТ при ХГС сопровождается уменьшением цитолиза гепатоцитов. Достоверных изменений уровня АФП как маркера регенерации гепатоцитов у пациентов с ХГС на фоне ПВТ не наблюдалось (р=0,5) (табл. 1).
В ходе ПВТ у всех больных ХГС было зарегистрировано достоверное снижении концентрации ВЭФР в среднем в 1,5 раза (р<0,001), что свидетельствует о снижении активности процессов неоангиогенеза и уменьшении повреждения эндотелия, хотя о полной нормализации этих механизмов речь не идет, так как у больных после ПВТ остаются отличия от здоровых (р=0,01) (табл. 1).
Плотность печени у больных ХГС до начала ПВТ в среднем составила 9,5 кПа (от 3,5 до 63,9 кПа). На фоне комбинированной ПВТ отмечено перераспределение больных ХГС с разной степенью гепатофиброза и уменьшение плотности печени в среднем до 6,17 кПа (3,3 - 13,6 кПа) (р<0,05), наиболее вероятно за счет снижения степени фиброза (табл. 2). Нельзя, наверное, исключить вклад уменьшения некроза (снижение АЛТ и АСТ) в улучшении показателей плотности печени.
Таблица 2
Динамика гепатофиброза у больных ХГС на фоне ПВТ по данным фиброэластографии
Стадия гепатофиброза |
До начала ПВТ |
Через 1 год |
Средняя плотность печени, кПа |
9,5 (от 3,5 до 63,9) |
6,17 (от 3,3 до 13,6)* |
F0 |
18 |
37 |
F1 |
12 |
5 |
F2 |
10 |
6 |
F3 |
6 |
2 |
F4 |
4 |
0 |
*- различия достоверны.
Непосредственный вирусологический ответ, то есть авиремия к моменту завершения лечения у больных ХГС составила 90 %. У 5 (10 %) пациентов ПВТ оказалась неэффективной, из которых 4 больных получали «Лайфферон» (2 человека с 1 HCV, 1 больной со 2 генотипом и 1 с 3 HCV) и 1 пациент с 3 генотипом получал «ПегИнтрон». Таким образом, эффективность ПВТ при 1 HCV составила 92 %, при 2 генотипе равнялась 84 %, а при 3 генотипе HCV - 90 %.
Выводы
- У больных ХГС в фазе реактивации имеется повреждение эндотелия, усиление регенерации гепатоцитов и процессов неоангиогенеза в печени на фоне вирусного поражения гепатоцитов.
- Комбинированная ПВТ при ХГС сопровождается уменьшением цитолиза гепатоцитов.
- Проведение комбинированной ПВТ при ХГС приводит к уменьшению активности процессов неоангиогенеза и повреждения эндотелия.
- В ходе ПВТ хронической НСV-инфекции происходит улучшение эластографических показателей, что позволяет в очередной раз подтвердить антифибротический эффект ПВТ.
- Эффективность комбинированной ПВТ у больных ХГС при оценке непосредственного вирусологического ответа в среднем составляет 90 %.
Рецензенты:
Устинова О.Ю., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь.
Юшкова Т.А., д.м.н., профессор кафедры фармакологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия», г. Пермь.