Введение
Для современной женщины возраст 45–56 лет, соответствующий периоду перименопаузы, связан с наибольшей ее социальной активностью, совпадает с пиком карьеры и рассветом интеллектуальных возможностей [2]. Актуальность медико-социальных проблем в этой возрастной группе определяется не только широкой распространенностью гормонозависимых патологических состояний, проявляющихся в том числе и в зубочелюстной системе, но и сохраняющимся большим числом гинекологических операций, приводящих к постовариоэктомическому синдрому [1].
Так за 2012 год в г. Барнауле в специализированных отделениях было произведено 273 операции женщинам, сопровождающихся развитием постовариоэктомического синдрома (что составляет 21,8 % от всех полостных гинекологических операций) и 347 операций (27,6 %), которые зачастую способствуют развитию указанного синдрома.
В силу того, что специфические ядерные рецепторы эстрогенов локализуются в ряде оральных тканей: эпителии десны, фибробластах периодонтальной связки, эндотелиоцитах сосудов пародонта и слизистой оболочки полости рта, клетках альвеолярных и челюстных костей, в них, естественно, происходят изменения в ответ на резкий дефицит половых гормонов [4,6]. В связи с современными взглядами на их участие в метаболизме соединительной ткани, для нас стало интересным изучение в динамике влияния абсолютной гипоэстрогении на показатели стоматологического статуса женщин.
Цель исследования: изучить динамику изменений состояния органов и тканей полости рта у пациенток с постовариэктомическим синдромом.
Материалы и методы
Группу наблюдения составили 17 женщин с постовариоэктомическим синдромом в возрасте 45–56 лет. В группу сравнения вошли 18 относительно здоровых женщин, пременопаузального возраста (45–53 года). Наблюдение пациенток проводилось до оперативного лечения, через 3 и 6 месяцев после него.
Методы исследования включали определение индексов КПУ и КПУп, индекса гигиены по Грину – Вермиллиону (1964), кариесогенности зубного налета по Хардвику –Мэнлоу в модификации В. Б. Недосеко (1991), теста эмалевой резистентности по В. Р. Окушко в собственной модификации (2011), индекса ПМА в модификации Парма (1976), пробы Шиллера – Писарева, индекса кровоточивости зубодесневой борозды по Мюлеману –Коуэллу (1975), комплексного пародонтального индекса ММСИ (1987).
Для оценки состояния челюстной костной ткани проводился анализ ортопантомограмм, полученных на цифровом панорамном аппарате Orthopantomograph OP200 D фирмы Instrumentarium Dental (Финляндия). При исследовании фунциональных параметров слюноотделения определялись: скорость саливации, вязкость ротовой жидкости по упрощенной методике Рединовой-Поздеевой (1994), pH (с помощью потенциометрии) и буферная емкость по кислоте и щелочи по методике В. К. Леонтьева (1974). Оценка состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта проводилась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (Россия, «ЛАЗМА») и программного обеспечения LDF 2.2. (версия 2.2.509.511, НПП ЛАЗМА). Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси оценивалось по уровню в плазме крови фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов методом твердофазного фермент-усиленного двухступенчатого сэндвич-иммуноанализа, а также эстрадиола (Е2) и прогестерона (П), определяемым методом твердофазного фермент-связанного иммуносорбентного анализа (ИФА) с помощью вертикального фотометра Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программных средств Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США), достоверность различия средних значений изучаемых параметров оценивалась по U-критерию Манна – Уитни, различия считались достоверными при p≤0,05.
Результаты и обсуждения
Сравнительный анализ гормонального фона показал, что у обследуемого контингента женщин после оперативного лечения наблюдались существенные изменения плазменного уровня стероидных гормонов яичников и гонадотропных гормонов гипофиза (табл. 1).
Таблица 1
Уровень стероидных и гонадотропных гормонов в плазме крови
|
Обследуемые группы
|
E2, пг/мл |
ФСГ, МЕ/л
|
ЛГ, МЕ/л
|
P, нмоль/л
|
|
|
Группа сравнения
|
102,8±12,9 |
4,57±0,31
|
4,85±0,89
|
0,5±0,05
|
|
|
Группа наблюдения
|
Исход |
105,4±13,2 |
5,59±0,33
|
5,83±0,92 |
0,47±0,04 |
|
Через 3 месяца
|
53,1±3,42* |
27,1±0,22* |
19,51±0,33* |
0,33±0,11 |
|
|
Через 6 месяцев
|
54,9±3,97* |
31,4±0,78* |
26,89±0,54*
|
0,45±0,24
|
|
* – величины, достоверно отличающиеся от группы сравнения и исходных, p < 0,05.
Из таблицы видно, что плазменная концентрация стероидных и гонадотропных гормонов у женщин группы наблюдения до оперативного вмешательства была равнозначна данным показателям у женщин группы сравнения. Однако уже к 3 месяцу у пациенток с хирургической менопаузой выявлялась концентрация эстрадиола вдвое меньшая по сравнению с исходом и группой сравнения, которая сохранялась на том же уровне и к 6 месяцу наблюдений, что объясняется отсутствием подготовительной компенсаторной активации альтернативных путей синтеза эстрогенов после оперативного вмешательства. Уровень прогестерона на всех этапах наблюдений существенно не менялся. При этом, как и следовало ожидать, у всех женщин группы наблюдения выявлялось компенсаторное увеличение плазменной концентрации ФСГ и ЛГ.
Наблюдения показали, что на фоне стабильно удовлетворительного уровня гигиенического состояния полости рта у пациенток группы наблюдения не выявлялось значимого изменения интенсивности кариозного поражения твердых тканей зубов, показателей кариесогенности зубного налета (слабоположительная реакция) и ТЭР-теста.
Однако проведенное исследование показало, что у пациенток с постовариэктомическим синдромом определялось значимое ухудшение основных клинических параметров состояния тканей пародонта. Это проявлялось резким увеличением значений пародонтальных индексов в первые 3 месяца после оперативного вмешательства и менее выраженным в последующие.
При изучении кровоточивости десен по Мюлеману – Коуэллу было выявлено существенное увеличение значений индекса с 0,63±0,17 балла в исходе до 1,26±0,21 балла через 3 месяца и 1,48±0,18 балла через полгода после оперативного вмешательства, что свидетельствовало о выраженном усилении проницаемости сосудистой стенки слизистой оболочки на фоне гипоэстрогении.
Одновременно регистрировалось повышение распространенности и интенсивности воспаления десен. Так, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, который в исходе был равен 15,58±1,07 %, через 3 месяца составил 20,39±1,14 %, а к 6 месяцам достиг 23,34±1,24 %. Подобная динамика наблюдалась и со значениями пробы Шиллера – Писарева в исходе 1,06±0,24 балла, через 3 месяца – 2,06±0,24 балла, через 6 месяцев – 2,59±0,5 балла.
В итоге, выявленные изменения со стороны мягких тканей пародонта способствовали увеличению значений комплексного пародонтального индекса (рис. 1), которые к третьему месяцу после оперативного вмешательства увеличились на 55,4 %, а к шести месяцам на 74,4 % по сравнению с исходом.
Рисунок 1. Динамика значений комплексного пародонтального индекса у женщин с постовариоэктомическим синдромом
Полученные индексные значения свидетельствовали о переходе легкой степени тяжести заболеваний пародонта в среднюю, что также подтверждалось результатами рентгенологического исследования. По данным ортопантомограмм до оперативного лечения у 10 женщин был выявлен локализованный, а у 4 генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, через полгода у 7 обследуемых диагностировали генерализованный пародонтит средней степени тяжести, еще у 7 – локализованный пародонтит средней степени тяжести, что свидетельствовало о прогрессирующем ухудшении состояния твердых тканей пародонта.
Результаты лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовали о существенном ухудшении гемодинамических показателей тканевого кровотока сосудов пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациенток к концу наблюдений (табл. 2).
Таблица 2
Динамика значений показателя перфузии (M, пф. ед.) тканей полости рта у женщин с постовариоэктомическим синдромом
|
Область исследования |
Группа сравнения |
Группа наблюдения |
||
|
Исход |
Через 3 месяца |
Через 6 месяцев |
||
|
Резцовый сосочек |
28,22±1,97 |
27,54±1,99 |
24,23±1,87 |
23,36±1,80 |
|
Альвеолярный бугор верхней челюсти |
29,06±1,77 |
28,53±1,73 |
21,10±1,58* |
20,18±1,47* |
|
Ретромолярная область нижней челюсти |
30,61±1,47 |
30,08±1,26 |
22,55±1,62* |
21,09±1,61* |
|
Межзубной сосочек переднего отдела зубного ряда |
29,49±1,55 |
28,84±1,44 |
21,12±1,55* |
19,88±1,44* |
|
Межзубной сосочек бокового отдела зубного ряда |
29,69±1,63 |
29,32±1,86 |
20,69±1,43* |
18,92±1,15* |
* – величины достоверно отличающиеся от группы сравнения и исходных, p < 0,05.
Как видно из таблицы, достоверное снижение перфузии тканей регистрировалось в большинстве исследуемых точек. В частности, в области альвеолярных бугров верхней челюсти показатель перфузии (M) к 3 месяцам снизился на 26 %, а к 6 месяцам на 29,3 % по сравнению с исходом, в ретромолярной области нижней челюсти – на 25 % к 3 месяцам и 29,8 % к шести. Наибольшие гемодинамические изменения выявлялись в области межзубных сосочков переднего и боковых отделов зубного ряда, где показатель М снижался по сравнению с исходом на 26,8 % и 29,4 % к трем месяцам и на 31,1 % и 35,5 % к шести месяцам соответственно. Это, скорее всего, связано с резким ослаблением протективного эффекта эстрогенов на сосудистую стенку на фоне перестройки гормонального профиля с последующим развитием эндотелиальной дисфункции. Полученные данные согласуются с известными в литературе [3,5,7].
При исследовании функциональных параметров слюноотделения у пациенток после оперативного лечения, отмечалось достоверное снижение скорости секреции слюны (рис. 2), на фоне повышения ее вязкости (с 1,63±0,27 сП в исходе, до 2,37±0,23 сП через 3 месяца и 2,61±0,18 сП через 6 месяцев). Колебания концентрации водородных ионов (от 6,53 до 7,15 ед.) и буферной емкости слюны по кислоте и по щелочи были незначительны и находились в пределах нормы.
Рисунок 2. Динамика значений скорости секреции ротовой жидкости у женщин с постовариэктомическим синдромом
Выводы
Таким образом, на фоне резкого дефицита уровня эстрогенов у женщин, возникающего в результате хирургической менопаузы, определяется прогрессирование нарушений основных параметров стоматологического статуса, преимущественно в виде воспалительно-деструктивных изменений мягких и твердых тканей пародонта, а также ухудшением функциональных показателей слюнных желез и гемодинамических параметров тканевого кровотока.
Рецензенты:
Токмакова Светлана Ивановна, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Барнаул.
Петрова Татьяна Геннадьевна, д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Новосибирск.