В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа нейрохирургических и в особенности нейротравматологических больных. В нашей стране ежегодно получают повреждения головного мозга свыше 1 млн 200 тысяч человек, из которых 50 тысяч больных погибают и почти треть остаются инвалидами. При этом черепно-мозговая травма составляет от 25 до 40 % от общего травматизма [5].
Острая черепно-мозговая травма коварна последствиями, так как предсказать исход даже самых легких ее форм не всегда представляется возможным. В ответ на механическую травму головного мозга возникает совокупность патологических процессов, закономерно изменяющихся во времени и взаимодействующих между собой [6].
В настоящее время многочисленными исследованиями, посвященными проблеме тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), показана роль вторичных механизмов повреждения головного мозга, развивающихся практически сразу после первичной травмы мозга. Запуск этих механизмов приводит к расширению очагов первичного травматического поражения, формированию новых патологических очагов и состояний, резко ухудшающих клиническое течение и исход травмы [1, 3, 6].
К внутричерепным вторичным факторам повреждения мозга относят биохимические каскады, приводящие к церебральной ишемии, а также повышение внутричерепного давления. Ишемические каскады при ЧМТ, приводящие к нейрональной гибели, имеют универсальную природу: это эксайтотоксический - свободно-радикальный - кальциевый механизм, характерный для отсроченного нейронального повреждения любого генеза [4, 7]. Оксидантный стресс протекает однотипно и действует на всех уровнях. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ) и тяжестью патологического процесса [2, 3, 7]. Поэтому терапия оксидантного стресса должна быть максимально ранней и максимально активной [8].
Вследствие этого большую роль в борьбе с гипоксией головного мозга играют препараты, обладающие антиоксидантными свойствами, сочетающие, как правило, антирадикальное действие с антигипоксантной активностью [8].
В этом отношении особый интерес представляет отечественный препарат мексидол, обладающий антиоксидантной, мембранопротекторной, антигипоксической и антистрессорной активностью, а также вазо- и реопротекторным действием.
Цель исследования: изучить влияние мексидола на показатели гипоксии головного мозга в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе реанимационного отделения ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница».
Обследовано 28 пациентов обоего пола в возрасте 21-43 лет с тяжелой ЧМТ. Критериями отбора служили нарушение сознания (8 и менее баллов по шкале комы Глазго) в 1-е сутки после ЧМТ и отсутствие тяжелой фоновой и сопутствующей патологии.
Больные были разделены на две группы:
-1-я группа (n=13) - больные, получающие базовую терапию тяжелой черепно-мозговой травмы;
-2-я группа (n=15) - больные, которым к проводимой терапии добавляли мексидол в дозе 800 мг/сут в виде непрерывной капельной инфузии в течение 10 сут.
Все больные получали комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов. К общим компонентам интенсивной терапии относились мероприятия, направленные на нормализацию газообмена (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких), поддержание гемодинамики и водно-электролитного баланса (инфузионная терапия), поддержание нутритивного статуса (раннее энтеральное питание сбалансированными смесями), профилактику и лечение нарушений системы гемостаза (низкомолекулярные гепарины, свежезамороженная плазма, антиагреганты), профилактику и лечение инфекционных осложнений (антибактериальная терапия). К специфическим компонентам интенсивной терапии относились мероприятия, направленные на нормализацию мозгового кровообращения и метаболизма, предупреждение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Для улучшения венозного оттока из полости черепа применяли положение с приподнятым головным концом кровати на 15-30° от горизонтальной плоскости. С целью уменьшения метаболических потребностей мозга проводили нейровегетативную защиту с использованием антигистаминных препаратов, бензодиазепинов, барбитуратов, а также по показаниям - опиоидов [5].
В качестве выявления возможной гипоксии вещества головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме использовали динамические показатели активности ферментов креатинкиназы (КК) (нормальные величины в ЦСЖ 0,0-5,0 МЕ/л) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (нормальные величины в ЦСЖ 5,0 - 40,0 МЕ/л), а также содержание молочной кислоты (лактата) (нормальные величины в ЦСЖ 1,1-2,8 ммоль/л) в ликворе. Методы определения активности ферментов КК и ЛДГ - при помощи набора реагентов фирмы «HUMAN» и биохимического анализатора Labio 200. Метод определения лактата - при помощи тест-полоски Accutrend BM-Lactate от компании «Roche».
Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m). Для оценки достоверности различий двух величин использовали параметрический критерий Стьюдента (t). Критический уровень значимости при этом принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Лабораторные исследования имеют два преимущества перед другими диагностическими средствами. Во-первых, прогнозирование исхода на основе клинических данных очень субъективно и часто нереально. Во-вторых, хотя современные компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс технически позволяют определять малые по объему повреждения ЦНС, но они не могут дифференцировать эти повреждения и судить, обратимы они или нет. В связи с этим были проанализированы динамические показатели гипоксии головного мозга, характеризующие степень его повреждения. Наиболее распространенными тестами для прогнозирования клинического исхода при посттравматической гипоксии являются определение лактата, ЛДГ, КК в цереброспинальной жидкости.
При статистическом анализе показателей посттравматической гипоксии ликвора (лактат, ЛДГ, креатинкиназа) группы больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, получающих комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов, были получены данные, отраженные в таблице 1.
Таблица 1
Динамика показателей гипоксии ликвора
|
Группа |
Сроки ЧМТ, сут. |
||||||||
|
1-е |
5-е |
10-е |
|||||||
|
|
Лактат ммоль/л |
ЛДГ МЕ/л |
КК МЕ/л |
Лактат ммоль/л |
ЛДГ МЕ/л |
КК МЕ/л |
Лактат ммоль/л |
ЛДГ МЕ/л |
КК МЕ/л |
|
Группа 1 |
3,5 |
38,1 |
13,5 |
6,5 |
52,4 |
13,6 |
6,0 |
48,4 |
13,1 |
|
Группа 2 |
3,8 |
37,7 |
14,1 |
2,5 |
22,3 |
10,5 |
1,6 |
14,4 |
7,5 |
Согласно этим данным, с первых суток отмечается неуклонный рост всех показателей гипоксии с максимальным повышением на пятые сутки и стабилизацией к десятым, что характеризует повреждение головного мозга.
Учитывая, что при тяжелой ЧМТ наблюдается гипоксия головного мозга, приводящая к снижению потребления кислорода и, как следствие, к переходу на анаэробный путь метаболизма, следует предполагать развитие лактатацидоза. Нормальные показатели pH ликвора 7,35-7,8. При нарастании метаболического ацидоза при ЧМТ (как правило, при этом нарастает и степень тяжести состояния больного) pH цереброспинальной жидкости смещается в кислую сторону и достигает 7,12±0,2.
Согласно полученным данным, у больных первой группы отмечено нарастание уровня лактата на пятые сутки на 52 % (p<0,01) и незначительное снижение на десятые сутки на 8 % (p<0,05). У больных второй группы отмечено снижение уровня лактата к десятым суткам на 65 % (p<0,03).
Согласно полученным данным, у больных первой группы отмечено нарастание активности ЛДГ на пятые сутки на 20 % (p<0,04) и незначительное снижение на десятые сутки на 7 % (p<0,05). У больных второй группы отмечено снижение активности ЛДГ на десятые сутки на 70 % (p<0,01).
Согласно полученным данным, у больных первой группы отмечено незначительное нарастание активности креатинкиназы на пятые сутки на 2 % (p>0,05) и столь же незначительное снижение на десятые сутки на 7 % (p>0,05). У больных второй группы отмечено снижение активности креатинкиназы на десятые сутки на 50 % (p<0,01).
Одним из важнейших клинических проявлений нарушений функций ЦНС являются нарушения сознания. Оценка уровня сознания проводилась по шкале комы Глазго.
Согласно полученным данным, у больных первой группы отмечено незначительное нарастание уровня сознания на десятые сутки (0,5 балла). У больных второй группы отмечено нарастание уровня сознания на десятые сутки в среднем на 4,1 балла (p<0,05). Динамика средних показателей уровня комы представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика уровня комы по шкале Глазго
|
Группа |
Сроки ЧМТ, сут |
||
|
1-е |
5-е |
10-е |
|
|
Группа 1 |
3,6 |
3,8 |
4,1 |
|
Группа 2 |
3,7 |
5,7 |
7,8 |
Проведенные исследования показали, что острый посттравматический период тяжелой ЧМТ сопровождается увеличением активности процессов ПОЛ. Низкая емкость собственной антиоксидантной системы клеток не может компенсировать резкую активацию процессов ПОЛ и истощается к 5-м суткам посттравматического периода.
Введение в дозе 800 мг/сут с 1-х суток после тяжелой травмы мексидола, антигипоксанта прямого энергизирующего действия и проявляющего свойства антиоксиданта способствует формированию защитно-приспособительных реакций на уровне мембран клеток мозга, что предотвращает резкую активацию ПОЛ и истощение антиоксидантной системы и сопровождается более ранним повышением сознания.
Сравнение данных группы пациентов, которым вводили мексидол, и группы пациентов с базовой терапий показало, что курсовое применение препарата мексидол является эффективным методом профилактики вторичного гипоксического поражения вещества головного мозга при тяжелой ЗЧМТ и может быть рекомендовано для широкого комплексного использования в хирургических и в терапевтических реанимационных отделениях.
Выводы
1. Максимальный терапевтический эффект мексидола наблюдается у больных с изначально повышенным содержанием продуктов перекисного окисления липидов и истощенной антиоксидантной защитой, что указывает на значение окислительного стресса в патогенезе тяжелой ЧМТ.
2. Мексидол высокоэффективен при консервативной терапии тяжелых черепно-мозговых травм. Купируя окислительный стресс, мексидол способствует нормализации метаболизма мозга. На фоне лечения мексидолом у больных быстрее происходит восстановление интегративной способности головного мозга, которое заключалось в более полном и быстром регрессе нарушений сознания.
3. Мексидол способствует восстановлению потребления кислорода и глюкозы мозгом, снижает в ликворе уровень молочной кислоты, тормозит развитие постишемической гипоперфузии, уменьшает ацидоз.
Рецензенты:
Инчина Вера Ивановна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарева», г. Саранск.
Козлов Сергей Александрович, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии имени профессора Н. И. Атясова медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарева», г. Саранск.