Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Известно, что при ЦП превалирует гиперкинетический тип гемодинамики с компенсаторным усилением кровотока в условиях повышенного артериовенозного шунтирования в печени [2,3,5].  Увеличение объема циркулирующей крови и снижение общего периферического сопротивления сосудов у больных ЦП, повышение нагрузки на левый желудочек (ЛЖ) создают условия для изменения его структуры и функции, что может приводить не только к нарушению сократительной способности миокарда, но и к развитию недостаточности кровообращения [3,4,5,7].

Несмотря на проводимые исследования, структурно-функциональные особенности сердца при ХГ и ЦП остаются недостаточно изученными. Актуальность дальнейшего изучения кардиогемодинамических нарушений при ЦП обусловлена также необходимостью уточнения критериев «цирротической кардиомиопатии», предложенных в 2005 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов [8].

Цель исследования: изучение изменений со стороны левых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

Материалы и методы: обследовано 65 больных ХГ и 120  -  ЦП  (102 мужчин и 83 женщины в возрасте от 30 до 60 лет), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани.  Контрольную группу (КГ) составили 25 здоровых лиц соответствующего возраста и пола.

Диагностика ХГ и ЦП осуществлялась на основе жалоб больных, результатов клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных методов обследования с использованием при формулировке диагноза современных классификаций заболеваний.

 У больных ХГ в 53,8 % случаев, а у больных ЦП - в 56,7 %  степень активности  была умеренной, а  соответственно в 46,2 %  и  43,3 % случаев - высокой.

У 41 % пациентов с ХГ и 38 %  с ЦП диагностирована вирусная этиология заболевания, у 33 % с ХГ и 22,5 %  с ЦП - алкогольная и у 26 % с ХГ и 39,5 % с ЦП - смешанная (вирусно-алкогольная). 

Согласно классификации Child-Pugh распределение больных по классам тяжести было следующим: класс «А» был установлен в 29 случаях, класс «В» - в 67 и класс «С» - в 24.

ЭХО-кардиоскопическое исследование проводили на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund»  (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Больные были обследованы по стандартной методике из парастернального (по длинной и короткой осям), субкостального и апикального доступов [1,6].

Измеряли конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ, конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры ЛЖ, переднезадний размер левого предсердия в диастолу (ПЗР ЛП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, фракцию выброса (ФВ). Рассчитывали следующие показатели: максимальные скорости раннего (Е) и позднего диастолического наполнения (А) ЛЖ, а также их соотношение (E/A), время изоволюметрического расслабления (IVRT) и изоволюметрического сокращения (IVCT), время изгнания ЛЖ (ЕТ), индекс миокардиальной сократимости ЛЖ (индекс Теi), вычисляющийся по формуле: IVCT+IVRT/ ЕТ  [6].

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ  «Statistica 6.0». Для анализа количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли параметрический критерий Стьюдента, при сравнении трех и более выборок - Н-критерий Крускала - Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования: структурно-функциональные изменения левых отделов сердца с формированием его систоло-диастолической дисфункции выявлены в той или иной степени в обеих исследуемых группах. Средние значения гемодинамических параметров представлены в таблице № 1.

Таблица № 1

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных циррозом печени и хроническим гепатитом (M±m)

* - достоверность различий с контрольной группой  < 0,05.

При ХГ, несмотря на имеющуюся тенденцию изменения ультразвуковых показателей ЛП и ЛЖ, статистически достоверными по сравнению с КГ оказались только различия КСО и индекса Tei (р<0,05). При ЦП выраженность изучаемых параметров сердца увеличивалась, что свидетельствует о прогрессировании кардиогемодинамических расстройств. При ЦП достоверно возрастала величина позднего диастолического наполнения (А) до 53,8±2,8 смс (р<0,05) и снижался показатель раннего диастолического наполнения (Е) до 57,2±2,4 смс (р<0,05), что отражало изменения наполнения ЛЖ.

На развитие у больных ЦП диастолической дисфункции ЛЖ указывало увеличение IVRT до 80,2±2,7 мс (р<0,05) и КДР до 49,6±2,9 смс (р>0,05) вместе с измененными параметрами А и Е. А о появлении признаков систолической дисфункции ЛЖ свидетельствовали рост IVСT до 77,2±2,3 мс (р<0,05) и КСО до 52,2±2,3 мл  (р<0,05). Наличие нарушений систоло-диастолической функции ЛЖ при ЦП отражает и индекс Тei, который был увеличен до 0,56±0,01 (р<0,05) вследствие изменения всех трех составляющих, используемых для его вычисления.

КСР и ФВ  как при ХГ, так и при ЦП существенно не отличались от КГ, а анализ показателей КДО при ЦП (p=0,06), хотя и не выявил достоверных различий, но показал четкую тенденцию к его увеличению. ПЗР ЛП у больных с ХГ почти не изменялся, в то время как в группе с ЦП в среднем был увеличен до 33,4±0,3мм (р>0,05). Статистически значимое увеличение ЗСЛЖ - до 10,1±0,2 мм (р<0,05) у пациентов с ЦП указывает на начинающееся ремоделирование ЛЖ.

Проведено исследование параметров левых отделов сердца в зависимости от активности ХГ и ЦП. Достоверные различия при ХГ выявлены по показателям максимальной скорости раннего (Е)  диастолического наполнения ЛЖ (57,6±2,1 смс; р<0,05 ) и Е/А (1,18±0,1; р< 0,05) у больных с высокой степенью активности  по сравнению с контролем, но не с больными умеренной активности. У 9,8 % больных ХГ высокой активности зарегистрирована гипертрофия ЗСЛЖ до 9,8±0,2 мм.

При ЦП сопоставление средних величин параметров сердца в зависимости от активности также выявило некоторые отличия. Так, при высокой степени активности ЦП больше, чем при умеренной,  отмечен рост таких показателей, как КСО  (до 54,6±2,5 мл; р <0,05), IVRT (до 82,3±2,7 мс; р<0,05), индекса Tei (до 0,56±0,01; р<0,05), при этом статистическая достоверность данных параметров обнаружена только с контрольной группой.

Результаты анализа средних значений изучаемых параметров у больных ЦП в зависимости от степени функциональной недостаточности печени по Child-Pugh представлены в таблице № 2.

Таблица № 2

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных циррозом печени в зависимости от классов тяжести по Child-Pugh (M±m)

* - р < 0,05 - достоверность различий классов с контрольной группой,

^ - р < 0,05 - достоверность различий между классами «А» и «С».

У больных ЦП класса «А» по Child-Pugh приводимые параметры мало отличались от контрольной группы, в основном отмечено увеличение КСО до 51,2±2,4 мл, индекса Tei  0,54±0,01 (р<0,05), и в меньшей степени ЗСЛЖ, А, IVRT (р >0,05). Отсутствие значимых изменений у больных в этой подгруппе вероятнее всего связано с тем, что у них не было явной функциональной декомпенсации и выраженных признаков портальной гипертензии.

У больных, отнесенных к классу «В», обнаруживались уже более значимые изменения большинства структурно-функциональных показателей правых отделов сердца, которые усугублялись у пациентов с классом «С» (р<0,05). Только у пациентов в терминальную стадию печеночного процесса, т.е. с классом «С», выявлена достоверность различий с контрольной группой таких показателей, как  КДР и ЗСЛЖ  (р<0,05), а ФВ имела четкую тенденцию к снижению. В этой группе у 21 % пациентов зарегистрировано увеличение КДО до 150±9,3 мм, а у 19 %  индекса Tei - до 0,61±0,02. Кроме выявленных статистических различий между подгруппами больных ЦП и контрольной группой  значимые различия обнаружены и между подгруппами больных с классами «А» и «С» по таким показателям, как ПЗР ЛП, IVRT и индекс Tei .

Следует отметить, что пациенты, составляющие классы «В» и «С» с наиболее существенными изменениями со стороны левых отделов сердца, часто имели выраженные клинические проявления портальной гипертензии. Так, в 15 % случаев были диагностированы варикозно расширенные вены пищевода III-IV ст., в 25 % - выраженный отечно-асцитический синдром, в 39 % - значительная спленомегалия, у 5 % больных в анамнезе имелись пищеводные кровотечения. У этих же больных выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности отмечен у 24 %, холестатический синдром - у 19 %, значительный цитолитический синдром - у 26 %.

Четких данных за сердечную недостаточность у больных ХГ и ЦП не обнаружено. Причем клинические проявления ЦП делают затруднительным выявление декомпенсации сердечной деятельности.

Выраженность гемодинамических изменений при декомпенсированном ЦП указывает на важную роль портальной гипертензии в их развитии. Порто-кавальные анастомозы, способствующие шунтированию крови в большой круг кровообращения, по всей видимости, играют одну из решающих ролей в патогенезе таких нарушений и приводят к гиперволемии.

У обследованных пациентов выявлялась субклиническая левожелудочковая систоло-диастолическая дисфункция из-за неспособности сердца полностью справиться с увеличенной нагрузкой объемом.

Выводы: при ЦП и в меньшей степени при ХГ выявлены изменения ультразвуковых параметров левых отделов сердца, которые проявлялись в основном в виде нарушений систоло-диастолической функции без признаков сердечной недостаточности. Выявленные изменения в первую очередь наблюдались у пациентов с декомпенсированным ЦП класса «В» и «С» по Child-Pugh с явными признаками портальной гипертензии. Высокая частота встречаемости гемодинамических нарушений у больных  ЦП доказывает необходимость включения допплер-эхокардиографии в план их обследования, особенно при декомпенсации заболевания.

Рецензенты:

Ларина Надежда Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, зам. главного врача по лечебной работе ГУЗ Александро-Мариинская Областная клиническая больница, г. Астрахань.

Попов Евгений Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Астрахань.