Известно, что при ЦП превалирует гиперкинетический тип гемодинамики с компенсаторным усилением кровотока в условиях повышенного артериовенозного шунтирования в печени [2,3,5]. Увеличение объема циркулирующей крови и снижение общего периферического сопротивления сосудов у больных ЦП, повышение нагрузки на левый желудочек (ЛЖ) создают условия для изменения его структуры и функции, что может приводить не только к нарушению сократительной способности миокарда, но и к развитию недостаточности кровообращения [3,4,5,7].
Несмотря на проводимые исследования, структурно-функциональные особенности сердца при ХГ и ЦП остаются недостаточно изученными. Актуальность дальнейшего изучения кардиогемодинамических нарушений при ЦП обусловлена также необходимостью уточнения критериев «цирротической кардиомиопатии», предложенных в 2005 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов [8].
Цель исследования: изучение изменений со стороны левых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Материалы и методы: обследовано 65 больных ХГ и 120 - ЦП (102 мужчин и 83 женщины в возрасте от 30 до 60 лет), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Контрольную группу (КГ) составили 25 здоровых лиц соответствующего возраста и пола.
Диагностика ХГ и ЦП осуществлялась на основе жалоб больных, результатов клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных методов обследования с использованием при формулировке диагноза современных классификаций заболеваний.
У больных ХГ в 53,8 % случаев, а у больных ЦП - в 56,7 % степень активности была умеренной, а соответственно в 46,2 % и 43,3 % случаев - высокой.
У 41 % пациентов с ХГ и 38 % с ЦП диагностирована вирусная этиология заболевания, у 33 % с ХГ и 22,5 % с ЦП - алкогольная и у 26 % с ХГ и 39,5 % с ЦП - смешанная (вирусно-алкогольная).
Согласно классификации Child-Pugh распределение больных по классам тяжести было следующим: класс «А» был установлен в 29 случаях, класс «В» - в 67 и класс «С» - в 24.
ЭХО-кардиоскопическое исследование проводили на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Больные были обследованы по стандартной методике из парастернального (по длинной и короткой осям), субкостального и апикального доступов [1,6].
Измеряли конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ, конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры ЛЖ, переднезадний размер левого предсердия в диастолу (ПЗР ЛП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, фракцию выброса (ФВ). Рассчитывали следующие показатели: максимальные скорости раннего (Е) и позднего диастолического наполнения (А) ЛЖ, а также их соотношение (E/A), время изоволюметрического расслабления (IVRT) и изоволюметрического сокращения (IVCT), время изгнания ЛЖ (ЕТ), индекс миокардиальной сократимости ЛЖ (индекс Теi), вычисляющийся по формуле: IVCT+IVRT/ ЕТ [6].
Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ «Statistica 6.0». Для анализа количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли параметрический критерий Стьюдента, при сравнении трех и более выборок - Н-критерий Крускала - Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования: структурно-функциональные изменения левых отделов сердца с формированием его систоло-диастолической дисфункции выявлены в той или иной степени в обеих исследуемых группах. Средние значения гемодинамических параметров представлены в таблице № 1.
Таблица № 1
Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных циррозом печени и хроническим гепатитом (M±m)
Параметры |
Контрольная группа (n=25) |
ХГ (n=65) |
ЦП (n=120) |
КДР, мм |
45,4±1,8 |
46,7±2,2 |
49,6±2,9 |
КСР, мм |
30,8±2,7 |
31,7±2,3 |
34,5±2,7 |
КДО, мл |
120,1±10,6 |
124,5±10,7 |
130,1±16,6 |
КСО, мл |
34,2±2,4 |
42,7±2,3* |
52,2±2,3* |
ФВ,% |
66,7±4,4 |
65,1±3,1 |
61,3±4,5 |
ЗСЛЖ, мм |
9,1±0,2 |
9,3±0,5 |
10,1±0,2* |
ПЗР ЛП, мм |
31,1±0,7 |
31,9±0,5 |
33,4±0,3 |
Е, смс |
64,2±2,2 |
60,9±2,5 |
57,2±2,4* |
А, смс |
42,1±2,9 |
45,6±3,1 |
53,8±2,8* |
ЕА |
1,5±0,1 |
1,3±0,1 |
1,07±0,1* |
IVCT, мс |
68,4±2,5 |
71,9±2,2 |
77,2±2,3* |
IVRT, мс |
71,8±2,6 |
75,9±3,7 |
80,2±2,7* |
ЕТ, мс |
272±27,6 |
270±26,5 |
286± 25,6 |
Индекс Tei |
0,47±0,01 |
0,54±0,01* |
0,56±0,01* |
* - достоверность различий с контрольной группой < 0,05.
При ХГ, несмотря на имеющуюся тенденцию изменения ультразвуковых показателей ЛП и ЛЖ, статистически достоверными по сравнению с КГ оказались только различия КСО и индекса Tei (р<0,05). При ЦП выраженность изучаемых параметров сердца увеличивалась, что свидетельствует о прогрессировании кардиогемодинамических расстройств. При ЦП достоверно возрастала величина позднего диастолического наполнения (А) до 53,8±2,8 смс (р<0,05) и снижался показатель раннего диастолического наполнения (Е) до 57,2±2,4 смс (р<0,05), что отражало изменения наполнения ЛЖ.
На развитие у больных ЦП диастолической дисфункции ЛЖ указывало увеличение IVRT до 80,2±2,7 мс (р<0,05) и КДР до 49,6±2,9 смс (р>0,05) вместе с измененными параметрами А и Е. А о появлении признаков систолической дисфункции ЛЖ свидетельствовали рост IVСT до 77,2±2,3 мс (р<0,05) и КСО до 52,2±2,3 мл (р<0,05). Наличие нарушений систоло-диастолической функции ЛЖ при ЦП отражает и индекс Тei, который был увеличен до 0,56±0,01 (р<0,05) вследствие изменения всех трех составляющих, используемых для его вычисления.
КСР и ФВ как при ХГ, так и при ЦП существенно не отличались от КГ, а анализ показателей КДО при ЦП (p=0,06), хотя и не выявил достоверных различий, но показал четкую тенденцию к его увеличению. ПЗР ЛП у больных с ХГ почти не изменялся, в то время как в группе с ЦП в среднем был увеличен до 33,4±0,3мм (р>0,05). Статистически значимое увеличение ЗСЛЖ - до 10,1±0,2 мм (р<0,05) у пациентов с ЦП указывает на начинающееся ремоделирование ЛЖ.
Проведено исследование параметров левых отделов сердца в зависимости от активности ХГ и ЦП. Достоверные различия при ХГ выявлены по показателям максимальной скорости раннего (Е) диастолического наполнения ЛЖ (57,6±2,1 смс; р<0,05 ) и Е/А (1,18±0,1; р< 0,05) у больных с высокой степенью активности по сравнению с контролем, но не с больными умеренной активности. У 9,8 % больных ХГ высокой активности зарегистрирована гипертрофия ЗСЛЖ до 9,8±0,2 мм.
При ЦП сопоставление средних величин параметров сердца в зависимости от активности также выявило некоторые отличия. Так, при высокой степени активности ЦП больше, чем при умеренной, отмечен рост таких показателей, как КСО (до 54,6±2,5 мл; р <0,05), IVRT (до 82,3±2,7 мс; р<0,05), индекса Tei (до 0,56±0,01; р<0,05), при этом статистическая достоверность данных параметров обнаружена только с контрольной группой.
Результаты анализа средних значений изучаемых параметров у больных ЦП в зависимости от степени функциональной недостаточности печени по Child-Pugh представлены в таблице № 2.
Таблица № 2
Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных циррозом печени в зависимости от классов тяжести по Child-Pugh (M±m)
Параметры |
Контрольная группа (n=25) |
Класс «А»(n=29) |
Класс «В» (n=67) |
Класс «С» (n=24) |
КДР, мм |
45,4±1,8 |
48,4±4,2 |
49,7±2,7 |
52,4±2,5* |
КСР, мм |
30,8±2,7 |
31,5±2,6 |
35,8±2,2 |
33,5±2,4 |
КДО, мл |
120,1±10,6 |
127,1±11,6 |
131,5±9,7 |
143,1±9,1 |
КСО, мл |
34,2±2,4 |
51,2±2,4* |
53,9±3,5* |
52,2±2,4* |
ФВ,% |
66,7±4,4 |
63,8±4,2 |
62,1±3,1 |
57,2±3,2 |
ЗСЛЖ, мм |
9,1±0,2 |
9,9±0,3 |
10,2±0,5 |
10,6±0,3* |
ПЗР ЛП, мм |
31,1±0,7 |
32,4±0,8 |
34,1±0,5* |
35,4±0,6*^ |
Е, смс |
64,2±2,2 |
59,2±2,1 |
56,9±2,2* |
56,2±2,4* |
А, смс |
42,1±2,9 |
48,8±2,6 |
54,6±3,7* |
53,7±2,4* |
ЕА |
1,5±0,1 |
1,2±0,1 |
1,05±0,1* |
1,03±0,1* |
IVCT, мс |
68,4±2,5 |
71,9±2,7 |
74,9±3,2* |
78,6±2,4* |
IVRT, мс |
71,8±2,6 |
76,5±2,8 |
80,9±3,1* |
86,7±2,9*^ |
ЕТ, мс |
272±27,6 |
266± 24,6 |
285±26,8 |
290± 30,6 |
Индекс Tei |
0,47±0,01 |
0,54±0,01* |
0,55±0,01* |
0,58±0,01*^ |
* - р < 0,05 - достоверность различий классов с контрольной группой,
^ - р < 0,05 - достоверность различий между классами «А» и «С».
У больных ЦП класса «А» по Child-Pugh приводимые параметры мало отличались от контрольной группы, в основном отмечено увеличение КСО до 51,2±2,4 мл, индекса Tei 0,54±0,01 (р<0,05), и в меньшей степени ЗСЛЖ, А, IVRT (р >0,05). Отсутствие значимых изменений у больных в этой подгруппе вероятнее всего связано с тем, что у них не было явной функциональной декомпенсации и выраженных признаков портальной гипертензии.
У больных, отнесенных к классу «В», обнаруживались уже более значимые изменения большинства структурно-функциональных показателей правых отделов сердца, которые усугублялись у пациентов с классом «С» (р<0,05). Только у пациентов в терминальную стадию печеночного процесса, т.е. с классом «С», выявлена достоверность различий с контрольной группой таких показателей, как КДР и ЗСЛЖ (р<0,05), а ФВ имела четкую тенденцию к снижению. В этой группе у 21 % пациентов зарегистрировано увеличение КДО до 150±9,3 мм, а у 19 % индекса Tei - до 0,61±0,02. Кроме выявленных статистических различий между подгруппами больных ЦП и контрольной группой значимые различия обнаружены и между подгруппами больных с классами «А» и «С» по таким показателям, как ПЗР ЛП, IVRT и индекс Tei .
Следует отметить, что пациенты, составляющие классы «В» и «С» с наиболее существенными изменениями со стороны левых отделов сердца, часто имели выраженные клинические проявления портальной гипертензии. Так, в 15 % случаев были диагностированы варикозно расширенные вены пищевода III-IV ст., в 25 % - выраженный отечно-асцитический синдром, в 39 % - значительная спленомегалия, у 5 % больных в анамнезе имелись пищеводные кровотечения. У этих же больных выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности отмечен у 24 %, холестатический синдром - у 19 %, значительный цитолитический синдром - у 26 %.
Четких данных за сердечную недостаточность у больных ХГ и ЦП не обнаружено. Причем клинические проявления ЦП делают затруднительным выявление декомпенсации сердечной деятельности.
Выраженность гемодинамических изменений при декомпенсированном ЦП указывает на важную роль портальной гипертензии в их развитии. Порто-кавальные анастомозы, способствующие шунтированию крови в большой круг кровообращения, по всей видимости, играют одну из решающих ролей в патогенезе таких нарушений и приводят к гиперволемии.
У обследованных пациентов выявлялась субклиническая левожелудочковая систоло-диастолическая дисфункция из-за неспособности сердца полностью справиться с увеличенной нагрузкой объемом.
Выводы: при ЦП и в меньшей степени при ХГ выявлены изменения ультразвуковых параметров левых отделов сердца, которые проявлялись в основном в виде нарушений систоло-диастолической функции без признаков сердечной недостаточности. Выявленные изменения в первую очередь наблюдались у пациентов с декомпенсированным ЦП класса «В» и «С» по Child-Pugh с явными признаками портальной гипертензии. Высокая частота встречаемости гемодинамических нарушений у больных ЦП доказывает необходимость включения допплер-эхокардиографии в план их обследования, особенно при декомпенсации заболевания.
Рецензенты:
Ларина Надежда Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, зам. главного врача по лечебной работе ГУЗ Александро-Мариинская Областная клиническая больница, г. Астрахань.
Попов Евгений Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Астрахань.
Библиографическая ссылка
Касьянова Т.Р., Левитан Б.Н., Колчина О.С., Крайнова Т.В. ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7434 (дата обращения: 09.12.2024).