Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

THE PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE OF IHD AND OBJECTIVE DAMAGE OF CORONARY VESSELS AT PATIENTS ABUSING ALCOHOL ACCORDING TO MULTISPIRAL CORONAROGRAPHY

Prokhorenko I.O. 1 Zarubina E.G. 1
1 Samara medical institute «Reaviz», Samara, Russia
The results of laboratorial and instrumental (multispiral computed coronarography, cycle ergometry) investigations with estimation of catecholamines level in blood were analyzed with the purpose of studying the peculiarities of IHD detection and characteristic features of the course of this disease at patients abusing alcohol. The incidence of effort angina of high functional classes was authentically lower at patients abusing alcohol, while the incidence of myocardial infarction, especially with Q-wave, at these patients was twice as high as among people who didn’t have alcohol abuse. Multispiral computed coronarography showed high correlation between Agatston calcium score and effort angina of high functional classes as well as myocardial infarctions at patients of the control group and less expressed changes of coronary arteries at patients with myocardial infarction abusing alcohol at whom it became a manifest form of IHD. Thus, diagnostic consideration of clinical observations and instrumental methods of investigations in IHD verification and risk determination of unfavorable course of the disease is lower at patients abusing alcohol then at patients of the control group. This can be explained by the negative influence of alcohol on metabolic processes in a human organism.
IHD
multispiral computed coronarography
alcohol abuse
Введение. Сверхвысокое потребление алкоголя в России приводит к преждевременной, предотвратимой смерти около 500 тысяч человек ежегодно. Это около 30 % смертности мужчин и 15 % - женщин [5].

Характерной особенностью злоупотребления алкоголем являются выраженные метаболические нарушения, что ведет к истощению организма и развитию ряда соматических заболеваний [3, 6], а также к увеличению риска внезапной смерти. Наиболее часто при этом поражается ЦНС. Однако не менее значительное отрицательное действие алкоголь оказывает и на другие внутренние органы человека, особенно на сердечно-сосудистую и эндокринную системы. Большинство случаев инфаркта миокарда у людей молодого возраста (до 45 лет) возникает после употребления спиртных напитков [2, 4].

Целью данной работы стало изучение особенностей течения и диагностики ИБС у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

Материал и методы исследования. Объектом исследования стали пациенты в возрасте 55-68 лет, страдающие ИБС, из которых 77 человек  (I группа) злоупотребляли алкоголем и 81 пациент (II группа - контрольная) не употребляли спиртные напитки. Средний возраст в первой группе составил 60,7±4,9 лет, во второй - 59,5±3,1 лет. В обследование были включены только мужчины. Группы были стандартизированы по спектру сопутствующей патологии для получения статистически сравнимых результатов исследования. Диагноз ИБС ставился на основании классификации ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.

В основу был положен метод клинического наблюдения.с последующим анализом медицинских документов всех пациентов для определения анамнеза и характера течения болезни. Инструментальная диагностика сердечно-сосудистой патологии включала компьютерную коронарографию на высокопроизводительном 16-ти срезовом мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) фирмы Siemens Somatom Emocion 16, Германия с определением кальциевого индекса (КИ) по методу Agatston [7]. Для интерпретации содержания фосфата кальция в бляшках коронарных артерий использовался метод H.Yoon и соавт.(1996) [8].

Велоэргометрию проводили по стандартной методике, с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ и ВКНЦ АМН СССР на велоэргометре «Siemens-Elema» (Швеция), с непрерывным ступенчатым возрастанием каждые 3 минуты мощности нагрузки на 25-50 Ватт. При проведении велоэргометрии пороговой мощностью считали последнюю ступень нагрузки, выполненную в течение 3 минут [1].

Содержание катехоламинов (адреналина и норадреналина) исследовали методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Иммуноферментный тест для количественного определения адреналина (норадреналина) в плазме крови и моче», производитель Labor Diagnostika Nord GmbH & Co KG, Nordhorn, Германия, на комплексе для иммуноферментного анализа PR-2100 (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция) по методике, прилагающейся к прибору. Нормальные значения уровня адреналина в крови составляли 10-100 пг/мл, норадреналина - 10-600 пг/мл.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windous  6.0. Результаты изучения полученных вариационных рядов были представлены в виде средней арифметической величины (М) с  учетом средней ошибки средней арифметической (m) - M±m. При определении достоверности полученных результатов использовался критерий Стъюдента. Статистические результаты считались достоверными при p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение. Анализ сердечно-сосудистой патологии среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выявил особенности развития и течения ИБС у данной группы больных по сравнению с обследованными из группы контроля.

Так, среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, манифестация  ИБС  с появления стабильной стенокардии напряжения (ССТН) была выявлена лишь у 31 пациента (40,3 %), что меньше, чем в группе контроля в 2,3 раза (р>0,001), где из 81 человека манифестация ИБС со ССТН была зарегистрирована у 76 обследованных (93,8 %). Анализ структуры пациентов с различными функциональными классами ССТН   показал, что среди пациентов с I и II ФК ССТН (86 человек) чаще встречались пациенты, злоупотребляющие алкоголем (60 человек, 69,8 %) (табл. 1).

Таблица 1 Структура стабильной стенокардии напряжения в группе обследованных

Группы обследованных

ССТНIФК, n=32

ССТНIIФК, n=54

ССТНIIIФК, n=53

ССТНIVФК n=19

Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, n= 77

28

32

10

7

Пациенты,  не злоупотребляющие алкоголем, n= 81

4

22

43

12

Вместе с тем, несмотря на более благоприятную клиническую картину заболевания, именно среди лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, чаще возникал инфаркт миокарда (ИМ), особенно с зубцом Q.

Так, было установлено, что из 31 пациента с манифестацией  ИБС с появления ССТН в I группе, ИМ возник у 16 больных, при этом ИМ с зубцом Q  был зарегистрирован у 12 человек (75,0 %, р< 0,001).

 ИМ стал манифестом ИБС у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, без предварительной клинической картины стенокардии у 19 (24,7 %) человек. Анализ истории их заболевания показал, что в 100 % случаев заболеванию предшествовал алкогольный эксцесс, после которого и развивался ИМ. Ни у одного из них не было выраженных ангинальных болей, а 5 пациентов слабые загрудинные боли расценили как абстинентный синдром и пытались ликвидировать его дополнительными порциями алкоголя. ИМ с зубцом Q  был зарегистрирован у 17 из них (89,5 %). Таким образом, общее количество лиц, перенесших ИМ в первой группе, составило 35 человек (45,5 %), что достоверно больше чем в группе сравнения, где ИМ был выявлен в анамнезе лишь у 17 пациентов (21,0 %, р>0,05), 9 (52,9 %) из которых были с зубцом Q. Доля трансмуральных поражений в группе, злоупотребляющих алкоголем пациентов, была выше, чем в группе контроля на 36,6 % (р>0,05). Таким образом, несмотря на более низкую распространенность ИБС с предшествующей картиной ССТН и более низкий функциональный класс ССТН среди пациентов первой группы по сравнению с  контрольной, количество тяжелых форм ИБС (ИМ с зубцом Q) было больше. Обращает на себя внимание и тот факт, что из 35 человек, злоупотребляющих алкоголем и имеющих ИМ, у 24  (68,6 %) пациентов ИМ протекал в безболевой форме, чего не отмечалось у больных из контрольной группы.

Обследование с помощью велоэргометрического теста оставшихся 27 пациентов первой группы, которые не предъявляли жалоб на боли в области сердца,  выявило  появление безболевой ишемической реакции на физическую нагрузку на третьем - 150 W - уровне нагрузки, что также свидетельствовало о наличии у них ИБС, несмотря на отсутствие  клинических проявлений.

Для выяснения причин  подобного течения ИБС у пациентов  первой группы была проведена компьютерная коронарография.

Было установлено, что степень атеросклеротического поражения коронарных сосудов не всегда коррелирует с клинической картиной заболевания. Наименее выраженные изменения коронарных артерий были зафиксированы у пациентов с ИМ, злоупотребляющих алкоголем, у которых он стал манифестной формой ИБС (рис. 1). Наиболее выраженные изменения были зафиксированы у пациентов с ИБС на фоне ССТН III-IV ФК из группы контроля,  о чем свидетельствовали более высокие показатели КИ,  определенные по методу Агатстона (табл. 2).

Рис.1. Мультиспиральная компьютерная коронарограмма здорового человека

Рис.2. Мультиспиральная компьютерная коронарограмма пациента со стенозом коронарных артерий: итоговая таблица, показывающая количество бляшек в каждой артерии, содержание в них фосфата кальция (мг) по методу    H.Yoon и соавт., а также кальциевый индекс (КИ) Агатстона у пациента с ИМ, не имеющего диагноза ИБС в анамнезе, злоупотребляющего алкоголем

Рис.3. Мультиспиральная компьютерная коронарограмма пациента со стенозом коронарных артерий: итоговая таблица, показывающая количество бляшек в каждой артерии, содержание в них фосфата кальция (мг) по методу    H.Yoon и соавт., а также кальциевый индекс (КИ) Агатстона у пациента с ИМ, имеющего диагноз ССТН III ФК,  не злоупотребляющего алкоголем. 

Таблица 2 Показатели индекса кальция по методу Агатстона у пациентов с ИБС и/или ИМ в анамнезе

 

 

 

 

Группы больных ИБС

Индекс Агатстона

1-10

11-100

101-400

>400

Низкий риск осложнений

 

Минимальный или умеренный стеноз, умеренный риск осложнений

Высокая вероятность ИБС, умеренно высокий риск осложнений

Высокая вероятность значимого стеноза, высокая вероятность осложнений

Пациенты с  манифестацией ИБС в виде ССТН

I группа, n=31

- ИМ в анамнезе, n=16;

- без ИМ в анамнезе, n=15

II группа, n=76

- ИМ в анамнезе, n=17;

- без ИМ в анамнезе, n=59

 

6

10

 

 

-

2

 

7

5

 

 

-

18

 

3

-

 

 

7

35

 

-

-

 

 

10

4

Пациенты с манифестацией ИБС в виде ИМ

I группа, n=19

7

12

-

-

Пациенты, у которых ИБС была поставлена по результатам велоэргометрии

I группа, n=27

II группа, n=5

18

5

9

-

-

-

-

-

В соответствии с рекомендациями по интерпретации показателей КИ нами  было установлено, что у пациентов группы контроля с более высокими функциональными классами ССТН повышается риск развития кальциноза коронарных артерий и других сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1), то есть прослеживаются четкие клинико-морфологические соответствия. В то же время у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатели индекса Агатстона могут быть менее информативными, поскольку механизмы развития у них ИМ включают, по-видимому, не только коронаротромбоз или критический стеноз коронарных сосудов, но и их спазм под воздействием высоких доз катехоламинов, которые поступают в кровь на фоне употребления алкоголя. Это подтверждается полученными в ходе исследования данными, которые показали увеличение уровня адреналина и норадреналина в сыворотке пациентов первой группы после алкогольных эксцессов до 357,9±56,8 пг/мл и 1020,6±179,3 пг/мл, соответственно.

Так, например, у всех 19 пациентов, у которых в анамнезе был ИМ без предварительной верификации ИБС, по данным индекса Агатстона, риск сердечно-сосудистых осложнений был минимальным или отсутствовал вообще. Относительный риск развития симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по методу H.Yoon и соавт., показал аналогичные результаты, то есть у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, несмотря на перенесенный ИМ, кальциноз коронарных артерий мог быть минимальным, что подтверждало полученные ранее данные (табл. 3).

Таблица 3 Относительный риск развития симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по методу H.Yoon и соавт.

Группы больных ИБС

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

3:1

8:1

25:1

1-79 mg CaHA

80-399 mg CaHA

>400 mg CaHA

Пациенты с  манифестацией ИБС в виде ССТН

I группа, n=31

-с ИМ в анамнезе, n=16;

-без ИМ в анамнезе, n=15

II группа, n=76

-с ИМ в анамнезе, n=17;

-без ИМ в анамнезе, n=59

 

13

15

 

-

24

 

3

-

 

7

35

 

 

-

 

10

35

Пациенты с манифестацией ИБС в виде ИМ

I группа, n=19

19

-

-

Пациенты, у которых ИБС была поставлена по результатам велоэргометрии

I группа, n=27

II группа, n=5

27

5

-

-

-

-

Заключение. Таким образом,  диагностическая ценность клинических наблюдений и инструментальных методов исследований при верификации ИБС и определении риска неблагоприятного течения заболевания у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, ниже, чем в группе обычных пациентов, что определяется негативным влиянием алкоголя на обменные процессы в организме больных.

Рецензенты:

  • Сергеев Олег Степанович, доктор биологических наук, профессор кафедры общей и клинической патологии: патологическая анатомия и патологическая физиология, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара.
  • Блашенцева Светлана Александровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель управления организации профессиональной подготовки департамента организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, г. Самара.