Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - тяжелое природно- очаговое вирусное заболевание, широко распространенное в различных регионах Российской Федерации (РФ). Несмотря на несомненные успехи в области лабораторных и клинических исследований ГЛПС, данная проблема остается актуальной для практического здравоохранения во многих странах мира [3, 5, 6]. ГЛПС занимает первое место среди зоонозных природно-очаговых заболеваний в РФ, причем эпидемическая ситуация в настоящее время оценивается как крайне неблагоприятная. Наиболее активные очаги заболевания расположены между Волгой и Уралом в республиках Башкортостан, Удмуртия, Татарстан, Марий Эл, Мордовия, Чувашия, а также в Самарской, Пензенской, Оренбургской, Ульяновской областях [3, 5, 7].
На территории РФ заболевания ГЛПС регистрируются с 1935 г., ежегодно выявляется от 6 до 20 тыс. случаев болезни, возбудителями которой являются хантавирусы - Пуумала, Хантаан, Добрава, Сеул, Амур [5, 6]. Всего за 2010 г. на территории РФ зарегистрировано 4572 случая ГЛПС (показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 3,22), из них на территории Приволжского Федерального Округа выявлено 3 564 случая, что составляет 77,9 % всей [2].
ГЛПС характеризуется многообразием клинических проявлений с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз на ранних стадиях заболевания [1, 4]. Хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, активирует каскад клеточно-опосредованных иммунных реакций [1, 9, 10]. Однако вопросы иммунопатогенеза освещены в литературе недостаточно. Не разработаны информативные иммунологические лабораторные показатели для оценки степени тяжести заболевания. Недостаточность исследования иммунологических механизмов при ГЛПС диктует необходимость проведения дополнительных исследований в этом направлении.
Целью настоящего исследования явилось изучение изменения иммунологических и лабораторно-инструментальных показателей у больных ГЛПС при различной степени тяжести болезни.
Материалы и методы исследования. Проведено иммунологическое обследование 30 больных (средний возраст 36, 85±2,89 лет), находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении БУ «Городская больница скорой медицинской помощи» (г. Чебоксары) в 2011-2012 гг. с диагнозом «ГЛПС». Исследование проводилось дважды - при поступлении в олигурическом периоде и в период полиурии через 10-14 дней с момента госпитализации. Среди обследованных - 24 мужчины (80 %) и 6 женщин (20 %). Заболевание протекало в легкой форме у 5 больных (16,7 %), в средне-тяжелой - у 19 (63,3 %), в тяжелой - у 6 (20,0 %). В контрольную группу вошли 30 практически здоровых человека (добровольные доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенный ГЛПС, средний возраст составил 34, 25±1,8 лет, мужчин 23 (76,7 %), женщин 7 (23,3 %).
Объектом исследования служила периферическая кровь (ПК). Проводили иммунофенотипирование мононуклеарных клеток (МНК) ПК методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD95 («Сорбент», Москва), определение концентрации сывороточных IgM, IgG, IgA по Манчини, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [8].
Для анализа использованы традиционные показатели описательной статистики: средняя арифметическая М и стандартное отклонение (SD). При сравнении двух выборок для оценки достоверности различий применяли t-критерий Стьюдента (р), для сопряженных групп - парный тест Стьюдента. Различия между выборками считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования. Большой практический интерес представляет сравнение иммунологических показателей в двух группах больных - в группе с тяжелым течением заболевания и в группе с легким и средне-тяжелым течением (табл. 1).
Таблица 1 Сравнительное изучение показателей иммунного ответа у больных с различной степенью тяжести ГЛПС
|
Показатели |
Легкое и среднетяжелое течение ГЛПС (n=24) |
Тяжелое течение ГЛПС (n=6) |
р |
|||
|
М±SD |
М±SD |
|||||
|
I |
II |
I |
II |
I |
II |
|
|
Лейкоциты, абс |
8,5±3,4 |
7,2±2,3 |
11,7±2,7 |
9,0±2,6 |
0,0324 |
0,1525 |
|
Нейтрофилы, % |
67,3±8,4 |
58,1±10,5** |
72,0±10,5 |
66,6±15,5 |
0,2964 |
0,1812 |
|
Лимфоциты, % |
21,8±8,6 |
36,9±9,9*** |
22,0±4,3 |
27,6±12,9 |
0,9689 |
0,1065 |
|
CD3+-лимфоциты, % |
53,6±8,1 |
54,6±6,3 |
53,4±11,7 |
52,8±12,7 |
0,9727 |
0,6743 |
|
CD4 +-лимфоциты, % |
31,9±6,7 |
27,9±7,8 |
31,2±10,0 |
46,0±26,6 |
0,8569 |
0,0249 |
|
CD8 +-лимфоциты, % |
24,7±5,2 |
28,1±5,8* |
26,6±2,1 |
23,6±5,0 |
0,4275 |
0,1397 |
|
CD4+/CD8+ |
1,3±0,4 |
1,1±0,2* |
1,2±0,3 |
1,4±0,1 |
0,3600 |
0,0103 |
|
IgА , г/л |
3,7±2,7 |
2,4±1,0* |
3,2±0,8 |
2,4±0,9 |
0,7390 |
0,9710 |
|
Фагоцитарное число |
3,5±0,5 |
3,5±0,6 |
3,0±0,3 |
3,0±1,0 |
0,0082 |
0,1475 |
|
CD25+-лимфоциты, % |
5,8±1,6 |
11,8±3,6*** |
4,6±0,9 |
13,6±4,4** |
0,1204 |
0,3744 |
|
CD95+-лимфоциты, % |
20,16,4 |
20,3±5,1 |
24,4±4,8 |
28,6±8,4 |
0,1753 |
0,0477 |
|
CD95+-лимфоциты, абс. |
0,4±0,2 |
0,5±0,2 |
0,5±0,06 |
0,4±0,03** |
0,0436 |
0,0394 |
Примечания: I - значение показателя в олигоурическом периоде, II - значение показателя полиурическом периоде, р - достоверность различия между показателями групп больных с различной степенью тяжести ГЛПС, * - достоверность различия показателей олигурического и полиурического периодов (р) ˂ 0,05, ** - р ˂ 0,01, *** - р ˂ 0,001.
Большинство исходных значений изучаемых параметров, определенных в олигоурической стадии, не различались, за исключением содержания в крови лейкоцитов, абсолютного числа нейтрофилов, фагоцитарного числа и абсолютного числа клеток с готовностью к активационному апоптозу (несущих Fas-рецептор апоптоза). При тяжелом течении инфекции содержание лейкоцитов, нейтрофилов, абсолютного числа клеток с рецептором апоптоза было существенно больше, а фагоцитарное число меньше, по сравнению с группой больных с нетяжелым течением. В процессе развития и смены периодов заболевания в обеих группах происходило увеличение относительного и абсолютного числа CD25+-клеток. Кроме этого в группе с нетяжелым течением заболевания уменьшалось процентное и абсолютное число нейтрофилов, увеличивалось относительное содержание лимфоцитов и абсолютное число Т-лимфоцитов за счет цитотоксических Т-лимфоцитов, снижался уровень IgA. Особенностью группы с тяжелым течением явилась статистически значимая динамика абсолютного числа клеток с экспрессией Fas-рецептора в сторону уменьшения в полиурическом периоде.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в динамике в процессе смены фаз заболевания в группе с нетяжелым течением процесса происходило изменение показателей клеточного механизма адаптивного иммунитета в сторону восстановления исходно сниженных показателей, а также снижение активации гуморальной составляющей адаптивного иммунного ответа, в то время как в группе с тяжелым течением заболевания все эти показатели оставались на уровнях, характерных для олигоурической стадии. В результате различной динамики изучаемых показателей в группах появлялись новые различия в значениях показателей полиурической стадии. В частности, у больных с тяжелым течением заболевания превышали соответствующие показатели в сравниваемой группе относительное количество хелперных клеток с фенотипом CD4 и иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+. Напротив, абсолютное содержание CD 95+-лимфоцитов было меньше, чем в группе с нетяжелым течением.
Другие лабораторные показатели, имевшие статистически значимые различия в зависимости от тяжести течения заболевания, сведены в табл. 2, из которой видно, что больные с тяжелым течением заболевания имели исходно повышенные значения уровней сегментоядерных нейтрофилов, креатинина и мочевины в ПК. В группе с нетяжелым течением инфекции в процессе смены олигоурического периода полиурическим происходило уменьшение числа сегментоядерных нейтрофилов, снижение уровней белка в моче, а также креатинина и мочевины в сыворотке крови. У больных с тяжелым течением заболевания установлено динамическое изменение лишь в концентрации мочевины, снижавшейся в процессе смены фаз заболевания. В результате описанных сдвигов в значениях лабораторных показателей, в полиурической стадии становился шире круг различий в группах с различной степенью тяжести заболевания. Так, у больных с тяжелой степенью ГЛПС оказались выше значения содержания сегментоядерных нейтрофилов, креатинина и мочевины в крови, а также белка в моче.
Таблица 2 Статистически значимые различия в лабораторных показателях крови и мочи у больных с различной степенью тяжести ГЛПС
|
Показатели |
Легкое и среднетяжелое течение ГЛПС(n=24) |
Тяжелое течение ГЛПС(n=6) |
p |
|
|
М ± SD |
М ± SD |
|||
|
Сегментоядерные нейтрофилы в крови, % |
I |
58,8 ± 6,0 |
62,2 ± 1,92 |
0,0324 |
|
II |
52,4 ± 8,5** |
64,0 ± 5,1 |
0,0018 |
|
|
Белок в моче, г/л |
I |
0,3 ± 0,3 |
0,57 ± 1 |
0,3594 |
|
II |
0,0 ± 0,0** |
0,2 ± 0,2 |
0,0061 |
|
|
Креатинин в крови, мкмоль/л |
I |
140,1 ± 56,8 |
372,6 ± 278,5 |
0,0017 |
|
II |
103,6 ± 28,1* |
160,0 ± 108,5 |
0,0053 |
|
|
Мочевина в крови, ммоль/л |
I |
9,4 ± 3,6 |
20,9 ± 7,2 |
0,0000 |
|
II |
7,3 ± 2,2* |
11,5 ± 5,1* |
0,0110 |
|
Примечания: I - значение показателя в олигоурическом периоде, II - значение показателя в полиурическом периоде, * - достоверность различия показателей олигурического и полиурического периодов (р) ˂ 0,05, ** - р ˂ 0,01, *** - р ˂ 0,001.
Определенный интерес представляет изучение размеров почек, определенных при ультразвуковом исследовании (таб. 3). У больных с тяжелым течением заболевания были достоверно меньше показатели поперечного размера как правой, так и левой почки.
Таблица 3 Сравнительное изучение показателей ультразвукового исследования почек у больных с различной степенью тяжести ГЛПС в олигоурической стадии
|
Показатели |
Легкое и среднетяжелое течение ГЛПС(n=24) |
Тяжелое течение ГЛПС(n=6) |
p |
|
М±SD |
М±SD |
||
|
Толщина паренхимы, мм |
21,3±4,6 |
24,4±3,8 |
0,1895 |
|
Длина правой почки, мм |
115,9±35,5 |
89,8±61,4 |
0,2931 |
|
Поперечный размер правой почки, мм |
61,6±3,9 |
56,0±1,0 |
0,0321 |
|
Длина левой почки, мм |
129,7±7,7 |
123,3±12,2 |
0,2614 |
|
Поперечный размер левой почки, мм |
63,1±2,6 |
48,7±23,6 |
0,0290 |
Обсуждение полученных результатов. Проведенные исследования функционального состояния иммунной системы позволяют сделать выводы о взаимосвязи между иммунологическими показателями и тяжестью инфекционного процесса. В ходе исследования выявлены иммунологические и лабораторные особенности тяжелого течения ГЛПС: значительное повышение, по сравнению с группой больных с нетяжелым течением ГЛПС, содержания лейкоцитов, нейтрофилов в крови, при одинаково сниженных показателях CD4+, CD3+ - повышение уровня CD8 в олигоанурическом периоде, что подтверждается многими исследованиями [1, 8]. В процессе смен периодов при развитии полиурии тяжелое течение инфекции сопровождалось достоверным повышением показателей хелперных клеток с фенотипом CD4+ и иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, а абсолютное содержание CD 95+-лимфоцитов было меньше, чем в группе с нетяжелым течением.
В то же время ряд исследователей выявляет снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD72+), причем наиболее выражены эти изменения в разгар заболевания и корреллируют с тяжестью течения, с тенденцией к восстановлению в период реконвалесценции [5]. Вероятно, отличия в результатах исследований могут быть связаны с особенностями течения ГЛПС, вызываемой различными серотипами вируса (Пуумала, Хантаан, Добрава, Сеул, Амур) [1, 3, 6] .
Выводы
- ГЛПС представляет собой иммуноопосредованную вирусную инфекцию.
- Тяжелое течение инфекции в олигурическом периоде сопровождается повышением содержания в крови лейкоцитов, нейтрофилов, абсолютного числа CD95+ - клеток и снижением фагоцитарного числа; в полиурическом периоде наблюдаются более высокие показатели CD4+ и иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, более выраженное снижение абсолютного содержания CD 95+-лимфоцитов по сравнению с группой с нетяжелым течением.
- Перестройка иммунной системы у больных в олигоанурическом периоде ГЛПС включает количественно-функциональную депрессию клеточного механизма адаптивного иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и активацию гуморального звена иммунного ответа.
- Изменения в иммунном статусе, происходящие при смене олигурического периода полиурическим, касаются преимущественно адаптивного иммунного ответа: активации клеточного механизма на фоне снижения активности гуморального звена.
- Особенностями иммунного статуса больных с тяжелым течением ГЛПС являются снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и высокая готовность клеток к активационному апоптозу.
Рецензенты:
- Марков Дмитрий Сергеевич, д.м.н., профессор, декан медицинского факультета, зав. кафедрой факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университете имени И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.
- Хаертынова Ильсияр Мансуровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии, г. Казань.