Основным стимулом к высвобождению натрийуретических пептидов является растяжение предсердий, повышение предсердного давления, обусловленное хроническим увеличением объема и давления в полостях сердца. Это ведет к гиперсекреции натрийуретических пептидов вследствие мобилизации экспрессии генов этих пептидов в кардиомиоцитах. Клинической моделью этого феномена является сердечная недостаточность [1].
Цель. Анализ содержания NT-proBNP в плазме периферической венозной крови и его связи с гемодинамическими и воспалительно-деструктивными процессами в миокарде у больных, подвергнутых реваскуляризации.
Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 38 больных мужчин с ишемической болезнью сердца, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, находившихся на стационарном лечении в центре сердечно-сосудистой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в период с апреля 2005 г. по апрель 2008 г. Больные в возрасте 45-65 лет, средний возраст (55,9±1,8) лет (М±m).
ИБС у всех больных (100 %), проявлялась приступами стабильной стенокардии напряжения: II функционального класса (ФК) у 16 (42,1 %) больных и III ФК у остальных - 44 (57,9 %). Инфаркт миокарда перенесли в сроки более чем за 6 месяцев до обследования 30 (78,9 %) больных, из которых трансмуральный задний - у 10 больных и передний - у 20. Всем больным была проведена коронарография, маммарография и вентрикулография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Все 38 больных перенесли операцию аортокоронарное шунтирование (АКШ), из них антероградная кровяная фармакохолодовая кардиоплегия была проведена у 14 больных. На момент обследования артериальная гипертензия (АГ) имела место у 4 (10,5 %) больных и соответствовала АГ I степени. Всего с учетом анамнеза АГ была выявлена у 18 (47,4 %) больных, а ее длительность была 10,2±1,5 года (от 4 до 16 лет). Гиперхолестеринемия (холестерин >5,0 ммоль/л) наблюдалась у 24 (63,2 %) больных, средний уровень холестерина составил (5,7±0,31) моль/л.
Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) определялась по величине ФВ, снижение ФВ менее 45 % было выявлено у 4 больных (10,5 %). Средние же показатели ФВ ЛЖ у всех обследованных составляли (51,4±2,08) %. Для определения ФК ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). ХСН II ФК - определена у 22 (57,9 %), III ФК - у 16 (42,1 %) (таблица 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных
|
Признаки |
Группа стенозирующего коронаросклероза |
Контрольная группа |
|
Общее количество |
38 (100 %) |
21 (100 %) |
|
Пол (муж) |
38 (100 %) |
21 (100 %) |
|
Возраст, лет |
55,9±1,8 (45-65) |
55,9±1,8 (45-65) |
|
ИБС, стенозирующий атеросклероз |
38 (100 %)
|
|
|
ИБС, постинфарктный кардиосклероз |
30 (78,9 %)
|
|
|
Стабильная стенокардия |
|
|
|
II ФК. |
8 (21,1 %) |
|
|
III ФК |
30 (78,9 %) |
|
|
АГ (в т.ч. и в анамнезе) |
18 (47,4 %) |
|
|
АГ I степени на момент обследования |
4 (10,5 %) |
|
|
Операция: аортокоронарное шунтирование |
38 (100 %)
|
|
|
из них антероградная кровяная фармакохолодовая кардиоплегия |
14 (36,8 %)
|
|
|
Холестерин, ммоль/л (М±m) |
5,7±0,31 |
5,0±0,42 |
|
Гиперхолестеринемия (>5,0 ммоль/л) |
24 (63,2 %) |
|
|
ФВ, % (М±m) |
51,4±2,00 |
60±3,00* |
|
ФВ<45% |
4 (10,5 %) |
21 (100 %) |
Примечание: * - различия между группой стенозирующего коронаросклероза и контрольной группой достоверны (р<0,01).
Контрольную группу (21 человек) составили лица, не имеющие заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, по данным инструментальных методов исследования, не отличавшиеся от основной по возрасту. На протяжении наблюдения больные принимали препараты: ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио, Bayer, Германия) 100 мг в сутки, бисопролол (конкор, Nycomed, Австрия) 2,5-5,0 мг в сутки, эналаприла малеат (энап, KRKA, Словения) 20 мг в сутки, разувастатин (крестор, AstraZeneca, Великобритания). В исследование не включались больные с сопутствующими острыми воспалительными, инфекционными, онкологическими, иммунокомплексными заболеваниями и хроническими заболеваниями в стадии обострения.
Количественное определение NT-proBNP в плазме крови проводили на аппарате Multiscan (TermoLabSistem, Германия) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA), стандартными наборами реактивов Biomedica (Словакия), результаты выражали в фмоль/мл. Диагностическим значением было повышение уровня NT-proBNP >7,8 фмоль/мл. Нормативные показатели были получены при обследовании контрольной группы. Стабильность течения ИБС до операции подтверждалась уровнем активности МВ-КФК (49,0±2,54) ед., АЛТ - (29,0±3,52) ед., ACT -(37,7±6,83) ед., С реактивного белка (5,3±1,13) мг/л. Обследование больных проводилось в предоперационном периоде за 3 дня до операции АКШ и повторно через 8-10 дней после операции.
Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «Statistica» с помощью критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М±SD. Отличия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Как показали результаты наших исследований (таблица 2), уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных до операции находился в нормальных пределах у 7 из 19 (36,8 %) и составлял в среднем (43,9±2,96) фмоль/мл; р<0,01 по сравнению со здоровыми лицами, где он соответствовал - (5,1 ±2,40) фмоль/мл. После операции содержание NT-proBNP увеличилось у всех больных, и в целом по группе составило (55,7±9,08) фмоль/мл. В зависимости от ФК ХСН уровень NT-proBNP изменился следующим образом. Уровень NT-proBNP у больных ХСН II ФК находился в пределах 4,4-13,4 фмоль/мл и составил в среднем (8,6±1,83) фмоль/мл. У больных III ФК ХСН содержание NT-proBNP было повышено и в целом по группе составило (32,10±2,87) фмоль/мл. У больных II ФК ХСН после операции содержание NT-proBNP составило -(46,72±4,71) фмоль/мл и III ФК - (62,80+7,43) фмоль/мл. Особенно значительное увеличение содержания NT-proBNP имело место у больных с фармакохолодовой кардиоплегией: оно составило до операции (16,7±3,92) фмоль/мл и после операции (76,05±11,43) фмоль/мл.
Таблица 2
Структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка и содержания NT-proBNP в крови больных
|
Показатели |
Здоровые n 21 |
Больные |
|||||
|
M±m |
n 38
|
до операции |
после операции |
P1 |
P2 |
P3 |
|
|
КДО, мл |
87,7±6,80 |
|
145,0±10,70 |
123,5±6,50 |
<0,001 |
<0,01 |
>0,05 |
|
КСО, мл |
29,5±1,43 |
|
58,0±4,29 |
54,4±4,61 |
<0,01 |
<0,01 |
>0,05 |
|
УИ, мл/м2 |
51,5±3,52 |
|
50,6±3,69 |
41,2±3,67 |
>0,1 |
<0,05 |
>0,05 |
|
СИ, л/м2 |
3,2±0,62 |
|
3,6±0,56 |
2,4±0,43 |
<0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
|
ФВ, % |
70,5±4,73 |
|
51,4±2,08 |
54,4±2,00 |
<0,001 |
<0,01 |
>0,05 |
|
ФУ, % |
34,8±2,47 |
|
34,2±1,18 |
35,1±1,80 |
>0,1 |
>0,1 |
>0,1 |
|
NT-proBNP фмоль/мл |
5,1±2,40 |
|
14,9±2,96 |
55,7±9,08 |
<0,05 |
<0,01 |
<0,01 |
|
Из них ХСН: |
|
|
|
|
|
|
|
|
II ФК |
22 |
8,6±1,83 |
46,7± 6,93 |
<0,05 |
<0,01 |
<0,01 |
|
|
III ФК |
16 |
32,1±2,87 |
62,8± 7,43 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,05 |
|
|
Кардиопле- гия во время операции |
|
14 |
16,3±3,92 |
76,1± 11,43 |
<0,05 |
<0,01 |
<0,01 |
Примечание: Р1 - достоверность между здоровыми и больными до операции; Р2 - достоверность между здоровыми и больными после операции; Р3 - достоверность между здоровыми и больными до и после операции.
Анализ гемодинамических показателей больных стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий показал, что по сравнению с контрольной группой до операции наблюдается достоверное значительное увеличение КДО, КСО и снижение ФВ на 66,7 %, 96,6 % и 37,2 % соответственно, при достоверном повышении систолического, диастолического и пульсового артериального давления, умеренная гиперхолестеринемия до (5,7±0,31) ммоль/л и повышение коэффициента атерогенности до (3,8±0,70) ед. В послеоперационном периоде имело место недостоверное уменьшение КДО на 14,8 %, КСО на 6,2 %, УИ на 18,6 %, СИ на 33,3 % и увеличение ФВ 4,2 % при достоверном снижении диастолического и пульсового артериального давления и частоты сердечный сокращений.
Роль натрийуретических пептидов в регуляции гомеостаза и в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, велика. Так, уровень NT-proBNP тесно коррелирует с размерами, функцией и массой левого желудочка [8]; имеет значение в диагностике сердечной недостаточности [7] и прогнозе у этих больных [9]. NT-proBNP являются прогностическими маркёрами развития сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции при сердечно-сосудистых заболеваниях [1]. Увеличение NT-proBNP свидетельствует о наличии систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка [2, 3].
Одним из важных признаков ХСН является повышение концентрации NT-proBNP в плазме периферической крови, начиная со стадии асимптоматической дисфункции левого желудочка [2]. Многими исследовательскими группами было показано, что степень увеличения содержания НУП в крови строго коррелирует с тяжестью ХСН [5]. Активация системы НУП при ХСН может быть связана не только с ухудшением внутрисердечной гемодинамики, но и с повышением активности определенных нейрогормональных систем. Основным из них является РААС и САС, между которыми и НУП существуют антагонистические отношения и эффекты стимуляции [6]. Такой характер взаимоотношений сохраняется только у больных с ХСН I ФК NYHA [9]. У более тяжелых пациентов взаимосвязь между НУП и эффекторным звеном РААС, альдостероном, изменяется из обратных на прямые, что свидетельствует об исчезновении прямых антагонистических влияний системы НУП по мере нарастания степени сердечной декомпенсации и активации РААС [4]. Важно отметить, что увеличение значений НУП у больных с легкой ХСН не активируют основные компоненты циркулирующего звена РААС, в отличие от тяжелых стадий ХСН.
Заключение. Полученные данные нашего исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости между степенью ХСН и уровнем NT-proBNP у больных с ИБС и более высоким его содержанием по мере усугубления течения функционального класса. Восстановление коронарного кровотока после аортокоронарного шунтирования приводило к улучшению гемодинамических показателей и вместе с тем сопровождалось резким повышением содержания NT-proBNP. Это повышение содержания NT-proBNP, по нашему мнению, мало связано с изменениями гемодинамической ситуации, а, возможно, является следствием активации процессов репарации и заживления миокарда и образования тканевого пула компонентов системы натрийуретических пептидов (НУП) [1]. Активация систем, определяющих интенсивность процессов заживления, после хирургической реваскуляризации миокарда, в основе которой лежит усиление фиброзирования миокарда, возможно, отражает одно из звеньев адекватного регуляторного механизма восстановительных процессов миокарда левого желудочка [3], где системе НУП отводится роль контрольной системы адекватного восстановительного ответа [8] и качества соединительнотканного компонента стромы миокарда и регуляции восстановления кардиомиоцитов.
Рецензенты:
Прибылова Надежда Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Курск.
Власенко Михаил Антонович, д.м.н., профессор, Харьковская медицинская академия последипломного образования, заведующий кафедрой терапии и нефрологии, г. Харьков.