Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА НА УРОВЕНЬ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Осипова О.А. 1
1 Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Целью исследования было изучение гемодинамического состояния и роли N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NТ-рrоВNР) у 38 больных мужчин с ишемической болезнью сердца, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда: аортокоронарному шунтированию. Установлено, что уровень NТ-рrоВNР до операции отражает функциональный класс хронической сердечной недостаточности и резко повышается в первые 8–10 дней после реконструктивной операции. Последнее повышение не зависит от гемодинамической характеристики больных, а определяется интенсивностью оперативного вмешательства, в частности, наличия в анестезиологическом обеспечении кардиоплегии. С учетом фармакодинамического действия натрийуретических пептидов высказывается предположение, что активация этой системы у больных после рекоструктивных операций на сердце (аортокоронарного шунтирования) обусловлена их влиянием на репаративные процессы в миокарде.
аортокоронарное шунтирование
N-терминальный промозговой натрийуретический пептид
1. Андреев, Д. А. Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности / Д. А. Андреев, М. С. Рыкова // Клин. мед. – 2004. – Т. 6. – С. 4-8.
2. Борисов, С. Н. Исследование N-терминального пептидного фрагмента мозгового натрийуретического пептида в диагностике ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка / С. Н. Борисов, Г. Е. Гендлин, Г. И. Сторожаков // Сердеч. недостаточность. – 2011. – T. 12, № 6. – C. 344-349.
3. Значение сердечного пептида NT-proBNP в оценке риска реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка / В. В. Мороз [и др.] // Общая реаниматология. – 2010. – Т. 6, № 2. – С. 38-42.
4. Association of left ventricular diastolic dysfunction with elevated NT-pro-BNP in general intensive care unit patients with preserved ejection fraction: a complementary role of tissue Doppler imaging parameters and NT-pro-BNP levels for adverse outcome / I. Ikonomidis [et al.] // Shock. – 2010. – Vol. 33, N 2. – P. 141-148.
5. BNP and NT-proBNP predict echocardiographic severity of diastolic dysfunction / J. Grewal [et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2008. – Vol. 10, N 3. – P. 252-259.
6. Central TNF inhibition results in attenuated neurohumoral excitation in heart failure: a role for superoxide and nitric oxide / A. Guggilam [et al.] // Basic Res. Cardiol. – 2011. – Vol. 106, N 2. – P. 273-286.
7. Handheld ultrasound, B-natriuretic peptide for screening stage B heart failure / K. Hebert [et al.] // South Med. J. – 2010. – Vol. 103, N 7. – P. 616-622.
8. N-terminal ProBNP levels can predict cardiac failure after cardiac surgery / M. Cerrahoglu [et al.] // Circ. J. – 2007. – Vol. 71, N 1. – P. 79-83.
9. The characteristics and prognostic importance of NT-ProBNP concentrations in critically ill patients / K. B. Shah [et al.] // Am. J. Med. – 2007. – Vol. 120. – P. 1071-1077.
Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) привлекает к себе повышенное внимание кардиологов и других специалистов. Это связано со многими причинами: увеличением числа больных с ХСН, плохим прогнозом заболевания, увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН, неудовлетворительным качеством лечения, ростом финансовых расходов на борьбу с ХСН [4]. Главной причиной ХСН, составляющей более половины всех случаев, является ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) [2].

Основным стимулом к высвобождению натрийуретических пептидов является растяжение предсердий, повышение предсердного давления, обусловленное хроническим увеличением объема и давления в полостях сердца. Это ведет к гиперсекреции натрийуретических пептидов вследствие мобилизации экспрессии генов этих пептидов в кардиомиоцитах. Клинической моделью этого феномена является сердечная недостаточность [1].

Цель. Анализ содержания NT-proBNP в плазме периферической венозной крови и его связи с гемодинамическими и воспалительно-деструктивными процессами в миокарде у больных, подвергнутых реваскуляризации.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 38 больных мужчин с ишемической болезнью сердца, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, находившихся на стационарном лечении в центре сердечно-сосудистой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в период с апреля 2005 г. по апрель 2008 г. Больные в возрасте 45-65 лет, средний возраст (55,9±1,8) лет (М±m).

ИБС у всех больных (100 %), проявлялась приступами стабильной стенокардии напряжения: II функционального класса (ФК) у 16 (42,1 %) больных и III ФК у остальных - 44 (57,9 %). Инфаркт миокарда перенесли в сроки более чем за 6 месяцев до обследования 30 (78,9 %) больных, из которых трансмуральный задний - у 10 больных и передний - у 20. Всем больным была проведена коронарография, маммарография и вентрикулография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Все 38 больных перенесли операцию аортокоронарное шунтирование (АКШ), из них антероградная кровяная фармакохолодовая кардиоплегия была проведена у 14 больных. На момент обследования артериальная гипертензия (АГ) имела место у 4 (10,5 %) больных и соответствовала АГ I степени. Всего с учетом анамнеза АГ была выявлена у 18 (47,4 %) больных, а ее длительность была 10,2±1,5 года (от 4 до 16 лет). Гиперхолестеринемия (холестерин >5,0 ммоль/л) наблюдалась у 24 (63,2 %) больных,  средний уровень холестерина составил (5,7±0,31) моль/л.

Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) определялась по величине ФВ, снижение ФВ менее 45 % было выявлено у 4 больных (10,5 %). Средние же показатели ФВ ЛЖ у всех обследованных составляли (51,4±2,08) %. Для определения ФК ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). ХСН II ФК - определена у 22 (57,9 %), III ФК - у 16 (42,1 %) (таблица 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Признаки

Группа стенозирующего коронаросклероза

Контрольная группа

Общее количество

38 (100 %)

21 (100 %)

Пол (муж)

38 (100 %)

21 (100 %)

Возраст, лет

55,9±1,8 (45-65)

55,9±1,8 (45-65)

ИБС, стенозирующий атеросклероз

38 (100 %)

 

 

ИБС, постинфарктный кардиосклероз

30 (78,9 %)

 

 

Стабильная стенокардия

 

 

II ФК.

8 (21,1 %)

 

III ФК

30 (78,9 %)

 

АГ (в т.ч. и в анамнезе)

18 (47,4 %)

 

АГ I степени на момент обследования

4 (10,5 %)

 

Операция: аортокоронарное шунтирование

38 (100 %)

 

 

из них антероградная кровяная фармакохолодовая кардиоплегия

14 (36,8 %)

 

 

Холестерин, ммоль/л (М±m)

5,7±0,31

5,0±0,42

Гиперхолестеринемия

(>5,0 ммоль/л)

24 (63,2 %)

 

ФВ, % (М±m)

51,4±2,00

60±3,00*

ФВ<45%

4 (10,5 %)

21 (100 %)

Примечание: * - различия между группой стенозирующего коронаросклероза и контрольной группой достоверны (р<0,01).

Контрольную группу (21 человек) составили лица, не имеющие заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, по данным инструментальных методов исследования, не отличавшиеся от основной по возрасту. На протяжении наблюдения больные принимали препараты: ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио, Bayer, Германия) 100 мг в сутки, бисопролол (конкор, Nycomed, Австрия) 2,5-5,0 мг в сутки, эналаприла малеат (энап, KRKA, Словения) 20 мг в сутки, разувастатин (крестор, AstraZeneca, Великобритания). В исследование не включались больные с сопутствующими острыми воспалительными, инфекционными, онкологическими, иммунокомплексными заболеваниями и хроническими заболеваниями в стадии обострения.

Количественное определение NT-proBNP в плазме крови проводили на аппарате Multiscan (TermoLabSistem, Германия) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA), стандартными наборами реактивов Biomedica (Словакия), результаты выражали в фмоль/мл. Диагностическим значением было повышение уровня NT-proBNP >7,8 фмоль/мл. Нормативные показатели были получены при обследовании контрольной группы. Стабильность течения ИБС до операции подтверждалась уровнем активности МВ-КФК (49,0±2,54) ед., АЛТ - (29,0±3,52) ед., ACT -(37,7±6,83) ед., С реактивного белка (5,3±1,13) мг/л. Обследование больных проводилось в предоперационном периоде за 3 дня до операции АКШ и повторно через 8-10 дней после операции.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «Statistica» с помощью критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М±SD. Отличия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Как показали результаты наших исследований (таблица 2), уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных до операции находился в нормальных пределах у 7 из 19 (36,8 %) и составлял в среднем (43,9±2,96) фмоль/мл; р<0,01 по сравнению со здоровыми лицами, где он соответствовал - (5,1 ±2,40) фмоль/мл. После операции содержание NT-proBNP увеличилось у всех больных, и в целом по группе составило (55,7±9,08) фмоль/мл. В зависимости от ФК ХСН уровень NT-proBNP изменился следующим образом. Уровень NT-proBNP у больных ХСН II ФК находился в пределах 4,4-13,4 фмоль/мл и составил в среднем (8,6±1,83) фмоль/мл. У больных III ФК ХСН содержание NT-proBNP было повышено и в целом по группе составило (32,10±2,87) фмоль/мл. У больных II ФК ХСН после операции содержание NT-proBNP составило -(46,72±4,71) фмоль/мл и III ФК - (62,80+7,43) фмоль/мл. Особенно значительное увеличение содержания NT-proBNP имело место у больных с фармакохолодовой кардиоплегией: оно составило до операции (16,7±3,92) фмоль/мл и после операции (76,05±11,43) фмоль/мл.

Таблица 2

Структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка и содержания NT-proBNP в крови больных

Показатели

Здоровые n 21

Больные

M±m

n 38

 

до операции

после операции

P1

P2

P3

КДО, мл

87,7±6,80

 

145,0±10,70

123,5±6,50

<0,001

<0,01

>0,05

КСО, мл

29,5±1,43

 

58,0±4,29

54,4±4,61

<0,01

<0,01

>0,05

УИ, мл/м2

51,5±3,52

 

50,6±3,69

41,2±3,67

>0,1

<0,05

>0,05

СИ, л/м2

3,2±0,62

 

3,6±0,56

2,4±0,43

<0,05

>0,05

<0,05

ФВ, %

70,5±4,73

 

51,4±2,08

54,4±2,00

<0,001

<0,01

>0,05

ФУ, %

34,8±2,47

 

34,2±1,18

35,1±1,80

>0,1

>0,1

>0,1

NT-proBNP фмоль/мл

5,1±2,40

 

14,9±2,96

55,7±9,08

<0,05

<0,01

<0,01

Из них ХСН:

 

 

 

 

 

 

 

II ФК

22

8,6±1,83

46,7± 6,93

<0,05

<0,01

<0,01

III ФК

16

32,1±2,87

62,8± 7,43

<0,01

<0,01

<0,05

Кардиопле-

гия во время

операции

 

14

16,3±3,92

76,1± 11,43

<0,05

<0,01

<0,01

Примечание: Р1 - достоверность между здоровыми и больными до операции; Р2 - достоверность между здоровыми и больными после операции; Р3 - достоверность между здоровыми и больными до и после операции.

Анализ гемодинамических показателей больных стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий показал, что по сравнению с контрольной группой до операции наблюдается достоверное значительное увеличение КДО, КСО и снижение ФВ на 66,7 %, 96,6 % и 37,2 % соответственно, при достоверном повышении систолического, диастолического и пульсового артериального давления, умеренная гиперхолестеринемия до (5,7±0,31) ммоль/л и повышение коэффициента атерогенности до (3,8±0,70) ед.   В послеоперационном периоде имело место недостоверное уменьшение КДО на 14,8 %, КСО на 6,2 %, УИ на 18,6 %, СИ на 33,3 % и увеличение ФВ 4,2 % при достоверном снижении диастолического и пульсового артериального давления и частоты сердечный сокращений. 

Роль натрийуретических пептидов в регуляции гомеостаза и в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, велика. Так, уровень NT-proBNP тесно коррелирует с размерами, функцией и массой левого желудочка [8]; имеет значение в диагностике сердечной недостаточности [7] и прогнозе у этих больных [9]. NT-proBNP являются прогностическими маркёрами развития сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции при сердечно-сосудистых заболеваниях [1]. Увеличение NT-proBNP свидетельствует о наличии систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка [2, 3].

Одним из важных признаков ХСН является повышение концентрации NT-proBNP в плазме периферической крови, начиная со стадии асимптоматической дисфункции левого желудочка [2]. Многими исследовательскими группами было показано, что степень увеличения содержания НУП в крови строго коррелирует с тяжестью ХСН [5]. Активация системы НУП при ХСН может быть связана не только с ухудшением внутрисердечной гемодинамики, но и с повышением активности определенных нейрогормональных систем. Основным из них является РААС и САС, между которыми и НУП существуют антагонистические отношения и эффекты стимуляции [6]. Такой характер взаимоотношений сохраняется только у больных с ХСН I ФК NYHA [9]. У более тяжелых пациентов взаимосвязь между НУП и эффекторным звеном РААС, альдостероном, изменяется из обратных на прямые, что свидетельствует об исчезновении прямых антагонистических влияний системы НУП по мере нарастания степени сердечной декомпенсации и активации РААС [4]. Важно отметить, что увеличение значений НУП у больных с легкой ХСН не активируют основные компоненты циркулирующего звена РААС, в отличие от тяжелых стадий ХСН.

Заключение. Полученные данные  нашего исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости между степенью ХСН и уровнем NT-proBNP у больных с ИБС  и более высоким его содержанием по мере усугубления течения функционального класса. Восстановление коронарного кровотока после аортокоронарного шунтирования приводило к улучшению гемодинамических показателей и вместе с тем сопровождалось резким повышением содержания NT-proBNP. Это повышение содержания NT-proBNP, по нашему мнению, мало связано с изменениями гемодинамической ситуации, а, возможно, является следствием активации процессов репарации и заживления миокарда и образования тканевого пула компонентов системы натрийуретических пептидов (НУП) [1]. Активация систем, определяющих интенсивность процессов заживления, после хирургической реваскуляризации миокарда, в  основе которой лежит усиление фиброзирования миокарда, возможно, отражает одно из звеньев адекватного регуляторного механизма восстановительных процессов миокарда левого желудочка [3], где системе НУП отводится роль контрольной системы адекватного восстановительного ответа [8] и качества соединительнотканного компонента стромы миокарда и регуляции восстановления кардиомиоцитов.

Рецензенты:

Прибылова Надежда Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Курск.

Власенко Михаил Антонович, д.м.н., профессор, Харьковская медицинская академия последипломного образования, заведующий кафедрой терапии и нефрологии, г. Харьков.


Библиографическая ссылка

Осипова О.А. ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА НА УРОВЕНЬ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6463 (дата обращения: 19.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074