Целью работы было изучить влияние хронической венозной недостаточности у пациентов с остеоартрозом на клинические проявления и особенности болевого синдрома.
Исследовано 40 больных, страдающих варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов в возрасте старше 40 лет. Средний возраст пациентов составил 54,3 ± 7,9 года, средняя длительность заболевания варикозной болезнью 9,8 ±- 6,8 лет, средняя длительность заболевания остеоартрозом коленных суставов 7,9 ± 5,4. 34 (85 %) пациента составили женщины, 6 (15 %) - мужчины. Работающих было 28 (70 %), на пенсии по возрасту 12 (30 %), инвалидами различных групп явились 11 (27,5 %) пациентов. Избыточная масса тела была отмечена у 15 (37,5 %) пациентов. Из сопутствующей патологии отмечено наличие ишемической болезни сердца (ИБС) 27 (67,5 %), гипертонической болезни 25 (62,5 %) пациентов. Из пациентов систематически терапию по поводу проявлений хронической венозной недостаточности ранее получало 4 пациента, несистематически 5 пациентов. Адекватную терапию по поводу суставного синдрома получали 14 пациентов.
Систематической терапией проявлений хронической венозной недостаточности считалось регулярное ношение компрессионного трикотажа требуемого компрессионного класса и регулярный курсовой приём венотоников. К несистематической терапии хронической венозной недостаточности было отнесено пользование трикотажем в режиме «по требованию» и приём венотоников нерегулярными короткими курсами или в недостаточной дозе. Адекватной терапией суставного синдрома считали приём нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат продолжительностью до 6 месяцев), в комплексе с различными вариантами физиотерапевтического лечения.
Критериями исключения из исследования были:
- Возраст моложе 40 лет.
- Острый глубокий тромбофлебит на момент включения.
- Нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы.
- Активная трофическая язва голени.
При включении в исследование пациенты осматривались ревматологом и/или ортопедом, сердечно-сосудистым хирургом. Диагноз остеоартроза выявлялся на основе критериев Л.И. Беневоленской (1993) по данным осмотра ревматолога или ортопеда, артросонографии коленных суставов. Выраженность проявлений гонартроза рассчитывалась по суммарному индексу Лекена и функциональному индексу WOMAC, оценивалась потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах. Пациенты оценивали по ВАШ в мм уровень болевого синдрома в утреннее (в течение первого часа после подъёма) и вечернее (за 1-2 часа до отхода ко сну) время суток.
У всех включённых в исследование пациентов диагноз варикозной болезни был выявлен при первичном осмотре. Диагноз подтверждался данными триплексного сканирования вен нижних конечностей с обязательной оценкой наличия поражений глубоких вен, состояния клапанной системы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, наличием несостоятельных вен перфорантов. Исследования проводились по стандартной методике в положении лёжа и стоя, с выполнением функциональных проб.
Была сформирована контрольная группа, которая включала в себя 40 пациентов, страдавших остеоартрозом коленных суставов без проявлений хронической венозной недостаточности. В эту группу были включены пациенты, средний возраст которых составил 58,1 ± 8,2 года, средняя длительность заболевания остеоартрозом коленных суставов 9,1 ± 6,2 года. Среди пациентов 32 (80 %) женщины составили, 8 (20 %) мужчины. Работающих было 24 (60 %), на пенсии по возрасту 16 (40 %), инвалидами различных групп явились 11 (27,5 %) пациентов. Избыточная масса тела была отмечена у 14 (35 %) пациентов. При статистическом анализе достоверных различий между двумя группами (основной и контрольной) не выявлено.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel. Определялись средние величины [M±m], достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t), критериям Манна - Уитни для малых выборок [2], проверка на однородность с помощью критерия Пирсона (хи-квадрат).
Результаты и их обсуждение
При анализе полученных данных выявлено, что пациенты обеих групп не отмечали различий в оценке болевого синдрома по ВАШ в утренние часы. В вечерние часы отмечены статистически достоверные различия в выраженности болевого синдрома с преобладанием их у пациентов основной группы. Результаты приведены в таблице 1.
Таблица 1. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в утренние и вечерние часы
|
|
|
Контрольная группа (n = 40). |
Основная группа (n = 40). |
|
Утром |
В покое. |
49,6 ± 12,1 |
51,2 ± 10,4 |
|
При движении. |
53,3 ± 10,8 |
50,5 ± 11,1 |
|
|
Вечером |
В покое. |
51,1 ± 8,8 |
67,5 ± 9,3* |
|
При движении. |
51,9 ± 7,7 |
64,3 ± 8,9* |
Примечание: *обозначены статистически достоверные различия.
По данным шкалы ВАШ отмечено повышение уровня болевого синдрома в вечерние часы у пациентов основной группы. На наш взгляд, это связано с усилением проявлений хронической венозной недостаточности и ухудшением венозного оттока в вечерние часы.
При сравнении результатов проявлений гонартроза по данным индекса Лекена и функционального индекса WOMAC нами отмечено некоторое повышение значений индексов у пациентов основной группы, но данные различия были статистически недостоверными. Результаты приведены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнение проявлений результатов гонартроза у пациентов основной и контрольной группы
|
|
Контрольная группа (n = 40). |
Основная группа (n = 40). |
|
Индекс Лекена |
12,3 ± 2,5 |
12,9 ± 2,3 |
|
Индекс WOMAC. |
119,7 ± 28,3 |
125,4 ± 29,7 |
Однако при оценке выборочных показателей данных индексов, а именно ночной боли, отмечены статистически достоверные различия. Так, по данным индекса Лекена, в основной группе отмечено большее количество пациентов с проявлениями ночной боли даже без движения. По данным индекса WOMAC выявлено статистически достоверное различие выраженности ночной боли. На наш взгляд, это подтверждает данные А.А. Позина [5], что у больных остеоартрозом повышение венозного давления ассоциируется исключительно с ночными болями. Результаты приведены в таблице 3.
Таблица 3. Выраженность ночных болей у пациентов основной и контрольной групп
|
|
Контрольная группа (n = 40). |
Основная группа (n = 40). |
|
Индекс Лекена (количество больных) |
19 (47,5%) |
31 (77,5%) * |
|
Индекс WOMAC. |
5,6 ± 0,9 |
8,8 ± 1,2 * |
Примечание:* обозначены статистически достоверные различия.
При оценке данных артросонографии коленных суставов выявлено преобладание пациентов с наличием реактивного синовита в основной группе. Эти данные коррелируют с результатами, полученными А.А. Позиным [5]. Результаты приведены в таблице 4.
Таблица 4. Частота встречаемости реактивного синовита у пациентов основной и контрольной групп
|
|
Контрольная группа (n = 40). |
Основная группа (n = 40). |
|
Синовиит |
15 (37,5%) |
23 (57,5%)* |
Примечание: * обозначены статистически достоверные различия.
ВЫВОДЫ
- Наличие у пациентов остеоартроза коленных суставов сопутствующей варикозной болезни нижних конечностей приводит к усугублению клинической и ультразвуковой картины заболевания.
- При анализе болевого синдрома по данным ВАШ отмечено отсутствие различий в утренние часы и наличие различий в вечерние часы в выраженности болей как в покое, так и при движении.
- У больных с проявлениями хронической венозной недостаточности достоверно более выражены ночные боли. Так, по данным индекса WOMAC, выраженность болей в контрольной группе составила 5,6±0,9, а в группе с варикозной болезнью 8,8±1,2.
- Присоединение варикозной болезни чаще приводит к развитию синовиита коленных суставов по данным артросонографии.
Рецензенты:
- Кузнецова Т.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии Петрозаводского государственного университета, г. Петрозаводск.
- Мельцер Р.И., д.м.н., профессор, кафедра факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, г. Петрозаводск.