Среди прямых лабораторных маркеров фиброза печени большой информативностью обладает гиалуроновая кислота (ГК) [7]. Непрямой рутинный тест - соотношение аспарарагиновая трансаминаза / аланиновая трансаминаза (АСТ/АЛТ) более 1 предполагает наличие цирроза. При инфекции вирусом гепатита С соотношение более 1 имеет 100 % специфичность как позитивный предиктор для дифференциации пациентов с циррозом и без цирроза печени, чувствительность составляет 53,2 %, специфичность соотношения АСТ/АЛТ как негативного предиктора - 80,7 %. Хотя при алкогольной болезни печени еще до развития цирроза соотношение АСТ/АЛТ >1 [5]. Уровень вирусной нагрузки (ВН) является тестом оценки прогноза и мониторинга эффективности противовирусной терапии. О влиянии уровня ВН на прогнозирование течения заболевания существуют противоположные мнения, в некоторых исследованиях выявлено, что более высокий уровень виремии коррелирует с более серьезным повреждением печени [6].
Взаимосвязь маркеров ЭД и фиброза печени с уровнем ВН при ХГС практически не изучена.
Цель исследования - оценить взаимосвязи маркеров состояния эндотелия, фиброза печени и уровня вирусемии у больных с ХГС.
Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов с ХГС в фазе реактивации, мужчин было 58 %, женщин - 42 %. Критерии исключения - заболевания и состояния, сопровождающиеся выраженной ЭД: сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность. Средний возраст больных ХГС составил 38,8±14,5 лет. Контрольная группа состояла из 15 практически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе заболеваний печени, возраст - 32,8±8,3 года.
Помимо общеклинического и инструментального обследования (УЗИ), определения серологических маркеров ХГС (анти - HCV Jg G и М), проведено исследование уровня ВН методом ПЦР in real time (HCV - РНК) у 28 больных (Rotor Gene, Австралия). По генотипам вируса пациенты в группе больных ХГС распределились следующим образом: 50 % пациентов имели 1b генотип HCV, у 17 % больных - 3а генотип, 11 % больных имели сочетание 1а и 1b генотипа, у 11 % пациентов - сочетание 1b и 3а генотипов, у 11 % - 2 генотип. Изучались тесты оценки функционального состояния эндотелия в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА): общий NO (SYSTEMS, США), эндотелин-1 (endothelin-1, Et-1) (BIOMEDICA CRUPPE, США), васкулоэндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) (Вектор-Бест, г. Новосибирск). Проводили подсчет количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови по методу Hladovec, 1978 г. [2]. Определяли ГК в сыворотке крови с помощью набора ВСМ Diagnostics (США) методом ИФА.
Результаты обработаны при помощи пакета программ Statistica 6.0 Microsoft и Office Excell 2003. Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с применением t-критерия Стъюдента. Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое (М) ± одно среднее квадратичное стандартное отклонение (σ). Для корреляционного анализа применялся расчет средних величин показателей корреляционных отношений для количественных признаков по Пирсону (r). Связь между показателями оценивалась как сильная при r > 0,7, средней силы - при r от 0,3 до 0,7, слабая - при r < 0,3. Различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. У обследованных пациентов были выявлены признаки поражения эндотелия по всем исследованным маркерам. Лабораторные показатели функционального состояния эндотелия и маркеров фиброза при ХГС представлены в таблице №1. При ХГС выявлено снижение по сравнению со здоровыми концентрации в крови высокоспецифичного маркера эндотелиальной дисфункции - NO (р=0,001), увеличение Et-1 (р<0,001), что указывает на дисбаланс вазоактивных соединений и нарушение кровообращения в печени. Повышены показатели ДЭЦ (р<0,001) и VEGF (р=0,01), относящиеся собственно к маркерам повреждения эндотелия, что свидетельствует о слущивании эндотелиоцитов и неоангиогенезе, активатором которого является VEGF.
Таблица 1 Маркеры функционального состояния эндотелия и фиброза печени у больных ХГС
|
Показатели |
Контрольная группа (n=15) |
ХГС (n=40) |
p |
|
NO, мкмоль/л |
29,43±3,34 |
18,7 ± 3,02 |
0,001 |
|
Et-1, фмоль/л |
0,3±0,13 |
0,62±0,20 |
<0,001 |
|
ДЭЦ, 104/л |
3,02±1,21 |
7,3 ± 4,0 |
<0,001 |
|
VEGF, пг/мл |
158,7±72,8 |
249,5±94,5 |
0,01 |
|
ГК, нг/мл |
17,8±17,0 |
70,38±52,8 |
0,02 |
|
АСТ/АЛТ |
0,8±0,12 |
0,83±0,4 |
0,1 |
Примечание: р - значимость различий в сравниваемых группах.
Между исследованными маркерами ЭД: NO, Et-1, VEGF и ДЭЦ выявлены достоверные взаимосвязи, что свидетельствует о системном повреждении эндотелия при ХГС (табл. 2).
Таблица 2 Взаимосвязи маркеров ЭД при ХГС
|
Исследуемые показатели |
ХГС (n=40) |
|
|
r |
p |
|
|
NO и Et-1 |
- 0,91 |
0,00001 |
|
NO и ДЭЦ |
- 0,57 |
0,003 |
|
Et-1 и ДЭЦ |
0,76 |
0,00004 |
|
ДЭЦ и VEGF |
0,61 |
0,015 |
Примечание: r - взаимосвязь показателей в группе больных ХГС; р - значимость корреляции показателей.
Таким образом, при ХГС дисфункция и поражение эндотелия являются облигатным компонентом патогенеза вирусного поражения печени.
Показатели фиброза демонстрировали следующие изменения: концентрация ГК была достоверно повышена при ХГС (р=0,02), коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) при ХГС не отличался от группы контроля (табл. 1). ГК является прямым высокоспецифичным маркером фиброза печени, в группе больных она повышена в среднем в 4 раза, что свидетельствует об активации фиброза при ХГС, рутинный тест - соотношение АСТ/АЛТ оказался менее чувствительным маркером фиброза. У ряда пациентов с ХГС соотношение АСТ/АЛТ было выше 1, но в этих случаях нельзя исключить дополнительное, помимо вируса, влияние алкоголя на гепатоциты, так как почти 40 % пациентов употребляли спиртные напитки.
Уровень ВН у больных в 76 % был высокий и составил в среднем 8,9±2,06 *106 копий/мл (М±m), Ме - 5,3, min - 1, max - 45. У 24% ВН была низкой: от 1 до 2*106 копий/мл. При проведении корреляционного анализа уровня ВН, маркеров функционального состояния эндотелия и фиброза печени выявлены следующие взаимосвязи показателей (табл. 3). Вирусемия достоверно коррелировала с показателями повреждения эндотелия, то есть, чем выше уровень ВН, тем больше десквамация эндотелия (р=0,045) и выработка VEGF (р=0,001), который в свою очередь запускает процессы неоангиогенеза и способствует перестройке сосудистой архитектоники печени. Взаимосвязей показателей NO и Et-1 с ВН выявить не удалось.
Таблица 3 Взаимосвязь уровня ВН, показателей функционального состояния эндотелия и маркеров фиброза печени при ХГС
|
Показатели |
ХГС (n=24) |
|
|
r |
p |
|
|
ВН и NO |
-0,29 |
0,2 |
|
ВН и Et-1 |
0,34 |
0,3 |
|
ВН и ДЭЦ |
0,6 |
0,045 |
|
ВН и VEGF |
0,9 |
0,001 |
|
ВН и ГК |
0,99 |
0,0015 |
|
ВН и АСТ/АЛТ |
0,93 |
0,007 |
|
ГК и NO |
-0,85 |
0,01 |
|
ГК и Et-1 |
0,74 |
0,02 |
|
ГК и VEGF |
0,5 |
0,01 |
|
АСТ/АЛТ и NO |
0,44 |
0,03 |
|
АСТ/АЛТ и Et-1 |
0,9 |
0,004 |
|
АСТ/АЛТ и ДЭЦ |
0,88 |
0,001 |
|
АСТ/АЛТ и VEGF |
0,4 |
0,02 |
Примечание: r - взаимосвязь показателей; р - значимость корреляции показателей.
Выявлены сильные взаимосвязи между вирусемией и маркерами фиброза печени: уровень ВН достоверно корррелирует с ГК (р=0,0015) и соотношением АСТ/АЛТ (р=0,007). Таким образом, чем выше вирусная нагрузка, тем активнее запускаются процессы выработки рубцовой соединительной ткани в печени. Поражение эндотелия в этом процессе играет непосредственное участие, прежде всего, через Et-1, который активирует звездчатые клетки печени, вырабатывающие грубую соединительную ткань. Это подтверждается и достоверными взаимосвязями между маркерами фиброза и поражения эндотелия: отрицательной корреляцией ГК и NO и положительными взаимосвязями ГК с Et-1, VEGF. Аналогичные достоверные корреляции выявлены и при изучении взаимосвязей отношения АСТ/АЛТ и NO, Et-1, ДЭЦ, VEGF. Таким образом, поражение эндотелия при ХГС непосредственно участвует в патогенезе ХГС и прогрессировании поражения печени в виде развития фиброза при инфекции вирусом гепатита С.
Выводы
- У больных ХГС имеет место дисфункция и повреждение эндотелия, что характеризуется снижением NO, повышением Et-1, ДЭЦ, VEGF, при этом маркеры ЭД тесно взаимосвязаны между собой.
- Показатели поражения эндотелия у пациентов с ХГС коррелируют с выраженностью фиброза в печени по концентрации ГК и соотношению АСТ/АЛТ.
- Степень повреждения эндотелия и фиброза печени при ХГС взаимосвязана с уровнем вирусемии.
Рецензенты:
- Устинова О.Ю., д.м.н., профессор кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности Пермского государственного национального исследовательского университета, г. Пермь.
- Гейн С.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории биохимии развития микроорганизмов Института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН, г. Пермь.