До последнего времени внимание специалистов в области репродуктивного здоровья было приковано к оценке специфического воздействия отдельных токсичных веществ на женский организм и изучению профессионально обусловленной патологии. Между тем за последние 20 лет наблюдается рост удельного веса мужского фактора в структуре причин бесплодия, на долю которого, согласно данным статистики, приходится от 30 до 60% [17; 21]. Данные, полученные исследователями в различных странах, в том числе и в российских регионах, указывают на снижение объёма и качества спермы [3; 4; 21; 22; 23]. Актуальность проблемы возрастает также в связи с тем, что мужчины живут и работают в современном обществе в условиях экономической, социальной, психологической напряженности, а также больше подвержены наиболее распространённым аддикциям, оказывающим вредное влияние на здоровье [1; 9; 12; 15; 16; 24]. Всё вышеизложенное определяет актуальность проблемы и обусловливает необходимость изучения особенностей нарушения мужской фертильности с целью обоснования мер по снижению риска нарушений репродуктивной функции у мужчин.
Объём и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения планирования семьи и репродукции государственного медицинского учреждения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» [1](далее ОПСиР) в 2006-2010 гг. Андрологом-урологом проводилось углубленное обследование всех пациентов. Для оценки оплодотворяющей способности спермы были использованы не все параметры эякулята, определяемые в лаборатории ОПСиР, а лишь некоторые, по нашему мнению, наиболее информативные: объём; рН эякулята; количество сперматозоидов в 1 мл; количество активно подвижных и слабо подвижных сперматозоидов (категория А+В); морфология по Крюгеру; MAR тест IgG. На основе информированного согласия пациентов были получены анамнестические данные и проведено анкетирование мужчин (жёны пациентов ранее прошли всестороннее исследование и признаны фертильными). Анкета состояла из паспортной, анамнестической частей, а также содержала вопросы, отражающие качественные и количественные особенности питания пациентов.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Еxcel. Для выявления доли влияния различных факторов на показатели сперматогенеза использовали пятифакторный дисперсионный анализ качественных признаков с двумя градациями признака (производственная принадлежность: водители автотранспорта - мужчины не автомобилисты). Определяли дисперсии факторов, силу влияния отдельных факторов и их сочетаний.
Результаты: в период 2006-2010 гг. в ОПСиР обратилось 17288 мужчин, проживающих в городах и районах Республики Татарстан, при этом имеется тенденция увеличения обращаемости (у = 190,6х+2885,8; R2 = 0,18). Анализ возрастной структуры обращаемости показал, что более 4/5 (85,58%) обращений мужчин приходится на возраст оптимальной фертильности - 20-39 лет (средний возраст обратившихся мужчин составляет 33,4±6,1 года). Обращает внимание достоверное увеличение среднего возраста обратившихся мужчин за изученный период на 22,9 месяца (y=0,47x+32,21; R2=0,68) с 32,63±6,3 лет в 2006 году до 34,52±6,48 лет в 2010 году. Это неблагоприятная тенденция с точки зрения клинической медицины: более поздняя диагностика приводит к задержке квалифицированного лечения и соответственно снижает результативность терапии.
Дальнейшее исследование касалось выборки, в которую вошли мужчины в возрасте до 50 лет; мы также исключили из рассмотрения мужчин, спермограммы которых были выполнены в других медицинских и лабораторных центрах; мужчин, обратившихся с жалобами на проблемы мочеполовой системы, не связанные с бесплодием, а также мужчин, в анамнезе которых имелись сведения о перенесённых заболеваниях, передающихся половым путём, эпидемическом паротите, варикоцелле, хроническом простатите, операциях или травмах органов малого таза. Таким образом, выборка составила 8990 мужчин (52,0% от всех обратившихся). Средний возраст мужчин, включённых в выборку, составил 33,57±3,62 года. Профессиональных приоритетов выявлено не было - структура профессиональной принадлежности распределилась более чем по 60 профессиям: водители составили 6,61%, инженеры 5,31%, менеджеры 4,66%, индивидуальные предприниматели 3,72%, руководители и заместители 2,79% и т.д. Доход своей семьи 52,71% опрошенных мужчин отметили как высокий, как средний - 21,14%. Среднее время проживания в браке - 5,2±3,12 года. Из всех обратившихся мужчин 58,36% имеют проблемы с зачатием в течение 1-5 лет, 21,96% - в течение 6-10 лет, 12,17% - 11 и более лет.
С целью определения доли влияния показателя «образ жизни» на возникновение нарушений в репродуктивной системе были проанализированы показатели спермограммы в группах мужчин, употребляющих алкоголь. Несмотря на рекомендации врача ограничить употребление спиртных напитков, в возрастной группе мужчин от 31 до 40 лет по-прежнему часто употребляют алкоголь (15,14% опрошенных ежедневно употребляют спиртные напитки, при этом 3,71% отметили ежедневное употребление водки). Первую группу составили «алкоголь-положительные» респонденты - это мужчины, употребляющие спиртные напитки ежедневно. Средние значения спермограммы этих мужчин характеризуются: сниженным объёмом эякулята (2,56±0,88 мл) при относительно завышенной доле активно подвижных сперматозоидов (45,67±16,84%) по сравнению с другими группами. Высоким остаётся содержание патологических сперматозоидов (показатель Крюгера: 8,18±15,49%). Во вторую группу вошли мужчины, которые позволяют себе употребление содержащих алкоголь напитков 1 раз в месяц. Именно в этой группе мужчин наблюдается самый высокий показатель объёма эякулята (3,14±1,05 мл). Третью группу составили респонденты, которые совсем отказались от спиртного. Как и следовало ожидать, в данной группе наблюдается лучшее качество спермы относительно двух предыдущих групп. Т.о., полученные нами данные подтверждают многочисленные исследования, свидетельствующие о негативном воздействии алкоголя на генеративную функцию мужчин. Продолжают курить 17,5% пациентов, 46,25% отметили в анкете, что бросили курить от нескольких месяцев до 5 лет, остальные респонденты выбрали вариант ответа «не курил». Наилучшие показатели спермограммы выявлены именно у пациентов, бросивших курить. В целом это хорошо согласуется с представлениями о токсическом действии табачного дыма на сперматогенез.
Отдельно было изучено влияние стереотипов питания, особенностей условий труда у мужчин - пациентов ОПСиР, результаты представлены отдельными публикациями [18; 19; 20].
Для оценки факторов риска и составления алгоритма оценки риска мужского бесплодия (рис. 1) была использована шкала балльной оценки (табл. 1).
Рис. 1. Алгоритм оценки риска мужского бесплодия при воздействии социально-экономических, медицинских и гигиенических факторов.
Таблица 1 - Шкала балльной оценки факторов риска мужского бесплодия
|
Оценки факторов риска |
Баллы |
|
|
да |
нет |
|
|
Анамнез |
||
|
Имеются дети, зачатые пациентом от данной женщины |
0 |
2 |
|
Имеются дети, зачатые пациентом с другими женщинами |
0 |
1 |
|
У жены имелись случаи выкидыша, неразвивающейся беременности |
1 |
2 |
|
Стаж бездетного брака |
1 балл при стаже более 2 лет; 2 балла при стаже более 5 лет + по 2 балла на каждые 5 лет |
|
|
Эпидемический паротит в анамнезе |
1 |
0 |
|
Варикоцелле в анамнезе |
1 |
0 |
|
Операции на органах малого таза в анамнезе |
2 |
0 |
|
Травмы половых органов в анамнезе |
1 |
0 |
|
Аномалии развития половых органов |
2 |
0 |
|
Простатит в анамнезе |
1 |
0 |
|
ЗППП в анамнезе |
2 |
0 |
|
Нерегулярная половая жизнь |
1 |
0 |
|
Избыток массы тела (ИМТ[2]≥25) |
2 |
0 |
|
Приём лекарственных средств (за 2-3 месяца до обращения), в т.ч. анаболиков |
1 (при постоянном 2) |
0 |
|
Регулярный прием поливитаминных комплексов |
0 |
1 |
|
Образ жизни |
||
|
Достаток семьи средний - выше среднего |
0 |
1 |
|
Район проживания экологически чистый |
0 |
1 |
|
Курение |
3 |
0 (2 балла, если бросил менее 5 лет назад) |
|
Алкоголь |
3 |
0 |
|
Режим и полноценность питания:
|
0 |
0-3 1 1 1 |
|
Стрессовые факторы |
1 |
0 |
|
Условия труда |
||
|
Работа с вредными условиями труда:
|
0-4 1 1 1 1 |
0 |
|
Использование в профессиональной деятельности или дома компьютера |
1 |
0 |
|
ИТОГО (сумма баллов): 0-15 балла - низкая степень риска 15-30 баллов - средняя степень 31 и более баллов - высокая степень |
||
Факторы риска мужского бесплодия, представленные в шкале, могут быть условно разделены на 2 группы: экзогенные (социально-экономические показатели жизни, условия быта, алиментарный статус, вредные привычки, условия труда, наличие профессиональной вредности, уровень медицинского обслуживания и зона проживания с точки зрения экологической безопасности) и эндогенные причины (генетические нарушения, анатомические отклонения или дефекты развития, состояние здоровья: травмы половых органов, перенесенные заболевания, психологическое состояние).
Для выявления ранговых мест ведущих факторов риска нами был проведён факторный анализ методом расчета интегральных показателей по методике Е.В. Гублера [5] с вычислением их достоверности. Использование данного метода позволило нам рассчитать коэффициенты информативности риска развития бесплодия у мужчин, распределить их по блокам, рассчитать долю каждого блока и выделить ведущие факторы риска развития идиопатического бесплодия у мужчин (в ранговом порядке): наличие вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя) и нарушение стереотипов питания; контакт с профессиональными вредностями более 5 лет (воздействие высоких и низких температур, запыленность и загазованность); неблагополучная экологическая обстановка; отношение к своему здоровью (медицинская активность); психоэмоциальное перенапряжение (неблагоприятный микроклимат в семье, конфликты на работе), физическая активность (табл. 2).
Таблица 2 - Ранжированные весовые вклады факторов риска возникновения мужского бесплодия
|
Блоки факторов |
Доля блока (%) |
ранг |
|
Блок вредных привычек и особенностей питания |
41,7 |
1 |
|
Блок условий труда |
29,5 |
2 |
|
Блок условий проживания (экологическое неблагополучие) |
11,9 |
3 |
|
Блок отношения к своему здоровью и медицинской активности |
7,4 |
4 |
|
Блок психологического комфорта |
5,9 |
5 |
|
Блок физической активности |
3,6 |
6 |
|
ИТОГО |
100 |
|
Указанные блоки условно можно разделить на управляемые (или устранимые) самим индивидуумом факторы и факторы не устранимые (или мало управляемые), что может быть использовано при составлении индивидуальной программы реабилитации и профилактики.
Выводы
- Охрана репродуктивного здоровья мужчин требует усиления внимания специалистов различных профилей и дальнейшей дифференциации подходов к вопросам здорового образа жизни, т.к. особенности питания, труда и вредные привычки современных мужчин оказывают серьёзное негативное влияние на возникновение бесплодия в условиях совокупного антропотехногенного стресса.
- При обобщении полученных результатов была предложена система мероприятий, позволяющая оптимизировать работу по предупреждению возникновения нарушений в репродуктивной системе мужчин.
Рецензенты:
- Галеев Р.Х., д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Казань.
- Имамов А.А., д.м.н., профессор, заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан, г. Казань.
Работа получена 11.11.2011
[1] в 2011 году переименовано в Республиканский центр планирования семьи и репродукции ГМУ Казанский филиал «Ава-Петер».
[2] Индекс массы тела (вычисляется по формуле: ИМТ = вес тела, кг / (рост, м)2).
top