Существуют различные способы оценки физического развития детей. В основе большинства из них лежат антропометрические данные. Для дополнительной характеристики при изучении физического развития ребенка используется ряд индексов, которые являются относительными величинами и отражают пропорциональность развития, упитанность, интенсивность роста. Их число достигает нескольких десятков. В основном это весо-ростовые и грудо-ростовые отношения. В 40 - 50 годы в работах антропологов метод индексов был подвергнут критике в связи с тем, что часть индексов была основана на ложном представлении о пропорциональном изменении сравниваемых признаков. В последующие годы некоторые индексы снова начали использовать для характеристики групповых и возрастных соотношений отдельных размеров тела в процессе роста, так как между рассматриваемыми признаками обнаружена высокая корреляционная зависимость, приближающаяся при межвозрастных сравнениях к единице [2,5, 8].
В настоящее время наибольшее распространение нашел непараметрический, центильный способ интерпретации результатов соматометрии по основным антропометрическим показателям, рекомендуемый при проведении скрининговых исследований [3,7]. При этом оценку массы проводят по таблице соответствия длине тела. Данный способ подразумевает обязательное наличие центильных таблиц, без которых оценить физическое развитие детей не представляется возможным, и учитывает только морфологические критерии без функциональных особенностей, характерных для новорожденного, которые во многом и определяют дальнейшее физическое развитие детей.
Цель исследования. Оценить уровень физического развития детей первых двух лет жизни, проживающих на территории северного региона, с учетом морфологических и функциональных параметров
Материал и методы. Проведено продольное исследование динамики основных антропометрических показателей детей первых двух лет жизни ХМАО-Югры. При выделении возрастных групп использована «Схема возрастной периодизации онтогенеза человека», принятая на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Общая численность выборки составила 681 человек. Из выборки исключались дети, имеющие острые и хронические заболевания, аномалии и пороки развития. Сроки наблюдения за детьми определялись возрастными интервалами, за которые в растущем организме происходят наиболее значимые количественные и качественные изменения [4,6]. На первом году жизни возрастной интервал наблюдения составлял 3 месяца, а на втором году 6 месяцев. К новорожденным детям относили детей с рождения до 15 дней, 1- го месяца - от 16 дней до 1 месяца 15 дней и т.д. Исследование проводилось с помощью метода антропометрии. В оценке физического развития учитывали морфофункциональные показатели, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают возрастные закономерности онтогенетической изменчивости. Согласно рекомендациям ВОЗ (2001) за основные антропометрические параметры были приняты масса тела, длина тела, окружность грудной клетки и окружность головы, которые заносились в оригинальные карты сомато-функционального обследования.
Данные об уровне адаптации новорожденных были взяты из истории родов (форма 96), истории развития новорожденного (форма 97) и оценивались у новорожденных детей в баллах по шкале Апгар (1953) на 1-ой и 5-ой минутах жизни. Согласно шкалы Апгар, дети были разделены на три группы. Первую группу составили здоровые дети (ЗД), получившие оценку 8-10 баллов. Во вторую группу были отнесены дети с негрубыми нарушениями адаптации (ННА), состояние которых оценивалось в 6-7 балов. Дети, получившие оценку в 5 баллов и ниже, были включены в третью группу, что указывало на грубое нарушение адаптации (ГНА).
Показатели гестационного возраста выкопировывались из историй развития ребенка (форма 112/у). Гестационный возраст определялся с первого дня последней менструации у матери до момента рождения ребенка [3,4]. Доношенными считались дети со сроком гестации 38-42 недели. Группу недоношенных составили дети с гестационным возрастом 37-32 недель (I и II степени недоношенности). Дети со сроком гестации 31 и менее недель в исследовании не участвовали.
Для определения уровня физического развития использован оригинальный способ, предложенный авторами, основанный на расчете индекса физического развития (ИФР)(решение о выдаче патента от 08.08.2011, заявка № 2010119868/14(028258)). Суть метода заключается в том, что у ребенка определяют комплекс следующих параметров: фактический гестационный возраст (ГВфакт.) в неделях при рождении и рассчитывают коэффициент гестационной зрелости (КГЗ) - как отношение стандартного срока беременности (ГВст.) 40 недель к ГВфакт., определяют степень функционального восстановления (СФВ) - как уровень адаптации к условиям внеутробного существования, в баллах, по шкале Апгар на 5 минуте жизни, определяют длину и массу тела, окружность головы и грудной клетки ребенка на момент осмотра и рассчитывают морфофункциональный резерв (МФР) - как сумму отношений массы тела (кг) к длине тела (см) и окружности головы (Огол.,см) к окружности грудной клетки (Огр.,см), на основании этих параметров рассчитывают индекс физического развития по формуле: ИФР= СФВ х КГЗ/МФР. Значения ИФР были оценены у детей со средним физическим развитием по заключению с помощью центильных таблиц, средний ИФР у них составил 7,65. Путем последующих экспериментальных исследований с использованием методов доказательной медицины и применением 4-х польной таблицы были выбраны такие значения ИФР у детей с нормальным физическим развитием, при которых была отмечена наиболее высокая чувствительность и альтенативность (специфичность) нового способа.
При нижней границе 6,8 чувствительность составила 81 %, а специфичность 93 %, а при верхней границе 8,5 - 81 % и 76 % соответственно. Так значения ИФР от 6,8 до 8,5 соответствовали нормальному или среднему физическому развитию детей, при значениях ИФР ниже 6,8 физическое развитие оценивалось как низкое, а при значениях ИФР выше 8,5 диагностировали высокий уровень физического развития.
Для сравнения полученных данных по ИФР был использован центильный метод [1]. При этом оценку массы проводили по таблице соответствия длине тела. Попадание искомой величины массы тела ребенка в область 1 коридора (до 3 центиля) говорило об очень низких значениях показателя масса-рост, в зону 2 коридора (от 3 до 10 центиля) - о низких, в зону 3 коридора (от 10 до 25) - о ниже средних, в зону 4 (от 25 до 75) - о средних, 5 (от 75 до 90) - выше средних, 6 (от 90 до 97) - о высоких и в область 7 (свыше 97 центиля) - об очень высоких. Затем степень физического развития оценивали как среднее или нормальное (коридоры 3, 4 и 5), низкое физическое развитие за счет пониженного питания (1, 2) и высокое, обусловленное повышенным питанием (6, 7).
Все данные были обработаны на персональном компьютере, с использованием пакетов статистических программ STATISTICA 6,0 и MICROSOFT EXEL 2003. Определялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m). Оценка достоверности различий в распределении признака при сопоставлении двух эмпирических признаков оценивалась с помощью критерия Фишера. Достоверными считались различия при р<0,05, где минимальная достоверность составляла 95 %. Количественные показатели легли в основу для построения оценочных таблиц.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что у детей с гестационным возрастом 37-32 недели прирост длины тела в течение 15 месяцев достоверно отстает от такового у доношенных. Компенсация веса у доношенных и недоношенных детей наступает в три раза быстрее по сравнению с длиной тела. Наблюдается определенная взаимосвязь между отставанием в длине тела и приростом окружности грудной клетки у недоношенных детей.
Отчетливо прослеживается зависимость состояния адаптации новорожденных от гестационного возраста. У недоношенных детей средние показатели оценки по шкале Апгар на пятой минутах после рождения были достоверно ниже, чем у доношенных (р< 0,001) и составили 6,98±0,14. Дети, получившие оценку по шкале Апгар 5 и менее баллов на 5 минуте, достоверно отстают по основным показателям физического развития до 24-го месяца жизни (р < 0,05).
Дети, получившие оценку по шкале Апгар 5 и менее баллов на 1 минуте, достоверно отстают по основным показателям физического развития до 3-х месяцев, тогда как в зависимости от оценки на 5-ой минуте это отставание прослеживается до конца второго года. Поэтому для проспективной оценки физического развития детей первых двух лет жизни целесообразно учитывать уровень адаптации на 5 минуте жизни (табл. 1).
Таблица 1. Основные антропометрические показатели детей первых двух лет жизни в зависимости от уровня адаптации к внеутробным условиям существования согласно шкалы Апгар на 5 минуте (М±m)
|
Возраст |
Показатель |
1группа ЗД (n=489) |
2группа ННА (n=137) |
3группа ГНА (n=55) |
р |
|
0 |
Длина тела, см |
52,21±0,11 |
50,94±0,21 |
47,4±0,15 |
Р1-2<0,05; 1-3, 2-3<0,01 |
|
3 |
61,26±0,10 |
60,20±0,29 |
57,10±0,21 |
Р1-2, 2-3, -нет; 1-3<0,01 |
|
|
6 |
67,74±0,11 |
66,80±0,19 |
64,1±0,20 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
9 |
72,20±0,11 |
71,50±0,23 |
67,80±0,22 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
12 |
76,44±0,16 |
75,89±0,22 |
74,34±0,21 |
Р1-2, 2-3- нет; 1-2<0,01 |
|
|
18 |
82,55±0,12 |
81,94±0,15 |
79,17±0,17 |
Р1-2, -нет; 2-3, 1-3<0,01 |
|
|
24 |
85,35±0,18 |
84,71±0,18 |
79,50±0,09 |
Р1-2, -нет; 2-3, 1-3<0,01 |
|
|
0 |
Масса тела, кг |
3,39±0,02 |
3,13±0,05 |
2,47±0,04 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
3 |
6,28±0,03 |
6,42±0,03 |
5,18±0,06 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
6 |
8,20±0,04 |
7,88±0,06 |
6,69±0,05 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
9 |
9,37±0,05 |
9,09±0,09 |
7,79±0,04 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
12 |
10,52±0,05 |
8,92±0,04 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,001 |
||
|
18 |
11,67±0,07 |
11,33±0,07 |
9,83±0,05 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,001 |
|
|
24 |
12,21±0,08 |
11,79±0,08 |
9,92±0,04 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,001 |
|
|
0 |
Окружность головы, см |
34,50±0,06 |
33,97±0,15 |
33,21±0,21 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
3 |
40,44±0,06 |
40,04±0,14 |
38,80±0,22 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
6 |
43,41±0,06 |
43,26±0,13 |
41,31±0,22 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
9 |
45,21±0,06 |
45,10±0,12 |
43,10±0,24 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
12 |
46,53±0,07 |
46,49±0,14 |
45,23±0,22 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
18 |
47,78±0,08 |
47,67±0,15 |
46,17±0,21 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
24 |
48,35±0,09 |
48,33±0,18 |
46,51±0,23 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
0 |
Окружность груди, см |
33,44±0,07 |
32,67±0,19 |
31,14±0,11 |
Р1-2<0,05; 1-3, 2-3<0,05 |
|
3 |
41,00±0,09 |
40,48±0,22 |
39,10±0,12 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
6 |
44,53±0,1 |
44,22±0,19 |
41,65±0,15 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
9 |
46,55±0,10 |
46,30±0,19 |
45,20±0,16 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 |
|
|
12 |
48,14±0,1 |
47,81±0,18 |
46,83±0,13 |
Р1-2,2-3-нет; 1-3 <0,01 |
|
|
18 |
49,74±0,13 |
49,32±0,21 |
47,53±0,08 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
|
|
24 |
50,38±0,15 |
49,64±0,21 |
48,18±0,14 |
Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 |
Анализ показывает, что дети с высокой степенью адаптации и нормальной гестационной зрелостью распределяются в группы со значениями ИФР, соответствующими нормальному и высокому физическому развитию, тогда как группа с низким физическим развитием состоит в основном из детей с гестационным возрастом ниже 37 недель и значениями по шкале Апгар, соответствующими негрубым и грубым нарушениям адаптации (табл. 2).
Таблица 2. Индекс физического развития (ИФР) в группах с различным уровнем адаптации к внеутробным условиям существованию и гестационным возрастом
|
Величина ИФР |
Шкала Апгар (баллы) |
Гестационный возраст (недели) |
Общее кол-во детей (N) |
|||
|
8-10 |
6-7 |
< 5 |
> 37 |
< 37 |
||
|
< 6,8 |
- |
40 |
13 |
17 |
39 |
56 |
|
6,8-8,5 |
313 |
84 |
6 |
390 |
13 |
403 |
|
> 8,5 |
180 |
16 |
26 |
222 |
- |
222 |
Результат оценки уровня физического развития детей первых двух лет жизни по ИФР показал, что от 63,73 % - 69 % детей имеют нормальное физическое развитие. Центильный метод определяет больший процентный разброс средних величин физического развития у детей от 0 до 2-х лет (59,8 % - 81 %) (табл. 3).
Таблица 3. Результаты оценки уровня физического развития по ИФР и центильным таблицам
|
ИФР |
N |
% |
Коридоры центильных таблиц |
N |
% |
Всего участников |
|
новорожденные |
||||||
|
<6,8 |
121 |
17,7 |
1,2 |
172 |
25,22 |
681 |
|
6,8-8,5 |
473 |
69,4 |
3,4,5 |
490 |
71,84 |
|
|
>8,5 |
87 |
12,7 |
6,7 |
19 |
2,79 |
|
|
3 месяца |
||||||
|
<6,8 |
111 |
16,29 |
1,2 |
82 |
12 |
681 |
|
6,8-8,5 |
437 |
64,17 |
3,4,5 |
408 |
59,8 |
|
|
>8,5 |
133 |
19,53 |
6,7 |
191 |
28,1 |
|
|
6 месяцев |
||||||
|
<6,8 |
115 |
16,88 |
1,2 |
40 |
5,9 |
681 |
|
6,8-8,5 |
446 |
65,49 |
3,4,5 |
511 |
74,97 |
|
|
>8,5 |
120 |
17,62 |
6,7 |
130 |
19,20 | |
|
9 месяцев |
||||||
|
<6,8 |
111 |
16,3 |
1,2 |
88 |
12,92 |
681 |
|
6,8-8,5 |
456 |
66,96 |
3,4,5 |
499 |
73,27 |
|
|
>8,5 |
114 |
16,74 |
6,7 |
94 |
13,81 |
|
|
12 месяцев |
||||||
|
<6,8 |
107 |
15,71 |
1,2 |
57 |
8,37 |
681 |
|
6,8-8,5 |
467 |
68,57 |
3,4,5 |
508 |
75 |
|
|
>8,5 |
107 |
15,71 |
6,7 |
116 |
17,03 |
|
|
24 месяца |
||||||
|
<6,8 |
121 |
17,76 |
1,2 |
58 |
8,52 |
681 |
|
6,8-8,5 |
434 |
63,73 |
3,4,5 |
515 |
80,91 |
|
|
>8,5 |
127 |
18,65 |
6,7 |
108 |
15,85 |
|
В группе новорожденных процентное соотношение детей с нормальным физическим развитием по результатам центильного метода составляет - 71,84 %, с низким - 25,22 % и высоким 2,79 %. По данным ИФР в этот же возрастной период незначительно сокращена группа с нормальным физическим развитием за счет перераспределения детей в группу с высоким физическим развитием. В период с 6-го по 24-й месяц процентное соотношение детей, получивших низкую оценку физического развития по ИФР, в 2 раза превышает данные центильных таблиц.
Учитывая все вышеизложенное, можно утверждать, что предложенный способ, учитывающий морфологические и функциональные параметры, позволяет более тонко подходить к оценке физического развития у детей и выявлять пограничные состояния, что бывает затруднено при использовании центильных таблиц.
Эффективность при использовании данного способа обусловлена тем, что определение уровня адаптации ребенка по шкале Апгар и степени гестационной зрелости, в сочетании с массо-ростовыми и обхватными антропометрическими параметрами, позволяет повысить точность оценки физического развития не только новорожденных, но детей грудного и раннего возраста.
Рецензенты:
- Путалова И.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Омск.
- Койносов П.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой физвоспитания , ЛФК и ВК, ГБОУ ВПО « Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень.
Работа получена 24.10.2011.