При острой абдоминальной хирургической патологии осложнения со стороны печени, обусловленные эндотоксиновой агрессией, встречаются в 28-30 %, со стороны почек - в 16-43 % [1,2,6,7], сочетанные печеночно-почечные нарушения - в 45-50 % [8]. Летальность при развившейся острой печеночно-почечной недостаточности у хирургических больных составляет 50-90 % [3,4,5,8]. В связи с этим предвидение риска развития печеночно-почечной и полиорганной дисфункции и разработка способов её предупреждения по-прежнему актуальна для неотложной хирургии.
Цель: улучшение результатов лечения пациентов с перитонитом за счёт прогнозирования гепаторенальных дисфункций и ранней детоксикации.
Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 322 пациентов с перитонитом различной этиологии: 78 - вследствие острого аппендицита, 187- перфорации полого органа (89 - желудка и 12-перстной кишки, 27 - тонкой кишки, 71 - толстой кишки), 57 - вследствие тяжёлого острого холецистита. Сравнены две группы пациентов. В основной группе (128 человек) применили модифицированную хирургическую тактику, базирующуюся на прогнозировании риска возникновения гепаторенальных осложнений и выявлении их ранних диагностических маркёров (зарождающаяся гепаторенальныая дисфункция), в группе контроля (194 человека) - стандартную тактику. Риск развития печеночно-почечной дисфункции в послеоперационном периоде определяли в баллах по шкале, разработанной на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (таблица 1). Прогноз тяжести печеночно-почечных нарушений определяли по функциональному резерву печени (при допплерографическом исследовании) и почек (по уровню клубочковой фильтрации).
Таблица 1. Шкала прогноза развития гепаторенального синдрома по факторам риска
|
параметры |
баллы |
|
Время от начала заболевания: до 6 часов 6-12 часов 12-24 часа до 3 суток 3-5 суток более 5 суток |
0 1 2 4 5 6 |
|
Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II: < 10 баллов 10-15 баллов 15-20 баллов > 20 баллов |
1 2 3 5 |
|
Пожилой возраст: До 50 лет 50- 60 лет 60-70 лет 70-80 лет > 80 лет |
0 1 2 3 4 |
|
Сопутствующая патология: заболевания печени хр.алкоголизм сахарный диабет заболевания почек критический стеноз или окклюзия брюшного отдела аорты и ее ветвей аллергические реакции |
3 3 4 3 2 2 |
|
Экстренная операция длительностью: до 1 часа до 3 часов более 4 часов Релапаротомия Длительная гипотония |
2 3 4 5 3 |
При высоком риске возникновения печеночно-почечных осложнений и среднем или низком функциональном резерве этих органов проводили углубленный мониторинг их функций и метаболических расстройств (в т.ч. параметров эндотоксикоза), а также применяли раннюю (с первых суток послеоперационного периода) комплексную коррекцию выявленных нарушений. Алгоритм мониторинга: 1) определение функционального резерва(ФР) печени, почек; 2)выделение фаз нарушений функции печени и почек по биохимическим и УЗ-критериям, а также тезиоскопией); 3) оценка хирургического эндотоксикоза (вещества средней молекулярной массы, ЭКА, МДА, билирубин, ЛИИ, индекс сдвига нейтрофилов, КФК, амилаза крови, мочевина); 4) оценка коагулопатии (протромбин, фибриноген, РФМК, ВК, ВСК, МНО, протромбиновое время, тромбиновое время); 5) выявление холестаза и цитолиза, печёночно-клеточной недостаточности (степень гипербилирубинемии, АЛТ, АСТ,альбумин, фибриноген, фермент-холемический и холе-липидемический коэффициенты, ЩФ, мочевино-билирубиновый индекс); 6)оценка почечного компонента (креатинин, олигурия, калий и др.); 7)иммунопатии (иммуноглобулины IgG, IgM, фагоцитоз); 8) синдрома белково-энергетической недостаточности (общий белок и фракции; коэффициенты-характеристики диспротеинемии, синдром гиперкатаболизма, фибриноген); 9)тяжесть состояния(SAPS,АРАСНЕ II) и тяжесть органной недостаточности (SOFA и MODS).
Результаты исследования и их обсуждение
С учётом факторов риска, ранних маркёров и функционального резерва создан алгоритм прогноза гепаторенальной дисфункции у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (таблица 2).
Таблица 2. Алгоритм прогноза нарушения функций печени и почек
|
Прогноз по факторам риска |
Функциональный резерв печени |
Функциональный резерв почки |
Итоговый прогноз |
|
Низкий (до 10 баллов) |
Высокий (2±0,10 и более) |
Высокий (10-15%) |
благоприятный |
|
Средний (1,5±0,18-1,8±0,14) |
Средний (7-9%) |
Относительно благоприятный |
|
|
Средний (10-20 баллов) |
Высокий |
Средний |
Относительно благоприятный |
|
Средний |
Высокий |
||
|
Высокий (20-30 баллов) |
Ссредний |
Средний |
сомнительный |
|
Низкий (1,2±0,08-1,4±0,03) |
Низкий (3-6%) |
неблагоприятный |
|
|
Крайне высокий (более 30 баллов) |
Низкий или отсутствует (1 и менее ) |
Крайне низкий или отсутствует (менее 3%) |
Крайне неблагоприятный |
Сомнительный, неблагоприятный и крайне неблагоприятный прогноз расценивали как основание для углубленного мониторинга за состоянием печени и почек и показание для расширенной коррекции. При высоком риске дисфункции печени и почек и среднем или низком функциональном резерве этих органов проводили раннюю превентивную коррекцию (с первых суток послеоперационного периода), направленную на быстрое устранение эндотоксикоза и профилактику прогрессирования печеночно-почечных расстройств, включающую применение комплекса экстракорпоральных методов детоксикации, энтеросорбции и инфузионной поддержки. Главными звеньями, на которые направлялась максимально активная коррекция, - устранение эндотоксикоза (в т.ч. с использованием усовершенствованной тактики применения хирургических методов детоксикации - экстракорпоральные технологии, энтеросорбция, инфузионная поддержка) и профилактика прогрессирования печеночно-почечных расстройств.
Сопоставление биохимических маркёров с данными УЗИ позволило также выделить фазы развивающейся печеночно-почечной дисфункции (таблица 1).
Таблица 1. Ультразвуковые и биохимические параметры в различные фазы печеночно-почечной дисфункции
|
Критерии |
Фазы печеночно-почечной дисфункции |
||
|
компенсация |
субкомпенсация |
декомпенсация |
|
|
Ультразвуковые критерии |
|||
|
Диаметр воротной вены,мм |
10,2±1,5 |
11,4±2,1 |
13,8±2,6 |
|
Объемная скорость кровотока,мл/мин |
1310,8±107,3
|
1422,4±120,5
|
1566,6±136 |
|
Диаметр общей печен. артерии,мм |
5,0±0,4
|
5,3±0,1
|
5,4±0,3 |
|
ОПА Vmax,см/с |
102,1±4,2 |
106,4±2,5 |
112,7±3,2 |
|
Объем почки,см3 |
168,4±6,3 |
198,2±7,3 |
285,5±8,2 |
|
Индекс резистрентности на почечной артерии |
0,63±0,05 |
0,65±0,07 |
0,79±0,04 |
|
Биохимические критерии |
|||
|
О.белок |
74,7±7,2 |
69,6±6,8 |
61,4±5,2 |
|
Альбумин |
35,8±6,5 |
29,4±5,3 |
26,1±3,2 |
|
Мочевина |
7±3 |
12±4,1 |
36±8 |
|
АЛТ |
48,4±6,2 |
63,1±7,5 |
167,8±14,5 |
|
АСТ |
42,1±5,4 |
61,0±14,3 |
143,1±8,2 |
|
Креатинин |
78±6 |
124±13 |
163±26 |
Скрытая форма нарушений печени и почек (фаза компенсации) выявлена у 31,1 % наблюдавшихся, у 68,9 % - развернутая стадия. При этом ультразвуковые критерии в совокупности с биохимическими тестами отражали фазы гепаторенальной дисфункции и служили одним из её маркёров.
Кроме того, на основании изучения клинико-биохимических маркёров и ФР в сопоставлении с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксикоза установили, что при АРАСНЕ 15-16 происходит переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в фазу субкомпенсации, сопровождающуюся эндотоксикозом средней степени тяжести. Поэтому именно при переходе скрытой фазы гепато-ренальных нарушений в фазу субкомпенсации, что, как правило, совпадает с нарастанием эндотоксикоза и тяжестью состояния по АРАСНЕ II ≥15 у больных перитонитом с сомнительным или неблагоприятным прогнозом, без промедления применяли ЭКД - экстракорпоральную детоксикацию (таблица 3).
Таблица 3.Тактика выбора комплекса детоксикационных мероприятий в зависимости от фаз печеночно-почечной дисфункции
|
Тяжесть состояния по APACHE II <15, фаза компенсации печеночно-почечных нарушений |
Тяжесть состояния по APACHE II ≥15, фаза субкомпенсации печеночно-почечных нарушений |
Тяжесть состояния по APACHE II >20, фаза декомпенсации печеночно-почечных нарушений |
|
Выполнение оперативного пособия Комплексная детоксикация:
|
Выполнение оперативного пособия Комплексная детоксикация:
|
Предоперационная детоксикация:
Выполнение оперативного пособия Комплексная детоксикация:
|
Методом выбора являлась гемофильтрация (n=68) в продленном режиме до улучшения показателей гомеостаза (снижения эндотоксикоза, синдрома цитолиза и почечных нарушений). Гемодиафильтрацию применяли при ренальной дисфункции (n=12), используя в качестве замещающих растворов Prismasol 4 или Prismasol 2 (при выявлении ренальной олигурии).
В качестве дополнительных методов хирургической детоксикации с первых суток послеоперационного периода применяли энтеросорбцию в комплексе с кишечным лаважом через назоинтестинальный зонд с использованием пектинсодержащих энтеросорбентов (вплоть до восстановления всасывательной и моторно-эвакуаторной функции кишечника). Детоксикация сопровождалась мерами, направленными на коррекцию гемодинамики и водно-электролитных расстройств, улучшение микроциркуляции (HAES-steril, трентал 10-20мл/сут, клексан 0,4/1раз/сут), гепато- и нефропротекцию (гептрал, леспенефрил), антиоксидантную поддержку (α-токоферол, витамин С, мексидол, реамберин).
Таким образом, хирургическая тактика в целом при печеночно-почечных осложнениях вследствие перитонита могла быть представлена следующим алгоритмом (рисунок 1).
Рисунок 1. Протокол ведения хирургического больного
В контрольной группе проводился стандартный комплекс инфузионной детоксикации, экстракорпоральные методы подключали уже при развившихся полиорганных расстройствах, олигоанурии и тяжести по APACHE II=23,7±2,8.
Сравнение двух изучавшихся групп больных позволило заключить, что использование модифицированной хирургической тактики в ранние сроки после операции более предпочтительно, так как позволяет сравнительно быстро купировать явления хирургического эндотоксикоза и обеспечивать протекторный эффект в отношении гепаторенальных осложнений (таблица 4).
Таблица 4. Эффективность модифицированной хирургической тактики при перитоните
|
Параметры |
Основная группа (n=128) |
Контрольная группа (ретроспективно набранная, n=194) |
|
Восстановление функции почек и печени (сутки) Длительность пареза кишечника (сутки) Развитие грс (%) Присоединение СПОН (%) Летальность (%) Длительность пребывания в ОРИТ(сутки) Длительность проведения ЭКД (часы) Сутки в стационаре |
0,75±0,04
1,82±0,06 10,89 9,18 6,40 1,3±0,6 8,4 ±3,2 19,51± 4,72 |
3,11±0,92
4,16±0,84 16,08 29,52 21,51 3,1±0,8 19,8±4,2 38,93±3,88 |
Выводы:
- Безопасность выполнения неотложных абдоминальных хирургических вмешательств повышается за счёт предоперационного уточнения риска возникновения гепаторенальных осложнений.
- Оптимальный алгоритм предоперационного обследования должен включать оценку хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетического нарушения, позволяющих уточнить тяжесть заболевания и функциональное состояние печени и почек (выявить скрытую фазу их повреждения или уточнить критерии фаз компенсации или декомпенсации).
- Следует расширить показания к раннему применению хирургической детоксикации при неотложных заболеваниях органов брюшной полости, определив их критериями тяжесть состояния по шкале APACHE II ≥ 15 и низкий функциональный резерв органов, лимитирующих эндотоксикоз (ФР печени менее 1,4±0,03, ФР почек - менее 6 % ).
Рецензенты:
- Васина Т.А., д.м.н., профессор кафедры семейной медицины, ГОУ ВПО «Российский университет дружбы Народов», г. Москва.
- Бакулин И.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва.
Работа получена 20.09.2011.