С конца 80-х годов ХХ века отмечается рост травм органа зрения (ТОЗ). Особенно увеличился удельный вес тяжелых травм и процент сочетанных и комбинированных повреждений, тяжелых исходов по зрению [3,5]. Травма глаза и их последствия среди заболеваний глаз являются одной из основных причин слепоты и слабовидения травмированного глаза [1,2].
Цель исследования: оценить качество медицинской помощи пациентам с травмами глаз на разных этапах ее оказания; изучить степень удовлетворенности пациентов с ТОЗ оказанной медицинской помощи.
Материалы и методы
С целью определения качества оказания медицинской помощи пациентам с травмами органа зрения на всех уровнях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) была проведена ее экспертная оценка. Для ее проведения нами была разработана «Карта экспертной оценки организации и качества медицинской помощи лицам с травмами», зарегистрированная как интеллектуальная собственность ИГМА № 11.10. от 19 мая 2011. Экспертная оценка проводилась группой экспертов, методом согласования мнений, путем выкопировки данных из медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у) и медицинской карты стационарного больного (форма 003/у).
С целью оценки эффективности внедренных профилактических мероприятий в отношении травматизма органа зрения, были рассчитаны показатели относительного риска (ОR). Относительный риск больше единицы свидетельствует о влиянии профилактического фактора, если равен единице, то они не оказывают действия [4].
С целью определения степени влияния профилактических факторов, определялась атрибутивная фракция (AF) - отношение разности рисков к абсолютному риску у подвергшихся воздействию профилактическим мероприятиям, выраженное в процентах [4].
С целью определения степени воздействия профилактического фактора на возможность получения ТОЗ применялся коэффициент ассоциации (Q). Его величина может колебаться от 0 до ±1, значения от 0 до 0,3 отражают слабую связь между явлениями, от 0,31 до 0,69 - среднюю связь, от 0,70 до 0,99 - сильную степень связи [7].
На первом этапе в 2003-2004 гг. экспертной оценке были подвергнуты медицинские карты (ф. 025/у, ф. 003/у) 400 пациентов с ТОЗ в количестве 800 ед. В процессе их анализа были выявлены наиболее распространенные дефекты оказания медицинской помощи.
На основе полученных данных была разработана и внедрена программа «Повышение качества оказания медицинской помощи и меры профилактики глазного травматизма в УР», разработаны информационно-методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Удмуртской Республики (УР), проведена профилактическая работа с населением.
При проведении повторной экспертной оценки качества медицинской помощи (2007-2008 гг. - второй этап) экспертизе подверглись медицинские документы (ф. 025/у, ф. 003/у) 363 пациентов с ТОЗ в количестве 726 ед.
Одновременно проводилось социологическое исследование (методом интервьюирования) по изучению мнения пациентов с ТОЗ о степени удовлетворенности качества оказанной медицинской помощи.
Результаты исследования
Значительное большинство травмированных составляли мужчины 87,2±1,20 % (OR=5,9, Q=0,71), меньшее количество женщин 12,8±1,20 %. Среди респондентов городские жители составили 63,9±1,73 % (OR=1,1, Q=0,07), жители села - 36,1±1,73 %.
При анализе травм органа зрения по причинам возникновения было выявлено, что производственные ТОЗ составили 25,0±1,56 %, из них на промышленных предприятиях произошли 20,9±1,46 % случаев, в сельском хозяйстве - 3,9±0,70 % и на транспорте - 0,3±0,18 %. Бытовые ТОЗ составили 75,0±1,56 % (р<0,01), из них в домашних условиях произошли 46,6±1,80 % случаев, на улице - 26,1±1,58 %, на транспорте - 0,9±0,34 %, спортивные - 1,4±0,43 %.
В ходе исследования оценивались следующие критерии: своевременность обращения за медицинской помощью; своевременность, качество и полнота диагностики, обследования, оказания неотложной помощи и лечения; своевременность и обоснованность госпитализации.
В ходе сравнения результатов экспертных оценок первого и второго этапов исследования получены следующие результаты: количество пациентов, обратившихся за медицинской помощью в течение суток, которым своевременно и качественно была проведена диагностика, обследование и оказана неотложная помощь, обеспечена своевременная госпитализация и полноценное лечение, достоверно увеличилось с 70,3±2,29 % до 84,6±1,90 % (р<0,001).
Увеличилось количество пациентов, получивших своевременную (р<0,01) и правильную диагностику. Увеличилось количество пациентов, обследованных в полном объеме и своевременно. Увеличилось количество пациентов, получивших своевременное и полноценное лечение (р<0,01). Большему числу пациентов оказана неотложная помощь качественно и своевременно (р<0,01). Значительно увеличилось количество своевременно госпитализированных пациентов с глазными травмами (р<0,01) (табл. 1).
На догоспитальном этапе увеличилось число пациентов, которые оценили оказанную медпомощь как хорошую, снизилось количество удовлетворительных оценок. На специализированном уровне увеличилось количество пациентов, оценивших помощь как хорошую, и снизилось количество удовлетворительных оценок. Высокий процент хороших оценок на уровне ФАП и ВА может свидетельствовать, что пациенты в большей степени ожидают от медиков этого этапа правильных тактических мероприятий в случае тяжелых ТОЗ - направить к специалисту, что и произошло практически во всех случаях. Снижение хороших оценок на уровне ГБ и ЦРБ свидетельствует о том, что от специалистов (врач-офтальмолог) пациенты ожидают не только правильных тактических мероприятий, но и квалифицированных действий (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей качества оказания медицинской помощи
|
Признак |
Частота случаев на 100 экспертиз |
|
|
I этап |
II этап |
|
|
Отсутствие дефектов |
70,3±2,29 |
84,6±1,90* |
|
Своевременная диагностика |
81,0±1,96 |
86,8±0,09* |
|
Правильная диагностика |
96,8±0,89 |
97,8±0,77 |
|
Своевременное обследование и в полном объеме |
98,3±0,66 |
99,2±0,48 |
|
Своевременное лечение |
78,3±2,06 |
87,6±1,73* |
|
Полноценное лечение |
96,5±0,92 |
98,9±0,55* |
|
Качественная неотложная помощь |
96,0±0,98 |
99,2±0,48* |
|
Своевременная неотложная помощь |
79,5±2,02 |
86,5±1,79* |
|
Своевременная госпитализация (до суток) |
79,0±2,04 |
86,2±1,81* |
|
Позднее обращение к медикам (более 24 часов) |
17,0±1,88 |
12,1±1,71* |
|
Расхождения диагноза с врачами специализированного учреждения |
9,2±1,75 |
3,1±1,36* |
|
Оценка оказанной помощи пациентами «хорошо»: догоспитальный этап специализированный этап «удовлетворительно»: догоспитальный этап специализированный этап |
58,8±2,92 99,6±0,31 39,1±2,90 0,4±0,31 |
61,8±3,73 99,7±0,19 37,1±3,70 0,3±0,19 |
* р<0,01 в сравнении оценок I и II этапа
Выводы
Таким образом, анализ экспертизы историй болезни пациентов с травмой органа зрения по качеству медицинской помощи выявил:
- наиболее распространенные дефекты оказания медицинской помощи этой категории граждан;
- в ходе проведенной организационно-методической и профилактической работы в 2007-2008 гг. по сравнению с 2003-2004 гг. увеличилось в 1,2 раза количество пациентов, в течение суток обратившихся за медицинской помощью, которым своевременно и качественно проведена диагностика, обследование, оказана неотложная помощь, они были в ранние сроки госпитализированы и получили полноценное лечение (р<0,01, OR=2,3, Q=0,40, AF=48,1 %), при высокой степени удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
- снизилось в 3,0 раза частота случаев с расхождением диагнозов между специалистами догоспитального и специализированного этапов (р<0,01);
- снизилась в 1,1 раза доля поздних обращений пациентов за медицинской помощью (р<0,01).
К 2009 г. наметилась положительная тенденция по снижению травм органа зрения, особенно тяжелых и госпитальных травм, нуждающихся в диспансерном наблюдении.
Рецензенты:
- Алексеев В.Б., д.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе Федерального бюджетного учреждения науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Пермь.
- Ползик Е.В., д.м.н., профессор, зам. директора ГБОУ ДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения» Министерства здравоохранения Свердловской области, г. Екатеринбург.
Работа получена 21.09.2011.