Введение
Влияние вируса SARS-CoV-2 на организм человека до конца не изучено. Вирус постоянно мутирует, появляются новые штаммы, отличающиеся стремительным распространением. Обычными проявлениями инфекции являются лихорадка и респираторные симптомы. В настоящее время признано, что SARS-COV-2 ответственен не только за заболевание легких, но и за полиорганный синдром [1]. После первоначальной острой инфекции, как и при многих других вирусных заболеваниях, описано множество длительно сохраняющихся симптомов. Состояние после COVID-19 характеризуют как «постковидный синдром» (МКБ-10: U09.9 – состояние после COVID-19) – этот термин охватывает физические и психические последствия, с которыми сталкиваются некоторые пациенты через 4 недели и более после заболевания [2]. К основным признакам постковидного синдрома чаще относят одышку, когнитивные нарушения, усталость, тревогу и депрессию [1]. Считается, что, в отличие от прямого воздействия самого вируса, иммунный ответ на тяжелый острый респираторный синдром, вызванный SARS-CoV-2, в значительной степени ответственен за появление этих длительных симптомов, возможно, за счет облегчения продолжающегося воспалительного процесса.
В последнее время все чаще сообщается о дерматологических проявлениях постковидного синдрома – везикулярных, макулопапулезных, уртикарных, акроишемических и других поражениях кожи [3]. Большинство случаев приходится на диффузную телогеновую алопецию (telogen effluvium) (более 25% переболевших) [4, 5, 6].
Диффузная телогеновая алопеция (ДТА) – наиболее часто встречающаяся не вызывающая рубца потеря волос, обычно возникающая через 3 месяца после события, вызвавшего выпадение волос. Не существует единой, общепризнанной классификации диффузной телогеновой алопеции, однако считается, что телогеновая потеря волос может протекать в острой (до 6 месяцев) и хронической форме (от 6 месяцев)[6].
Цель исследования – изучить особенности развития острой диффузной телогеновой алопеции у пациенток, перенесших COVID-19, получавших и не получавших лечение.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное обследование 214 пациенток с острой диффузной телогеновой алопецией (ОДТА) в возрасте от 26 до 80 лет (средний возраст – 59,5±8,9 года), в анамнезе у которых был COVID-19. Набор в группы исследования продолжался 1,5 года; обследование и наблюдение за каждой пациенткой продолжались в течение 6 месяцев. Основной критерий включения в исследование – впервые выявленная ОДТА у женщин в постковидный период. Все женщины были ознакомлены с этапами обследования и подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и публикацию данных. Пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 147 женщин (средний возраст – 59,0±9,9 года) с ОДТА, получавших лечение, которое проводили совместно с другими специалистами в зависимости от сопутствующей патологии; 2-ю группу составили 67 женщин (средний возраст – 60,2 ±11,1 года) с ОДТА, которые, получив консультацию трихолога и узнав диагноз, отказались от лечения по разным причинам, таким как «усталость от лечения COVID-19» (29 человек, 43,3%) или уверенность в том, что «рост волос восстановится самостоятельно» (38 человек, 56,7%), но наблюдались у других специалистов (эндокринолога, невролога, пульмонолога, терапевта). На проведение исследования получено разрешение Комитета по биомедицинской этике ФИЦ ФТМ (протокол № 41 от 03 июля 2024 г.).
Обследование включало сбор жалоб, изучение истории болезни, жизни, сопутствующих заболеваний, осмотр, тест натяжения волос (pull test) в 4 зонах с подсчетом процента потери волос, сравнительную трихоскопию лобно-теменной, височной, затылочной зон, лабораторные исследования (развернутый общий анализ крови, определение в сыворотке крови железа, ферритина, витаминов D и В12, фолиевой кислоты, глюкозы, Д-димеров), функциональные пробы печени, почек, щитовидной железы, определение общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, анализ на антинуклеарные антитела, реакцию микропреципитации на сифилис. В зависимости от сопутствующей патологии проводились консультации других специалистов. Результаты лечения контролировали через 1, 3, 6 месяцев, проводили осмотр, тест натяжения волос, трихоскопию лобно-теменной, височной, затылочной зон.
С учетом астенического синдрома после перенесенной инфекции, эмоциональной лабильности пациенток, соблюдения назначений других специалистов лечебные мероприятия были ограничены местными средствами (в течение 3–6 месяцев), которые должны были решать основные задачи: купировать явления себореи, воздействовать на острую диффузную потерю волос (на волосяной фолликул с помощью молекул, способных стимулировать «вхождение» в фазу анагена или пролонгировать анаген), то есть способствовать росту и появлению новых, качественных волос. С этой целью использовали шампуни, содержащие 2% кетоконазола и 1% пиритиона цинка, а также 2% миноксидила. Точный механизм действия миноксидила как стимулятора роста волос пока не известен [7].
Для оценки состояние кожи волосистой части головы, волос использовали трихоскоп Aramo-SG Diagnosis System с программным обеспечением Hair and scalp diagnostic software TrichoSeiencePro (Germany), а также тест натяжения волос в четырех зонах с подсчетом процента потери волос, сравнительную трихоскопию лобно-теменной, височной, затылочной зон.
Исследование обсервационное, когортное, проспективное, пользовались сплошным методом, изучали все единицы наблюдения. Возраст пациенток, временной интервал от начала манифестации ОДТА до обращения к специалистам выражали в виде среднего значения и стандартного отклонения. Частотные показатели представлены числом и в процентах [8].
Результаты исследования и их обсуждение
Почти у половины пациенток (40,2%) течение COVID-19 было тяжелым, у остальных – средней степени тяжести (табл. 1). Лечение COVID-19 было интенсивным, включало антиретровирусную, антибактериальную терапию, системные глюкокортикостероиды, прямые и непрямые антикоагулянты, жаропонижающие средства, витамины. Все женщины впервые обратились к трихологу с жалобами на интенсивное выпадение волос. Беспокоили болезненность, повышенная жирность кожи волосистой части головы, перхоть. Многие жаловались на слабость, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность, субфебрильную температуру, расстройство вкуса и искаженное восприятие запахов. Интенсивное выпадение волос начиналось в среднем через 6,7±1,7 недели от манифестации инфекции, при этом пациентки обращались к трихологу в среднем через 5,2±2,8 недели от начала ОДТА. Трихоскопическая картина соответствовала диффузной телогеновой алопеции (табл. 2). При сравнении лобно-теменной и затылочной зон установлено, что соотношение веллусных и терминальных волос в каждой из зон соответствовало норме. Изучение корней, извлеченных при pull test волос, показало, что волосы находятся в фазе телогена.
Таблица 1
Общая характеристика пациенток с острой диффузной телогеновой алопецией, перенесших COVID-19
|
Основные характеристики |
1-я группа (n=147) |
2-я группа (n=67) |
Всего (n=214) |
||
|
Средний возраст (лет) (M±m) |
59,0±9,9 |
60,2 ±11,1 |
59,5±8,9 |
||
|
Тяжесть течения COVID-19 |
Тяжелое течение |
42 (28,6%) |
44 (65,7%) |
86 (40,2%) |
|
|
Течение средней степени тяжести |
105 (71,4%) |
23 (34,3%) |
128 (59,8%) |
||
|
Жалобы |
Интенсивное выпадение волос |
147 (100%) |
67 (100%) |
214 (100%) |
|
|
Болезненность кожи волосистой части головы |
133 (90,5%) |
65 (97,0%) |
198 (92,5%) |
||
|
Повышенная жирность кожи волосистой части головы, перхоть |
130 (88,4%) |
61 (91,0%) |
191 (89,3%) |
||
|
Слабость |
147 (100%) |
67 (100%) |
214 (100%) |
||
|
Быстрая утомляемость |
147 (100%) |
67 (100%) |
214 (100%) |
||
|
Эмоциональная лабильность |
107 (73,8%) |
57 (85,1%) |
164 (76,6%) |
||
|
Субфебрильная температура |
7 (4,8%) |
5 (7,5%) |
12 (5,6%) |
||
|
Дисгевзия |
7 (4,8%) |
4 (5,9%) |
11 (5,1%) |
||
|
Дизосмия |
7 (4,8%) |
2 (2,9%) |
9 (4,2%) |
||
|
Период от начала инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, до появления интенсивного выпадения волос (недели) (M±m) |
6,9±1,7 |
6,4±1,5 |
6,7±1,7 |
||
|
Группы препаратов в терапии COVID-19 |
Антиретровирусная терапия |
129 (87,8%) |
67 (100%) |
196 (91,6%) |
|
|
Антибиотики |
144 (97,9%) |
67 (100%) |
211 (98,6%) |
||
|
Системные глюкокортикостероиды |
42 (28,6%) |
56 (83,6%) |
98 (45,7%) |
||
|
Прямые антикоагулянты |
31 (21,1%) |
38 (56,7%) |
69 (32,2%) |
||
|
Непрямые антикоагулянты |
116 (78,9%) |
29 (43,3%) |
145 (67,8%) |
||
|
Жаропонижающие средства |
147 (100%) |
67 (100%) |
214 (100%) |
||
Таблица 2
Характеристика острой диффузной телогеновой алопеции у пациенток, перенесших COVID-19
|
Основные характеристики |
1-я группа (n=147) |
2-я группа (n=67) |
Всего (n=214) |
||
|
Область поредения волос |
Область висков |
121 (82,3%) |
53 (79,1%) |
174 (81,3%) |
|
|
Диффузное поредение |
26 (17,7%) |
14 (20,9%) |
40 (18,7%) |
||
|
Результаты pull test |
До лечения |
≥50% |
122 (82,9%) |
41 (61,2%) |
163 (76,2%) |
|
35–50% |
25 (17,1%) |
26 (38,8%) |
51 (23,3%) |
||
|
Через 1 месяц от начала лечения |
35–50% |
21 (14,3%) |
58 (86,6%) |
79 (36,9%) |
|
|
25% |
79 (53,7%) |
9 (13,4%) |
109 (50,9%) |
||
|
15% |
47 (31,9%) |
0 (0%) |
26 (12,2%) |
||
|
≤10% |
0 (0%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
||
|
Через 3 месяца от начала лечения |
35–50% |
0 (0%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
|
|
25% |
0 (0%) |
30 (44,8%) |
30 (14%) |
||
|
15% |
0 (0%) |
28 (41,8%) |
28 (13,1%) |
||
|
≤10% |
147 (100%) |
9 (13,4%) |
156 (72,9%) |
||
В 1-й группе тяжелое течение COVID-19 наблюдалось у трети обратившихся, у остальных было течение средней степени тяжести. Самыми частыми жалобами были: интенсивное выпадение волос, слабость, быстрая утомляемость. Вместе с тем беспокоили болезненность, повышенная жирность кожи волосистой части головы, перхоть, эмоциональная лабильность, дисгевзия, дизосмия (табл. 1). Массивное выпадение волос в среднем появлялось через 6,9±1,7 недели от начала инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. По результатам лабораторных исследований наиболее часто регистрировались дефицит витамина D, лейкопения, гипергликемия, увеличение значения Д-димера (табл. 3). При осмотре скальпа у большинства женщин поредение волос было наиболее выраженным в области висков. Преобладали пациентки с потерей волос в pull test от 30 до 50%, что характеризовало тяжесть алопеции.
Таблица 3
Результаты лабораторных исследований пациенток с острой диффузной телогеновой алопецией, перенесших COVID-19
|
Показатель |
1-я группа (n=147) |
2-я группа (n=67) |
Всего (n=214) |
|
Лейкопения |
19 (12,9%) |
12 (17,9%) |
31 (14,5%) |
|
Увеличение значения Д-димера |
18 (12,2%) |
9 (13,4%) |
27 (12,6%) |
|
Гипергликемия |
19 (12,9%) |
5 (7,5%) |
24 (11,2%) |
|
Дефицит витамина D |
49 (33,3%) |
14 (20,9%) |
63 (29,4%) |
|
Симптомы гипотиреоза |
9 (6,1%) |
5 (7,5%) |
14 (6,5%) |
|
Железодефицитная анемия |
6 (4,1%) |
2 (2,9%) |
8 (3,7%) |
Во 2-й группе тяжелое течение COVID-19 было у 2/3 обратившихся, у остальных – течение средней степени тяжести. Всех беспокоили интенсивное выпадение волос, слабость, быстрая утомляемость. У большинства были жалобы на болезненность, повышенную жирность кожи волосистой части головы, появление перхоти, эмоциональную лабильность. Некоторых беспокоили сохраняющиеся субфебрилитет, явления дисгевзии, дизосмии. Массивное выпадение волос в среднем появлялось через 6,4±1,5 недели от начала инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. При осмотре скальпа у большинства женщин поредение волос было наиболее выраженным в области висков. В результатах лабораторных исследований наиболее часто отмечали, также, как и в 1-й группе, дефицит витамина D, лейкопению, увеличение значения Д-димера, гипергликемию, симптомы гипотиреоза. Преобладали пациентки с потерей волос в pull test от 30 до 50%.
Через 1 месяц лечения все пациентки 1-й группы отмечали улучшение: исчезала болезненность кожи волосистой части головы, уменьшились жирность, перхоть, интенсивность выпадения волос. Потеря волос в pull test у большинства пациенток сократилась вдвое. Через 3 месяца у всех пациенток 1-й группы исчезли жалобы на повышенную жирность кожи волосистой части головы, выпадение волос, перхоть. В pull test потеря волос у всех составила менее 10%. Трихоскопия показала рост новых волос. В лобно-теменной и затылочной зонах соотношение толщины и количества волос на 1 см2 соответствовало норме. Соотношение веллусных и терминальных волос в каждой из зон не изменялось. Изучение корней, извлеченных при pull test волос, показало, что волосы находятся в фазе телогена. Позитивная динамика продолжилась до 6-го месяца, что обусловило полное восстановление объема волос.
Пациентки 2-й группы отмечали улучшение через 1 месяц: у всех исчезла болезненность кожи волосистой части головы, у 14 (20,9%) уменьшилась жирность, у 12 (17,9%) – перхоть, у 10 (14,9%) снизилась интенсивность выпадения волос. Потеря волос в pull test у 58 (86,6%) пациенток составила до 35%, только у 9 (13,4%) человек уменьшилась до 25%. Через 3 месяца 9 (13,4%) женщин 2-й группы отмечали исчезновение жалоб на повышенную жирность кожи волосистой части головы, выпадение волос, перхоть. В pull test потеря волос у них составила менее 10%. У остальных уменьшились жирность кожи волосистой части головы, количество перхоти, но сохранялось повышенное выпадение волос – у 28 (41,8%) пациенток потеря волос в pull test составила до 15%, у 30 (44,8%) – до 25%. Вместе с тем при трихоскопии отмечен рост новых волос. При сравнении лобно-теменной и затылочной зон установлено, что соотношение толщины и количества волос на 1 см2 соответствовало норме. Соотношение веллусных и терминальных волос в каждой из зон не изменено. Изучение корней волос, извлеченных при pull test, показало, что волосы находятся в фазе телогена.
Через 6 месяцев у 39 (58,2%) пациенток 2-й группы полностью восстанавливался объем волос, исчезли явления себореи, перхоть. У 28 (41,8%) пациенток сохранялись повышенная жирность кожи волосистой части головы, перхоть, симптомы диффузной телогеновой алопеции (потеря волос в pull test от 15 до 25%, преимущественно в височной области). Таким образом, через 6 месяцев у 41,8% пациенток 2-й группы, не получавших лечения по поводу ОДТА, заболевание приобрело хроническое течение, несмотря на положительные результаты лечения у других специалистов (удалось восполнить дефицит витамина D, нивелировать явления гипергликемии, гипотиреоза, повышение значения Д-димера, восстановились вкус и обоняние).
В ходе проведения исследования нежелательных явлений не зарегистрировано, сохранялся благоприятный профиль безопасности терапевтического воздействия. Считается, что женщины более восприимчивы к стрессу. Их больше беспокоит выпадение волос, чем мужчин, они чаще обращаются за медицинской помощью [6, 9, 10]. Поэтому считаем некорректным делать выводы о том, что женщины страдают постковидной диффузной телогеновой алопецией чаще, чем мужчины.
По мнению ряда авторов, к основным факторам, приводящим к диффузному телогеновому выпадению волос, относят алиментарную недостаточность (белково-калорийную недостаточность, дефицит цинка, железа, витамина D, незаменимых жирных кислот), дисфункции эндокринной системы, экзогенные и эндогенные интоксикации (интоксикации лекарственными препаратами и химическими веществами), инфекционные болезни, аутоиммунные, онкологические заболевания, подъем температуры выше 38ºС, стресс [9, 11, 12]. В литературе описаны ассоциации ОДТА с лихорадкой денге, гриппом, вирусом иммунодефицита человека, брюшным тифом, скарлатиной, пневмонией, туберкулезом, коклюшем и малярией [11, 12, 13]. Выпадение волос начинается, как правило, спустя 3–4 месяца после воздействия провоцирующего фактора [14]. Независимо от причин, индуцирующих ОДТА, изменения в волосяных фолликулах, как правило, протекают стереотипно. Число пораженных волосяных фолликулов и, следовательно, интенсивность последующего выпадения волос зависят как от продолжительности воздействия и тяжести триггерного фактора, так и от особенностей организма [15].
В проведенном исследовании постковидная ОДТА начиналась через 6,7±1,7 недели после манифестации инфекции. Особенности взаимодействия вируса с макроорганизмом играют первостепенную роль в развитии алопеции. Коронавирус SARS-CoV-2 использует трансмембранную протеазу серин 2 (TMPRSS2) для прайминга S-белка и рецептор ангиотензинпревращающего фермента (ACE2) для проникновения в клетки [16, 17], поэтому любая клетка, которая несет рецепторы ACE2, в том числе и в коже, является потенциальной мишенью для SARS-CoV-2. Недавнее исследование [18] выявило SARS-CoV-2 в потовых протоках и потовых железах пациентов с COVID-19, что подчеркивает необходимость дальнейшего изучения определенного механизма развития ОДТА после заражения SARS-CoV-2, в том числе исследование рецепторов клеток волосяного фолликула.
Точные механизмы, с помощью которых вирус SARS-CoV-2 вызывает выпадение волос, до конца не изучены. Развитие инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, часто сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины 6, 1-бета, 2, 8, 17, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, хемокиновые лиганды 2 и 10 и фактор некроза опухоли альфа, что приводит к хорошо известному ныне цитокиновому шторму [19, 20]. Подтверждена связь высоких уровней интерферонов с ОДТА, что свидетельствует о роли цитокинового шторма в инициации ОДТА [11]. Кроме того, психологические реакции способствуют высвобождению нейротрансмиттеров, нейропептидов и гормонов, которые способствуют изменениям в развитии цикла волос от анагенной к телогеновой фазе [21]. По данным некоторых авторов, лекарственные препараты, которые использовались для лечения COVID-19, не являются причиной острого телогенового выпадения волос [11].
Наблюдая за пациентками с диффузной телогеновой алопецией после перенесенной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, считаем, что возможно влияние нескольких триггерных факторов: интоксикации, зависящей как непосредственно от вирусной, так и от сопутствующей бактериальной нагрузки; используемых лекарственных средств; гипертермии; стресса; запускаемых инфекцией катаболических механизмов, приводящих к дефициту витаминов, микроэлементов; нарушения обмена белков, углеводов, которые характеризуют полиорганные поражения при COVID-19. Однако, скорее всего, особенности взаимодействия вируса с макроорганизмом играют первостепенную роль в развитии алопеции, так как ОДТА как постковидный синдром развивается не у всех пациентов после перенесенной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.
Составляя клинический профиль пациенток с постковидной острой диффузной телогеновой алопецией, авторы отметили, что это женщины старшего возраста (средний возраст составил 59,0±9,9 года), с тяжелым (у 40,2%) или средней степени тяжести (59,8%) течением инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, которым назначалась интенсивная комплексная терапия, включающая антиретровирусные препараты, антибиотики, системные глюкокортикостероиды, прямые и непрямые антикоагулянты, жаропонижающие средства. Период от манифестации инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, до появления интенсивного выпадения волос сокращался по сравнению с аналогичными периодами после воздействия других патогенных факторов (вируса гриппа, стресса и т.п.) с 3–4 месяцев до 6,7±1,7 недели. При этом женщины обращались к трихологу через 5,2±2,8 недели от начала ОДТА с жалобами на интенсивное выпадение волос, повышенную жирность, перхоть, болезненность кожи волосистой части головы, а также слабость, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность, иногда субфебрильную температуру, дисгевзию, дизосмию.
При обследовании у некоторых пациенток сохранялись лейкопения, увеличение значения Д-димера, гипергликемия, дефицит витамина D, симптомы гипотиреоза, железодефицитной анемии. Течение ОДТА было тяжелым: потеря волос в pull test составляла от 30 до 50% с преимущественным поредением в зоне висков (81,3%). Наблюдение за пациентками обеих групп (с лечением и без лечения по поводу ОДТА) показало, что для уверенного восстановления полного объема потерянных волос, профилактики хронизации телогеновой алопеции требуется не только борьба с астеническим синдромом, сопутствующей патологией, но и активное влияние на трофику волосяных фолликулов, купирование явлений себореи, то есть необходим комплексный подход к лечению.
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у пациенток с постковидной ОДТА, получавших лечение, полностью восстанавливались объем, качество волос и кожи, в то время как у пациенток без лечения сохранялись симптомы диффузной телогеновой алопеции (потеря волос в pull test составляла от 15 до 25% преимущественно в височной области). ОДТА у этих пациенток приобретала хроническое течение.
Для выяснения механизма развития постковидной ОДТА необходимо дальнейшее изучение проблемы, включающее исследования волосяных фолликулов в динамике инфекции. Учитывая, что постковидный синдром протекает с поражением многих органов и систем, включая кожу и ее придатки, для понимания долгосрочного прогноза ОДТА, связанной с инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, исследования должны быть комплексными, проводиться совместно с другими профильными специалистами. Устранение психофизического стресса, системных осложнений и объяснение пациенту течения заболевания потенциально улучшают и ускоряют процесс восстановления волос. С целью предотвращения развития хронической диффузной телогеновой алопеции требуется комплексное лечение.