Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Из-за роста показателей заболеваемости и смертности рак легкого остается актуальной проблемой онкологии, опередив в 2022 году злокачественные новообразования других локализаций [1]. Для ранних стадий немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) хирургический метод лечения является наиболее эффективным, и сегодня все чаще онкологи сталкиваются с необходимостью выполнения хирургического вмешательства у пациентов, перенесших COVID-19. В литературе описаны более высокие риски послеоперационных осложнений со стороны легких, таких как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и дыхательная недостаточность, особенно в ранние сроки после перенесенной коронавирусной пневмонии (до 2 месяцев) [2, 3].

В декабре 2019 года стало известно о новом, стремительно распространяющемся коронавирусе: SARS-CoV-2, который впоследствии повлечет за собой миллионы летальных исходов, а также отсроченных патоморфологических изменений, таких как интерстициальный пневмофиброз, микрососудистое повреждение [4].

По мере развития вирусной пандемии, появления новых вакцин и методов лечения важным для клиницистов становится понимание отсроченных осложнений у онкологических пациентов, перенесших COVID-19. В связи с необходимостью искусственной вентиляции легких, терапии кортикостероидами у пациентов с тяжелым течением заболевания растет вероятность развития отдаленных легочных осложнений, прежде всего пневмофиброза, рентгенологические признаки которого отмечаются у 65% пациентов с постковидным синдромом [5, 6].

Вероятно, имеет место появление новой категории пациентов, требующих оценки выраженности проявлений постковидного синдрома на догоспитальном этапе, проведения определенной предоперационной подготовки, а также имеющих повышенные риски специфических послеоперационных осложнений (длительная утечка воздуха из ткани оперированного легкого) [7, 8]. При невозможности выполнения органосохраняющего вмешательства у таких пациентов, высоких рисках послеоперационных осложнений, а также в случае выраженного снижения функциональных показателей целесообразно отказаться от оперативного пособия в пользу химиолучевого лечения [9, 10]. Однако информации о влиянии COVID-19 на выживаемость больных раком легкого и возможность безопасного проведения радикального хирургического лечения по-прежнему недостаточно и исследования в данной области представляются актуальными.

Целью исследования было дать оценку хирургических и онкологических результатов лечения НМРЛ у пациентов, ранее перенесших COVID-19 различной степени тяжести.

Материалы и методы исследования. В рамках данного ретроспективного исследования проанализированы истории болезни 90 больных с НМРЛ (табл. 1), которым первым этапом противоопухолевого лечения было показано хирургическое вмешательство в период с 2020 по 2021 годы. Все пациенты были оперированы в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ онкологии»), г. Ростов-на-Дону.

Операции выполнялись как открытым, так и торакоскопическим (ТС) доступом, в том числе с бронхо- и ангиопластическим компонентом (табл. 2).

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов данного исследования

В основную группу (ОГ) включены 43 пациента (средний возраст – 64 года), имеющих в анамнезе подтвержденный факт перенесенной коронавирусной инфекции; 14 из них, перенесших COVID-19 в тяжелой форме, были выделены в отдельную подгруппу. Критерием включения пациентов в подгруппу перенесших тяжелую форму коронавирусной инфекции являлась совокупность факторов: стационарное лечение COVID-19, рентгенологические признаки пневмофиброза как исхода пневмонии, необходимость кислородотерапии или ИВЛ.

Анамнестические данные были собраны на основе предоставленной медицинской документации о проведенном лечении и разработанных индивидуальных опросников.

Таблица 2

Объемы выполненных оперативных вмешательств

 

Отдельное внимание следует уделить такой характеристике, как срок после перенесенной коронавирусной инфекции на момент выполнения хирургического пособия (табл. 3), что коррелирует с риском послеоперационных осложнений, по данным литературы [11].

Исследование построено по типу «случай-контроль». В контрольную группу (КГ) вошли 47 пациентов со сходными показателями возраста, сопутствующей патологии, распространенности онкозаболевания и объема выполненной операции, которые ранее не болели коронавирусной инфекцией.

Таблица 3

Срок после перенесенной коронавирусной инфекции на момент выполнения хирургического пособия

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частой жалобой пациентов ОГ на момент госпитализации, по данным опросников, являлась одышка – 52% опрошенных (22 пациента), у пациентов КГ данный симптом отмечался в 34% случаев (16 пациентов). Отмечены клинические особенности проведения оперативного пособия у двух пациентов, перенесших тяжелый COVID-19 и имеющих рентгенологические признаки пневмофиброза (рис. 1). Явления пневмофиброза подтвердили как интраоперационная ревизия легкого, так и плановое гистологическое заключение ткани легкого вне зоны опухолевого роста (рис. 2). Особенностью выполнения операции и анестезиологического пособия у этих пациентов явилась необходимость искусственной вентиляции обоих легких в течение всего периода вмешательства. При попытке перехода на однолегочную вентиляцию (традиционный вариант пособия) в обоих случаях развивались признаки дыхательной недостаточности, снижение сатурации (Sp02) до 80%. В одном из этих клинических случаев, несмотря на выраженные технические трудности, данные особенности потребовали изменения планируемого объема операции – отказа от выполнения пневмонэктомии в пользу бронхо-ангиопластической органосохраняющей операции в режиме искусственной вентиляции обоих легких.

Рис. 1. Рентгенологические признаки постковидного пневмофиброза у пациента, оперированного по поводу НМРЛ

Рис. 2. Микроскопические признаки постковидного пневмофиброза у пациента, оперированного по поводу НМРЛ (фиолетовым цветом на гистологическом препарате окрашены зоны замещения соединительной тканью). Окраска по Ван Гизону

При анализе показателя послеоперационных осложнений использовалась классификация по Clavien–Dindo. Было выявлено, что в ОГ осложнения класса III–IV развились у 4 пациентов (9,3%) против 2 случаев в КГ (4,26%), умер 1 пациент (2,33%) от ТЭЛА, как и в контрольной группе (2,13%). Осложнения класса I–II по Clavien–Dindo развились у 17 пациентов (39,53%) ОГ против 13 (27,66%) представителей КГ (табл. 4).

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений по группам

Характер осложнений	Группа перенесших ранее COVID-19 количество, %	Группа без COVID-19 в анамнезе количество, %
Летальный исход	1 (2,33%)	1 (2,13%)
ТЭЛА	1 (2,33%)	1 (2,13%)
Нарушение ритма сердца	9 (20,93%)	9 (19,15%)
Делирий	1 (2,33%)	0
Нейропатия	1 (2,33%)	0
Гнойный эндобронхит	3 (4,65%)	1 (2,13%)
Длительная утечка воздуха	6 (13,95%)	4 (8,51%)

При оценке отдаленных результатов лечения установлено, что сам факт перенесенной ранее коронавирусной инфекции статистически значимо не влиял на показатель общей выживаемости, но тяжелый COVID-19 в анамнезе является фактором, негативно влияющим на общую выживаемость, медиана которой в данной подгруппе составила 12 месяцев (р<000,1) (рис. 3).

Рис. 3. 2-летняя общая выживаемость больных НМРЛ после радикального хирургического лечения, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 средней тяжести и в тяжелой форме, в сравнении с не болевшими COVID-19 (р=0,001)

Статистически значимых различий показателей послеоперационной летальности и осложнений не выявлено. Однако несколько чаще отмечались гнойный эндобронхит и длительная утечка воздуха по плевральному дренажу у пациентов ОГ, что остается актуальной проблемой хирургического лечения НМЛР у пациентов с хронической патологией легочной ткани [12]. В основе патогенеза данного осложнения, вероятно, лежит явление пневмофиброза как исхода пневмонии, ассоциированной с COVID-19. С фиброзом легких, вероятно, связана и такая особенность анестезиологического пособия, как необходимость вентиляции обоих легких в процессе операции, что накладывает существенные ограничения в использовании торакоскопического доступа. Более серьезные ограничения для хирургического лечения данная особенность вносит в случае необходимости выполнения пневмонэктомии. Данный объем операции является крайне нежелательным у таких пациентов, и, по мнению коллектива авторов данного исследования, в ряде случаев целесообразен отказ от хирургического лечения в пользу химиолучевого метода при невозможности выполнения органосохраняющего вмешательства путем бронхо- и ангиопластики. Неврологические послеоперационные расстройства также являются специфическими послеоперационными осложнениями и встречались лишь у пациентов ОГ. Данные проявления постковидного синдрома были описаны в научных публикациях и могут объясняться прямым повреждающим действием вируса COVID-19 на нервную ткань, а также последствиями тяжелого системного воспаления, микрососудистого тромбоза и нейродегенерации [13–15].

Статистически значимо худший показатель общей выживаемости (р<000,1) продемонстрировали пациенты, перенесшие COVID-19 в тяжелой форме (от 1 до 4 месяцев до операции). Исследования, посвященные постковидному синдрому, выявили повышенный риск отсроченной полиорганной дисфункции у пациентов, ранее перенесших COVID-19. Так, в 2021 году было опубликовано ретроспективное когортное исследование из Великобритании, анализ данных 47 780 человек (средний возраст 65 лет, 55% из них мужчины), в котором описана восьмикратно более высокая смертность пациентов после выписки из стационара по поводу лечения COVID-19 в период наблюдения до 140 дней по сравнению с пациентами контрольной группы, не болевшими COVID-19 [15].

Заключение

Существенных различий в непосредственных результатах хирургического лечения рака легкого у пациентов, ранее переболевших COVID-19, по сравнению с пациентами КГ не выявлено. Однако в ряде случаев имеет место особенность как в структуре послеоперационных осложнений, так в анестезиологическом пособии хирургического вмешательства, такая как необходимость искусственной вентиляции обоих легких.

Отмечено, что больные, перенесшие коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, демонстрируют худшие результаты по показателю общей выживаемости. В рамках персонифицированного подхода к хирургическому лечению рака легкого особое внимание следует уделять пациентам с явлениями постковидного пневмофиброза. Сочетание у пациента постковидного синдрома и рака легкого, требующего хирургического лечения, его отдаленные онкологические результаты, анализ структуры смертности требуют дальнейших исследований для выявления факторов риска и предикторов развития осложнений.