Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (АГПОД) занимают 3-е место среди патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отмечаются более чем в 90% случаев диафрагмальных грыж и выявляются у 30–40% населения стран Европы и США [1, 2, 3]. При этом 25% больных требуется непрерывный прием лекарств, а 15% пациентов нуждаются в оперативном лечении [4, 5, 6]. В России этот показатель по разным данным колеблется от 2,5 до 33% [7, 8, 9]. Считается, что основным проявлением АГПОД является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Однако у пациентов с данной патологией имеются и другие жалобы, симптомы, такие как быстрое насыщение, тошнота, рвота, вздутие, боль в эпигастрии, которые в литературе часто указывают как абдоминальные внепищеводные проявления ГЭР [7, 8, 9]. Основой этих проявлений ГЭР ряд авторов считают нарушение моторики желудка и кишечника [9; 10, с. 188].
Все причины нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) у больных с АГПОД условно можно разделить на внутри- и внепищеводные. Основной причиной дисфагий при АГПОД является стенозирующий рефлюкс-эзофагит (РЭ) с развитием панэзофагита, рубцовой стриктуры пищевода, рубцово-воспалительных изменений в окружающих пищевод тканях и ветвях вагуса [5, 7]. Из внепищеводных причин выделяют повреждение блуждающего нерва при избыточном перемещении абдоминального отдела пищевода и кардии, отек и сдавление окружающих пищевод и кардию анатомических структур при расширении пищеводного окна диафрагмы [11].
По данным В.Л. Кашина-Ярмак и соавторов, у пациентов с АГПОД отмечается снижение МЭФ желудка с ослаблением желудочной моторики, гастростазом и повышением внутрижелудочного давления, а также снижением тонуса нижнего пищевого сфинктера [12].
В литературе имеются единичные работы по электрофизиологической оценке моторики ЖКТ у больных с АГПОД методами электрогастрографии и периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ), которые указывают на наличие гипокинеза желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с одновременным замедлением антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии с явлениями гастростаза и дуоденостаза, а также патологических рефлюксов в виде сочетания дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) и ГЭР [1, 2, 3]. Однако до настоящего времени не изучены нарушения моторики ЖКТ в зависимости от величины АГПОД, отсутствует комплексная оценка моторики всех отделов ЖКТ у этих пациентов. При оценке результатов выполненных исследований не применялись современные методы многомерного статистического анализа с математическим моделированием данных исследования, что не позволяет выполнить комплексную оценку изменений моторики ЖКТ у этих пациентов.
Цель исследования – изучить моторику ЖКТ у больных с АГПОД путем оценки у них электрофизиологических показателей ПЭГЭГ.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 100 пациентов с АГПОД. Все пациенты были условно разделены на две группы: с «малыми» (57 человек) и «большими» (43 человека) АГПОД [2, 3].Сравнительную оценку с контрольной группой проводили как во всей группе пациентов с АГПОД, так и в группах пациентов с «малыми» и «большими» АГПОД. Контрольную группу составили 22 здоровых человека.
Регистрация электрофизиологических показателей моторики ЖКТ у больных с АГПОД производилась при помощи отечественного оборудования «Гастроскан ГЭМ» производства НПП «Исток-Система» (г. Фрязино).
В каждой из анализируемых групп авторы рассчитывали среднее значение (М) и стандартную ошибку среднего (m) для всех показателей ПЭГЭГ. Проверку данных на нормальность распределения проводили с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Для проверки однородности дисперсий между группами применял тест Levene [7]. Для сравнения количественных данных между независимыми группами применяли непараметрический U-критерий Манна–Уитни.
В исследовании также был использован метод дискриминантного анализа (ДА) для выявления параметров, способных разграничить исследуемые группы. Этот метод включал пошаговое добавление характеристик в модель и последующую оценку их вклада в вероятность точного разделения групп.
Результаты исследования и их обсуждение
У больных с «большими» и «малыми» АГПОД выявлено статистически значимое по сравнению с контрольной группой повышение тощаковых (до 31,52 мВ) и стимулированных (до 57,8 мВ) значений суммарной электрической активности (ЭА) ЖКТ (Ps, мВ), в основном за счет повышения показателей ЭА желудка (табл. 1). Отмечено статистическое значимое снижение (p<0,05) процентного вклада стимулированных показателей подвздошной кишки (Pi/Ps, %) в суммарную ЭА ЖКТ. Снижение стимулированного коэффициента соотношения P(i)/P(i+1) желудок/ДПК указывало на дискоординацию работы желудочно-дуоденального перехода. Также отмечено увеличение перистальтической активности желудка, ДПК, тощей, подвздошной и толстой кишки после стимуляции по сравнению с контрольной группой (Критм) (табл. 1).
Таблица 1
Электрофизиологические показатели моторики ЖКТ по данным ПЭГЭГ у больных с АГПОД
|
Показатели ПЭГЭГ |
Значения показателей ПЭГЭГ |
||||
|
Контрольная группа |
АГПОД |
P |
|||
|
Ps (мВ) |
Базал. |
10,63±2,13 |
31,52±0,51
|
p<0,05 |
|
|
Стим. |
14,95±2,78 |
57,82±0,62
|
p<0,05 |
||
|
Pi/Ps (%) |
Желудок |
Базал. |
28,60± 4,99 |
32,23±0,81 |
p>0,05 |
|
Стим. |
30,7± 7,4 |
33,54±0,95 |
p>0,05 |
||
|
ДПК |
Базал. |
3,1± 1,27 |
2,39±0,54 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
3,7± 1,6 |
2,51±0,82 |
p>0,05 |
||
|
Тощая кишка |
Базал. |
9,7± 4,5 |
4,96±0,49 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
10,9± 4,03 |
5,64±3,23 |
p>0,05 |
||
|
Подвзд. кишка |
Базал. |
18,07± 5,24 |
13,8±0,82 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
19,5± 3,9 |
13,48±0,72 |
p<0,05 |
||
|
Толстая |
Базал. |
40,3± 9,6 |
46,49±0,70 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
34,9± 6,9 |
43,81±0,92 |
p>0,05 |
||
|
P(i)/P(i+1) |
Желудок/ДПК |
Базал. |
12,53± 7,04 |
11,51±0,35 |
p>0,05 |
|
Стим. |
12,59± 9,8 |
8,81±2,92 |
p<0,05 |
||
|
ДПК/Тощая кишка |
Базал. |
0,39± 1,12 |
0,64±0,25 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
0,42± 1,12 |
0,76±0,05 |
p>0,05 |
||
|
Тощая/Подвзд. |
Базал. |
0,54± 1,15 |
0,52±0,01 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
0,57± 1,16 |
0,49±0,04 |
p>0,05 |
||
|
Подвзд./Толстая |
Базал. |
0,64± 0,36 |
0,60±0,24 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
0,76± 0,307 |
0,76±0, 007 |
p>0,05 |
||
|
Kритм |
Желудок |
Базал. |
4,68± 1,38 |
10,38±0,60 |
p>0,05 |
|
Стим. |
5,6± 2,26 |
13,16±0,57 |
p<0,05 |
||
|
ДПК |
Базал. |
1,16± 0,4 |
3,12±0,84 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
1,4± 0,74 |
4,93±0,28 |
p<0,05 |
||
|
Тощая кишка |
Базал. |
2,29± 0,88 |
4,68±0,71 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
2,75± 1,4 |
6,69±0,55 |
p<0,05 |
||
|
Подвзд. кишка |
Базал. |
2,97± 1,09 |
6,43±0,48 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
3,53± 1,58 |
9,82±0,95 |
p<0,05 |
||
|
Толстая кишка |
Базал. |
7,47± 2,3 |
10,81±0,725 |
p>0,05 |
|
|
Стим. |
8,17± 3,61 |
21,91±0,83 |
p<0,05 |
||
Примечание: 18 Шагов, переменных в модели 23, число групп – 2. Лямбда Уилкса: 0,03501 approx. F (60,192)=4,3851; p< 0,00001
Таким образом, характерными для всех больных с АГПОД особенностями моторики ЖКТ были: изменения, присущие гиперкинетическому типу моторики ЖКТ с явлениями дискоординации антродуоденального перехода и нарушением рефлекторных связей отделов ЖКТ, что проявлялось нарушением нейрорефлекторной гастроколитической стимуляции моторики толстого кишечника.
В ходе ДА выявлено 8 статистически значимых показателей ПЭГЭГ, дискриминирующих исследуемые группы (табл. 2). Прогностическая точность полученной математической модели (ММ) составила 95,31%.
Таблица 2
Дискриминирующие признаки
|
Показатели |
Лямбда Уилкса |
Частичная лямбда |
F- статистика (1,20) |
p |
Tolerance |
1-Toler. (R-Sqr.) |
|
Ps базальный |
0,004517 |
0,888745 |
5,6332 |
p<0,05 |
0,068668 |
0,931332 |
|
Ps стимул. |
0,010626 |
0,421086 |
34,3703 |
p<0,05 |
0,010084 |
0,989916 |
|
Pi желудок баз. |
0,009719 |
0,460382 |
29,3028 |
p<0,05 |
0,021023 |
0,978977 |
|
Pi желудок стим. |
0,007870 |
0,568571 |
18,9699 |
p<0,05 |
0,031391 |
0,968609 |
|
Pi ДПК стим. |
0,017972 |
0,223357 |
156,4714 |
p<0,05 |
0,003354 |
0,996646 |
|
Pi тощая кишка стим. |
0,006025 |
0,666280 |
22,5392 |
p<0,05 |
0,015320 |
0,984680 |
|
Критм. подвзд.к-ка баз. |
0,042818 |
0,381846 |
46,9468 |
p<0,05 |
0,166344 |
0,833656 |
|
Критм. толст. к-ка баз. |
0,023049 |
0,709354 |
11,8823 |
p<0,05 |
0,236870 |
0,763130 |
Примечание –15 переменных в модели (8 статистически значимых); число групп – 2, группирующий признак – группа; Лямбда Уилкса – 0,09014; F – статистика (39,120)=3,5452; p<0,00001
У пациентов с МАГПОД в сравнении с контрольной группой выявлено статистически значимое (p<0,05) повышение стимулированных значений суммарной ЭА ЖКТ (Ps, мВ), стимулированных и базальных значений ЭА желудка, стимулированных значений ЭА ДПК и стимулированных значений тощей кишки и подвздошной кишки (Pi, мВ). Также выявлены статистическое значимое повышение (p<0,05) процентного вклада тощаковых показателей ДПК (Pi/Ps, %) в суммарную ЭА ЖКТ и снижение вклада базальных значений подвздошной и толстой кишки. Повышение тощакового коэффициента соотношения P(i)/P(i+1) желудок/ДПК и повышение базальных и стимулированных коэффициентов ДПК / тощая кишка указывало на дискоординацию работы желудочно-дуоденального перехода. Также отмечено увеличение стимулированной перистальтической активности желудка, ДПК, тощей кишки, подвздошной и толстой кишки в сравнении с контрольной группой
В ходе ДА выявлено 7 показателей, дискриминирующих исследуемые группы (табл.3). Точность распределения пациентов в соответствующие группы по результатам ДА составила 100,0%.
Таблица 3
Дискриминирующие показатели
|
Показатели |
Лямбда Уилкса |
Частичная лямбда |
F- статистика (1,20) |
p |
Tolerance |
1-Toler. (R-Sqr.) |
|
Pi /Ps жел. стим. |
0,043411 |
0,159731 |
73,64745 |
p<0,05 |
0,018699 |
0,981302 |
|
Pi /Ps ДПК баз. |
0,010395 |
0,667077 |
6,98709 |
p<0,05 |
0,302167 |
0,697833 |
|
Pi /Ps тол. к-ка стим. |
0,017289 |
0,401074 |
20,90626 |
p<0,05 |
0,125690 |
0,874310 |
|
Р(i)/Р(i+1) жел./ДПК стим. |
0,023555 |
0,294376 |
33,55814 |
p<0,05 |
0,011647 |
0,988353 |
|
Критм.ДПК стим. |
0,011973 |
0,579125 |
10,17439 |
p<0,05 |
0,059614 |
0,940387 |
|
Критм. подвзд. к-ка баз. |
0,043408 |
0,159743 |
73,64081 |
p<0,05 |
0,035304 |
0,964696 |
|
Критм. толст к-ка баз. |
0,026965 |
0,257151 |
40,44274 |
p<0,05 |
0,022973 |
0,977027 |
Примечание –18 переменных в модели (7 статистически значимых); число групп – 2, группирующий признак – МАГПОД; Лямбда Уилкса – 0,09014; F – статистика (39,101)=3,5452; p<0,00001
У пациентов с БАГПОД по сравнению с контрольной группой выявлено статистически значимое (p<0,05) повышение базальных и стимулированных значений суммарной ЭА ЖКТ (Ps, мВ), желудка и стимулированных значений ЭА ДПК и тощей кишки (Pi, мВ). В этой группе пациентов выявлены статистически значимое повышение (p<0,05) процентного вклада стимулированных показателей ДПК (Pi/Ps, %) в суммарную ЭА ЖКТ и снижение вклада стимулированных показателей подвздошной кишки.
Снижение стимулированного коэффициента соотношения P(i)/P(i+1) желудок / ДПК указывало на дискоординацию работы желудочно-дуоденального перехода. Также отмечено увеличение перистальтической активности желудка, ДПК, тощей кишки, подвздошной и толстой кишки после стимуляции по сравнению с контрольной группой.
В ходе ДА выявлено 8 статистически значимых показателей ПЭГЭГ, дискриминирующих исследуемые группы (табл. 4). Диагностическая точность полученной модели по данным ДА составила 96,2%.
Таблица 4
Дискриминирующие показатели
|
Показатели |
Лямбда Уилкса |
Частичная лямбда |
F- статистика (1,20) |
p |
Tolerance |
1-Toler. (R-Sqr.) |
|
Pi/Ps жел. баз. |
0,020288 |
0,805889 |
6,9851 |
p<0,05 |
0,463819 |
0,536181 |
|
Pi/Ps жел. стим. |
0,112572 |
0,145238 |
170,6727 |
p<0,05 |
0,182027 |
0,817973 |
|
Pi/Ps толстая к-ка стим. |
0,052792 |
0,309703 |
64,6382 |
p<0,05 |
0,201689 |
0,798311 |
|
Р(i)/Р(i+1) Жел/ДПК стим. |
0,033040 |
0,494843 |
29,6045 |
p<0,05 |
0,274717 |
0,725283 |
|
Р(i)/Р(i+1) Тощ./Под к-ка баз. |
0,018153 |
0,900646 |
3,1991 |
p<0,05 |
0,741832 |
0,258168 |
|
Р(i)/Р(i+1) подвзд/толст к-ка стим. |
0,028635 |
0,570966 |
21,7911 |
p<0,05 |
0,328261 |
0,671739 |
|
Критм. подвзд.к-ка баз. |
0,042818 |
0,381846 |
46,9468 |
p<0,05 |
0,166344 |
0,833656 |
|
Критм. толст. к-ка баз. |
0,023049 |
0,709354 |
11,8823 |
p<0,05 |
0,236870 |
0,763130 |
Примечание –15 переменных в модели (8 статистически значимых); число групп – 2, группирующий признак – АГПОД; Лямбда Уилкса – 0,09014; F – статистика (39,10)=3,5362; p<0,00001
Распределение здоровых лиц, пациентов с МАГПОД и БАГПОД по данным ДА показателей ПЭГЭГ 1 – контрольная группа; 2 – МАГПОД; 3 – БАГПОД
При общем сравнении показателей ПЭГЭГ контрольной группы (здоровых лиц) пациентов с МАГПОД и БАГПОД прогностическая точность математической модели составила 98,7%.
Выводы
1. У пациентов с АГПОД в целом в группе особенностями моторики ЖКТ были гиперкинетический тип моторики ЖКТ с явлениями дискоординации антродуоденального перехода и нарушением рефлекторных связей отделов ЖКТ с нарушением нейрорефлекторной гастроколитической стимуляции моторики толстого кишечника.
2. Между пациентами контрольной группы, групп МАГПОД и БАГПОД имеются статистически значимые различия моторики. Прогностическая точность математического моделирования на основе дискриминантного анализа составила 98,7%. Дискриминирующими признаками являлись показатели ЭА (Pi/Ps) желудка, коэффициент соотношения (Р(i)/Р(i+1) желудок / ДПК, тощая/подвздошная кишка и подвздошная/толстая кишка, а также коэффициент перистальтической активности (Критм) подвздошной и толстой кишки.
3. Создание ММ моторики ЖКТ у больных с АГПОД на основании ДА показателей ПЭГЭГ позволяет осуществлять скрининговую диагностику с высокой прогностической точностью.