Травматическое повреждение мочевого пузыря составляет 19,8% всех травм мочеполовой системы [1]. В 41,9% случаях повреждение мочевого пузыря сочетается с повреждениями соседних органов [2]. Литературные данные указывают, что за последние полтора-два десятка лет в 2,3 раза увеличилась частота мочевого перитонита [3; 4]. Травма в быту является основной причиной (66%) нарушения целостности стенки органа. В 10-15% случаев повреждений мочевого пузыря развивается мочевой перитонит, который приводит к летальности у 15-30% больных [5].
Мочевой перитонит имеет фазу асептического воспаления, что является особенностью заболевания. Длительное (2-5 суток) бессимптомное течение, невыраженность перитонеальных признаков, высокая вероятность тампонады дефекта стенки мочевого пузыря, отсутствие анамнестических данных о травматическом повреждении - влияют на позднюю обращаемость больных за помощью. Отсроченная диагностика и лечение являются причиной прогрессивного роста азотистых шлаков в крови, как следствие резорбции мочи брюшиной [6]. При этом необходимо учитывать, что даже стерильная моча создает благоприятные условия для бактериальной колонизации и их дальнейшего роста [7]. Явления эндотоксикоза определяют патогенетические механизмы развития летальных исходов на фоне мочевого перитонита. Возрастает «нагрузка» на органы детоксикации – печень и почки. Развитие острой печеночной недостаточности и острого повреждения почек в сочетании с эндотоксемией на фоне мочевого перитонита определяют высокий (до 70) процент неблагоприятных исходов [8]. Таким образом, летальность определена развитием полиорганной недостаточности, где одним из звеньев является острое повреждение почек.
Перечисленные органные изменения определяют реализацию патофизиологических механизмов эндотоксикоза, выраженных в активизации перекисного окисления липидов, образовании цитотоксичных радикалов кислорода и реализации мембранодеструктивных клеточных процессов [9].
Коррекция эндотоксикоза на фоне острой почечно-печеночной дисфункции при мочевом перитоните весьма затруднительна. Доказано, что включение препаратов антиоксидантного типа действия в комбинированное лечение перитонеального эндотоксикоза способствует снижению уровня интоксикации и положительно влияет на функциональное состояние органов детоксикации в виде восстановления функциональных и биохимических показателей [10].
В литературе достаточно информации о применении антиоксидантных препаратов при различных внутрибрюшинных катастрофах с повреждением органов брюшной полости и развитием перитонита. Однако данных о течении мочевого перитонита на фоне комплексного лечения с применением препаратов антиоксидантного типа действия при эндогенной интоксикации, обусловленной резорбцией мочи брюшиной вследствие травматического повреждения мочевого пузыря, не найдено. Учитывая тяжесть течения перитонита, обусловленного особым триггером – мочой, длительность бессимптомного периода, высокую летальность, сформировали основную цель для настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизация результатов терапии пациентов с острым повреждением почек, развившимся на фоне мочевого перитонита.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 17 пациентов с диагнозом: полный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Мочевой перитонит. Острое повреждение почек. В период с 2021 по 2023 год больные доставлены в экстренном порядке в приёмно-диагностические отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Мордовская республиканская центральная клиническая больница». После установления диагноза госпитализированы в реанимационные отделения.
Исследуемая группа больных имела схожий анамнез заболевания: разрыв мочевого пузыря получен вследствие внешнего проникающего или непроникающего воздействия травмирующего агента на область передней брюшной стенки; позднее (через 48-72 часа) обращение в специализированное медицинское учреждение от момента получения травмы; типичные клинические проявления: боль в животе, отсутствие диуреза. Диагностические мероприятия в приёмном отделении позволили установить внутрибрюшинный полный разрыв мочевого пузыря, осложнённый перитонитом. После постановки диагноза в условиях реанимационного отделения проводилась предоперационная подготовка, которая включала инфузионную терапию (раствор Рингера, 800-1000 мл) и введение разовой дозы антибактериального препарата (цефтриаксон в дозировке 2,0 г).
Все пациенты были проинформированы о методах проведения исследования, получено согласие на их участие. Все пациенты разделены на две группы. В первой группе (n=9) пациентам после выполнения нижнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта мочевого пузыря, цистостомии, санации и дренирования брюшной полости проводили антибактериальную (цефтриаксон 2,0 г 1 раз в сутки – 10 дней), обезболивающую терапию наркотическими анальгетиками (морфин или промедол, каждые 4-6 часов в течение 36-48 часов), инфузионную терапию кристаллоидными растворами (раствор Рингера, 1000 мл в течение 7 суток). В этой группе зарегистрировано два случая летального исхода, что сопоставимо с усреднёнными статистическими показателями.
Во второй группе (n=8) больным после нижнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта мочевого пузыря, цистостомии, санации и дренирования брюшной полости вводились аналогичные антибактериальные и обезболивающие препараты, инфузионная терапия подразумевала введение раствора Рингера 600 мл и препарата антиоксидантного типа действия – Реамберин 1,5% - 400 мл, в течение 7 суток после операции.
Авторами проанализированы лабораторные показатели пациентов до и после хирургического вмешательства. Больным в первые и последующие сутки выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимические исследования крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием).
Степень острого повреждения почек оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями и классификацией KDIGO 2012 по уровню сывороточного креатинина, диуреза. Дополнительно ренальную дисфункцию характеризовали концентрацией мочевины, электролитным составом плазмы крови, определением кислотно-основного равновесия, почасового диуреза. Выраженность острой печеночной недостаточности оценивали по активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), а также щелочной фосфатазы (ЩФ). Почасовой диурез определяли сбором мочи из цистостомического дренажа в мочеприемник в течение 1 часа.
Тяжесть процессов перекисного окисления липидов и мембранодеструктивных процессов в крови характеризовалась определением концентрации малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК) и фосфолипазы А2 (ФА2).
Оценку синдрома эндогенной интоксикации проводили по концентрации альбумина, соотношению его общей (ОКА) и эффективной концентраций (ЭКА), его резерва связывания (РСА) и индекса токсичности (ИТ). РСА, или доля центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами – по формуле: РСА= ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы (ИТ) – степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами – по формуле: ИТ=ОКА/ЭКА-1.
Статистическую обработку проводили с использованием основных показателей в программах Microsoft Excel 2020 и SPSS 16.0. Для отображения данных в таблицах производили расчет средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m), уровня значимости (p). С учетом малого объема выборки (n=17), ненормальности распределения результатов, для оценки равенства медиан в группах больных (без применения и с применением антиоксидантных препаратов) применяли критерий Краскела – Уоллиса, рассчитывая хи-квадрат, асимптотическую значимость, подтверждая или опровергая нулевую гипотезу о значимой разнице показателей в обеих группах в разные периоды наблюдения (с 1-х по 7-е сутки наблюдения).
Результаты исследования и их обсуждение. У 9 пациентов разрыв мочевого пузыря наступил вследствие падения с высоты, у 5 больных от удара тупым предметом, у 2 - после дорожно-транспортных происшествий, у 1 пациента причиной травмы было ножевое ранение. Во всех случаях физическое воздействие привело к нарушению целостности стенки мочевого пузыря, без повреждения иных органов малого таза и брюшной полости.
У больных не выявлено сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на результаты клинико-лабораторного исследования. Интраоперационная картина подтверждала изолированное травматическое повреждение мочевого пузыря и исключала повреждение других полых органов, способных вызвать развитие перитонита. Объем хирургического вмешательства включал ревизию органов брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря с восстановлением его целостности, санацию и дренирование брюшной полости и мочевого пузыря (цистостомия). До операции лабораторные показатели в группах были идентичны и не отличались, что явилось основным условием возможности адекватной сравнительной оценки течения раннего послеоперационного периода у всех больных. Кроме ренальных критериев оценивали печёночные показатели, отражающие функцию основных органов детоксикации в обеих группах наблюдения (табл. 1).
Таблица 1
Показатели функционального состояния печени и почек у больных мочевым перитонитом в плазме крови (M±m)
|
Маркер |
Группа |
До операции |
Послеоперационный период, сутки |
|||
|
1 |
3 |
5 |
7 |
|||
|
АЛТ, Е/л |
Первая |
86,1±2,8 |
85,4±2,3 |
82,2±3,5 |
76,1±3,1 |
64,8±3,4 |
|
Вторая |
80,1±3,7 |
75,7±2,8 |
67,1±2,5 |
52,0±3,1 |
||
|
АСТ, Е/л |
Первая |
89,5±3,1 |
84,3±3,4 |
75,1±3,4 |
66,0±2,7 |
54,9±1,6 |
|
Вторая |
78,0±5,5 |
62,7±2,9 |
53,2±3,2 |
45,5±2,8 |
||
|
ЩФ, Е/л |
Первая |
334,9±14,7 |
327,1±18,1 |
305,9±16,5 |
282,4±12,2 |
276,9±24,1 |
|
Вторая |
323,4±20,4 |
265,3±13,8 |
240,6±13,9 |
219,8±25,4 |
||
|
Мочевина, ммоль/л |
Первая |
19,6±1,0 |
19,1±1,0 |
16,8±0,5 |
11,8±0,6 |
5,6±0,5 |
|
Вторая |
13,7±1,3 |
10,6±0,5 |
7,7±0,4 |
4,1±0,5 |
||
|
Креатинин, мкмоль/л |
Первая |
239,0±14,0 |
254,7±17,1 |
123,2±7,8 |
108,3±5,9 |
98,3±6,7 |
|
Вторая |
226,1±8,9 |
97,1±4,4 |
86,6±4,5 |
79,8±3,8 |
||
|
Почасовой диурез, мл/ч |
Первая |
- |
15,3±4,1 |
19,1±3,1 |
28,3±5,0 |
46,3±4,8 |
|
Вторая |
16,2±5,4 |
21,3±4,5 |
49,8±5,7 |
77,8±6,1 |
||
В первые сутки после оперативного вмешательства значимых различий анализируемых критериев между группами наблюдения не отмечено. Начиная с 3-х суток – зарегистрированы разнонаправленные сдвиги значений изучаемых параметров. Расчеты критерия Краскела – Уоллиса позволили сравнить достоверность различий между значениями до операции и различие в двух группах пациентов.
У пациентов второй группы отмечалось более выраженное снижение показателя АЛТ в крови относительно первой группы на пятые сутки на 11,8% (p < 0,05), на заключительном этапе (7-е сутки) – на 19,8% (p < 0,05). Расчеты критерия Краскела – Уоллиса для групп на 5-е и 7-е сутки наблюдения (χ2 = 1,265-2,692; p < 0,05) свидетельствуют о достоверной разнице показателей в двух группах и показателей до операции.
Уровень АСТ снижался на третьи сутки после операции на 16,5% (p < 0,05), на пятые сутки – на 19,4% (p < 0,05), на седьмые сутки – на 17,1% (p < 0,05). Критерий Краскела – Уоллиса для групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки наблюдения (χ2 = 1,543-2,852; p < 0,05) свидетельствует о достоверной разнице показателей в двух группах.
Активность ЩФ у больных второй группы достоверно снижалась относительно первой группы на 3-и, 5-е и 7-е сутки на 13,3, 14,8 и 20,6% (p < 0,05) соответственно. Для двух групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки наблюдения критерий Краскела – Уоллиса (χ2 = 1,621-2,762; p < 0,05) демонстрирует достоверную разницу показателей.
У пациентов второй группы концентрация мочевины в плазме крови была ниже показателей первой группы в 3-и сутки на 36,9% (p < 0,05), на 5-е сутки – на 34,7% (p < 0,05), на 7-е сутки – на 26,8% (p < 0,05). Расчеты критерия Краскела – Уоллиса для групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки наблюдения (χ2 = 1,432-2,329; p < 0,05) свидетельствуют о достоверной разнице показателей в двух группах.
Концентрация креатинина снижалась относительно первой группы на 54,4% в 1-е, 21,2% – на 3-и, 20,0% – на 5-е и на 18,8% - на 7-е сутки наблюдения (p < 0,05) послеоперационного периода. За весь период наблюдения в обеих группах χ2 = 1,432-2,232 и p < 0,05 отражает значимое различие показателей.
У пациентов второй группы на фоне дополнительного введения Реамберина, перенесших оперативные вмешательства, выявлены меньшие явления угнетения диуреза и более быстрое его восстановление. Так, через 1 сутки послеоперационного периода почасовой диурез у них был выше на 5,9% (p > 0,05), а через 3 суток – на 11,5% (p > 0,05), через 5 суток – на 76,0% (p < 0,05), через 7 суток – на 68,0% (p < 0,05), при значениях критерия Краскела – Уоллиса χ2 = 1,124-2,357 и p < 0,05 отражает разницу показателей в двух группах.
Показатели мембранодеструктивных процессов и перекисного окисления липидов в крови у пациентов обеих групп показывали значимые отличия на фоне применения препарата антиоксидантного действия (табл. 2).
Таблица 2
Маркеры перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы А2 в плазме крови при мочевом перитоните (M±m)
|
Маркер |
Группа |
До операции |
Послеоперационный период, сутки |
|||
|
1 |
3 |
5 |
7 |
|||
|
ДК, у.е./мг липидов |
Первая |
0,439± 0,031
|
0,591± 0,010 |
0,566± 0,031 |
0,513± 0,037 |
0,436± 0,041 |
|
Вторая |
0,517± 0,032 |
0,451± 0,040 |
0,388± 0,033 |
0,327± 0,023 |
||
|
МДА, нмоль/г белка |
Первая |
5,11± 0,28 |
5,04± 0,22 |
4,65± 0,17 |
3,56± 0,16 |
2,73± 0,12 |
|
Вторая |
4,78± 0,19 |
3,63± 0,18 |
3,05± 0,17 |
2,21± 0,11 |
||
|
Фосфолипаза А2, мкмоль/с/г белка |
Первая |
0,341± 0,016 |
0,492± 0,019 |
0,441± 0,022 |
0,405± 0,032 |
0,305± 0,018 |
|
Вторая |
0,445± 0,025 |
0,333± 0,018 |
0,291± 0,012 |
0,179± 0,013 |
||
Отмечено, что уровень ДК в первой и второй группах в 1-е сутки наблюдения оставался выше значения в дооперационном периоде. Начиная с 3-х суток наблюдения во второй группе на фоне метаболической терапии отмечалось снижение ДК, и к седьмым суткам данный показатель снизился на 25,5% (p < 0,05) в сравнении с исходным значением. Сопоставляя показатели обеих групп, можно отметить, что уровень ДК второй группы был меньше на 20,3, 24,4 и 25,0% (p < 0,05) соответственно, что является значимым отличием для двух групп при χ2 = 1,572-2,437 и p < 0,05.
Концентрация МДА в плазме крови у больных, которым применялась сочетанная терапия, уменьшалось значительнее и быстрее, что подтверждало уменьшение активности процессов липопероксидации. Уровень МДА во второй группе был меньше такового первой группы на первые сутки наблюдения на 5,2%, на 3-и – 21,9%, на 5-е – 14,3%, на 7-е – 19,0% (p < 0,05), при χ2 = 1,764-2,126 и p < 0,05, что свидетельствует о достоверной разнице показателей в обеих группах.
Активность ФА2 в плазме крови в первые сутки наблюдения превышала значения в дооперационном периоде, а начиная с 3-х суток наблюдения и весь оставшийся период значимо снижалась. Сравнительный анализ результатов двух групп выявил, что ФА2 на фоне сочетанной терапии снижалась быстрее, и с третьих суток наблюдения установлены достоверные отличия значений данного маркера в обеих группах. Так, данный показатель был меньше результата первой группы на 1-е на 10,1%, на 3-и - 24,5%, на 5-е – 28,1%, и на 7-е - 41,3% (критерия Краскела – Уоллиса χ2 = 1,645-2,439, p < 0,05).
Также авторами были изучены показатели эндогенной интоксикации: определялись количественные и расчетные показатели альбумина плазмы крови обеих групп (табл. 3).
Таблица 3
Показатели эндотоксикоза плазмы крови у пациентов с мочевым перитонитом (М±m)
|
Показатели эндотокси- коза плазмы крови |
Группа |
До операции |
Послеоперационный период, сутки |
|||
|
1 |
3 |
5 |
7 |
|||
|
ОКА, г/л |
Первая |
47,4± 2,5
|
41,1± 2,6 |
35,5± 2,7 |
34,7± 2,7 |
43,4± 1,7 |
|
Вторая |
39,6± 1,7 |
37,8± 2,5 |
43,2± 2,3 |
47,3± 2,5 |
||
|
ЭКА, г/л |
Первая |
26,9± 2,6 |
21,3± 1,6 |
22,3± 0,8 |
22,5± 1,4 |
29,3± 1,8 |
|
Вторая |
24,1± 1,7 |
25,1± 2,2 |
29,9± 1,9 |
34,5± 1,9 |
||
|
РСА, у.е. |
Первая |
0,56± 0,04
|
0,52± 0,04 |
0,63± 0,03 |
0,65± 0,04 |
0,68± 0,04 |
|
Вторая |
0,61± 0,05* |
0,66± 0,04* |
0,69± 0,03* |
0,73 0,04 |
||
|
ИТ, у.е. |
Первая |
0,77± 0,03 |
0,93± 0,05* |
0,59± 0,04* |
0,54± 0,04* |
0,48± 0,02* |
|
Вторая |
0,64± 0,04* |
0,50± 0,03* |
0,44± 0,03* |
0,37± 0,02* |
||
При сравнительном анализе полученных данных второй и первой групп установлено, что у больных, получавших сочетанную с реамберином терапию, ОКА значимо превышала значения такового первой группы только на третьем этапе послеоперационного наблюдения. Так, на 5-е сутки после начала применения реамберина ОКА превышала на 24,5% (p < 0,05) относительно такового первой группы, а на 7-е сутки – на 9,0% (p < 0,05). Расчеты критерия Краскела – Уоллиса для двух групп на 5-е и 7-е сутки наблюдения составляли χ2 = 1,437-2,489 при p < 0,05, что соответствует достоверным различиям.
Установлено снижение уровня ЭКА в сравнении с исходным значением на фоне сочетанной терапии. Во второй группе на первом этапе наблюдения уровень ЭКА был ниже исходного на 10,4% (p < 0,05), на втором этапе – на 6,7% (p < 0,05), на третьем этапе ЭКА уже была выше – на 11,2% (p < 0,05), а на последнем этапе – выше на 28,3% (p < 0,05). Сравнивая полученные результаты, установили существенное увеличение концентрации ЭКА во второй группе пациентов относительно значений первой группы: на первые сутки после оперативного вмешательства повышение составило 13,1%, на 3-и – 12,6%, на 5-е – 32,9% (p < 0,05), а на 7-е – 17,7% (p < 0,05) при χ2 = 1,398-2,197; p < 0,05 на 1, 3, 5 и 7-е сутки наблюдения, отражая достоверность полученных данных.
Снижение уровня ЭКА ведет к снижению функциональной способности по выведению токсинов гидрофобной группы. Данная тенденция имела место в первой группе, где только через трое суток наблюдения РСА превышал исходное значение. Во второй группе после начала метаболической терапии значение РСА возрастало. Сравнение значений РСА в обеих группах выявило его большее значение на фоне антиоксидантной терапии: на 3-и сутки – на 4,8%, на 5-е – 6,2% и на 7-е – на 7,4% (χ2 = 1,357-2,642 и p < 0,05).
Во время всего наблюдения за больными мочевым перитонитом в раннем послеоперационном периоде авторами проведен подсчет индекса токсичности плазмы крови по альбумину. Лишь в первой группе через 1 сутки после операции отмечался его рост на 20,8% (p < 0,05), в то время как и во второй группе отмечалось его неуклонное снижение, причем на фоне сочетанного лечения динамика снижения оказалась выраженнее. Сравнительный анализ полученных результатов ИТ во второй группе, получавшей антиоксидантную терапию в дополнение к базисному лечению, достоверно показал его более значимые изменения. Так, ИТ на всех этапах наблюдения был ниже, чем в первой группе, на 31,2, 15,3, 18,5 и 22,9% (χ2 = 1,678-2,275 и p < 0,05) соответственно.
В ходе наблюдения за больными в обеих группах установлено, что течение мочевого перитонита имеет бессимптомный период, и это влияет на длительность и тяжесть патологических реакций в организме. Кроме того, мочевой перитонит ассоциирован с острым повреждением почек и острой печеночной недостаточностью, усугубляющими течение и исход заболевания. На фоне перечисленных патологических состояний эндотоксикоз и активация процессов пероксидации приводят к мембрандеструктивным процессам, замыкая патологический круг повреждений и приводя к полиорганнной недостаточности. Отмечено в ходе лечения, что антибактериальная, стандартная дезинтоксикационная терапия не дает быстрой нормализации биохимических показателей. Однако на фоне применения реамберина (использован как антиоксидантный препарат с доказанными свойствами) у больных с мочевым перитонитом после оперативных вмешательств на ранних сроках лечения установлено более существенное снижение тяжести эндотоксикоза по сравнению с группой пациентов, которые не получали такой терапии.
Выводы. У всех госпитализированных пациентов с мочевым перитонитом выявлены разнообразные метаболические изменения, приводящие к развитию острого почечного повреждения и острой печеночной недостаточности. Применение реамберина, как антиоксиданта, значимо уменьшает мембранодеструктивные процессы, что приводит к снижению концентрации продуктов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы в крови. Сочетанная с реамберином терапия пациентам с мочевым перитонитом способствует более выраженному дезинтоксикационному эффекту.