Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Травматическое повреждение мочевого пузыря составляет 19,8% всех травм мочеполовой системы [1]. В 41,9% случаях повреждение мочевого пузыря сочетается с повреждениями соседних органов [2]. Литературные данные указывают, что за последние полтора-два десятка лет в 2,3 раза увеличилась частота мочевого перитонита [3; 4]. Травма в быту является основной причиной (66%) нарушения целостности стенки органа. В 10-15% случаев повреждений мочевого пузыря развивается мочевой перитонит, который приводит к летальности у 15-30% больных [5].

Мочевой перитонит имеет фазу асептического воспаления, что является особенностью заболевания. Длительное (2-5 суток) бессимптомное течение, невыраженность перитонеальных признаков, высокая вероятность тампонады дефекта стенки мочевого пузыря, отсутствие анамнестических данных о травматическом повреждении - влияют на позднюю обращаемость больных за помощью. Отсроченная диагностика и лечение являются причиной прогрессивного роста азотистых шлаков в крови, как следствие резорбции мочи брюшиной [6]. При этом необходимо учитывать, что даже стерильная моча создает благоприятные условия для бактериальной колонизации и их дальнейшего роста [7]. Явления эндотоксикоза определяют патогенетические механизмы развития летальных исходов на фоне мочевого перитонита. Возрастает «нагрузка» на органы детоксикации – печень и почки. Развитие острой печеночной недостаточности и острого повреждения почек в сочетании с эндотоксемией на фоне мочевого перитонита определяют высокий (до 70) процент неблагоприятных исходов [8]. Таким образом, летальность определена развитием полиорганной недостаточности, где одним из звеньев является острое повреждение почек.

Перечисленные органные изменения определяют реализацию патофизиологических механизмов эндотоксикоза, выраженных в активизации перекисного окисления липидов, образовании цитотоксичных радикалов кислорода и реализации мембранодеструктивных клеточных процессов [9].

Коррекция эндотоксикоза на фоне острой почечно-печеночной дисфункции при мочевом перитоните весьма затруднительна. Доказано, что включение препаратов антиоксидантного типа действия в комбинированное лечение перитонеального эндотоксикоза способствует снижению уровня интоксикации и положительно влияет на функциональное состояние органов детоксикации в виде восстановления функциональных и биохимических показателей [10].

В литературе достаточно информации о применении антиоксидантных препаратов при различных внутрибрюшинных катастрофах с повреждением органов брюшной полости и развитием перитонита. Однако данных о течении мочевого перитонита на фоне комплексного лечения с применением препаратов антиоксидантного типа действия при эндогенной интоксикации, обусловленной резорбцией мочи брюшиной вследствие травматического повреждения мочевого пузыря, не найдено. Учитывая тяжесть течения перитонита, обусловленного особым триггером – мочой, длительность бессимптомного периода, высокую летальность, сформировали основную цель для настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация результатов терапии пациентов с острым повреждением почек, развившимся на фоне мочевого перитонита.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 17 пациентов с диагнозом: полный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Мочевой перитонит. Острое повреждение почек. В период с 2021 по 2023 год больные доставлены в экстренном порядке в приёмно-диагностические отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница им. С.В. Каткова» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Мордовская республиканская центральная клиническая больница». После установления диагноза госпитализированы в реанимационные отделения.

Исследуемая группа больных имела схожий анамнез заболевания: разрыв мочевого пузыря получен вследствие внешнего проникающего или непроникающего воздействия травмирующего агента на область передней брюшной стенки; позднее (через 48-72 часа) обращение в специализированное медицинское учреждение от момента получения травмы; типичные клинические проявления: боль в животе, отсутствие диуреза. Диагностические мероприятия в приёмном отделении позволили установить внутрибрюшинный полный разрыв мочевого пузыря, осложнённый перитонитом. После постановки диагноза в условиях реанимационного отделения проводилась предоперационная подготовка, которая включала инфузионную терапию (раствор Рингера, 800-1000 мл) и введение разовой дозы антибактериального препарата (цефтриаксон в дозировке 2,0 г).

Все пациенты были проинформированы о методах проведения исследования, получено согласие на их участие. Все пациенты разделены на две группы. В первой группе (n=9) пациентам после выполнения нижнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта мочевого пузыря, цистостомии, санации и дренирования брюшной полости проводили антибактериальную (цефтриаксон 2,0 г 1 раз в сутки – 10 дней), обезболивающую терапию наркотическими анальгетиками (морфин или промедол, каждые 4-6 часов в течение 36-48 часов), инфузионную терапию кристаллоидными растворами (раствор Рингера, 1000 мл в течение 7 суток). В этой группе зарегистрировано два случая летального исхода, что сопоставимо с усреднёнными статистическими показателями.

Во второй группе (n=8) больным после нижнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта мочевого пузыря, цистостомии, санации и дренирования брюшной полости вводились аналогичные антибактериальные и обезболивающие препараты, инфузионная терапия подразумевала введение раствора Рингера 600 мл и препарата антиоксидантного типа действия – Реамберин 1,5% - 400 мл, в течение 7 суток после операции.

Авторами проанализированы лабораторные показатели пациентов до и после хирургического вмешательства. Больным в первые и последующие сутки выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимические исследования крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием).

Степень острого повреждения почек оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями и классификацией KDIGO 2012 по уровню сывороточного креатинина, диуреза. Дополнительно ренальную дисфункцию характеризовали концентрацией мочевины, электролитным составом плазмы крови, определением кислотно-основного равновесия, почасового диуреза. Выраженность острой печеночной недостаточности оценивали по активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), а также щелочной фосфатазы (ЩФ). Почасовой диурез определяли сбором мочи из цистостомического дренажа в мочеприемник в течение 1 часа.

Тяжесть процессов перекисного окисления липидов и мембранодеструктивных процессов в крови характеризовалась определением концентрации малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК) и фосфолипазы А2 (ФА2).

Оценку синдрома эндогенной интоксикации проводили по концентрации альбумина, соотношению его общей (ОКА) и эффективной концентраций (ЭКА), его резерва связывания (РСА) и индекса токсичности (ИТ). РСА, или доля центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами – по формуле: РСА= ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы (ИТ) – степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами – по формуле: ИТ=ОКА/ЭКА-1.

Статистическую обработку проводили с использованием основных показателей в программах Microsoft Excel 2020 и SPSS 16.0. Для отображения данных в таблицах производили расчет средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m), уровня значимости (p). С учетом малого объема выборки (n=17), ненормальности распределения результатов, для оценки равенства медиан в группах больных (без применения и с применением антиоксидантных препаратов) применяли критерий Краскела – Уоллиса, рассчитывая хи-квадрат, асимптотическую значимость, подтверждая или опровергая нулевую гипотезу о значимой разнице показателей в обеих группах в разные периоды наблюдения (с 1-х по 7-е сутки наблюдения).

Результаты исследования и их обсуждение. У 9 пациентов разрыв мочевого пузыря наступил вследствие падения с высоты, у 5 больных от удара тупым предметом, у 2 - после дорожно-транспортных происшествий, у 1 пациента причиной травмы было ножевое ранение. Во всех случаях физическое воздействие привело к нарушению целостности стенки мочевого пузыря, без повреждения иных органов малого таза и брюшной полости.

У больных не выявлено сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на результаты клинико-лабораторного исследования. Интраоперационная картина подтверждала изолированное травматическое повреждение мочевого пузыря и исключала повреждение других полых органов, способных вызвать развитие перитонита. Объем хирургического вмешательства включал ревизию органов брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря с восстановлением его целостности, санацию и дренирование брюшной полости и мочевого пузыря (цистостомия). До операции лабораторные показатели в группах были идентичны и не отличались, что явилось основным условием возможности адекватной сравнительной оценки течения раннего послеоперационного периода у всех больных. Кроме ренальных критериев оценивали печёночные показатели, отражающие функцию основных органов детоксикации в обеих группах наблюдения (табл. 1).

Таблица 1

Показатели функционального состояния печени и почек у больных мочевым перитонитом в плазме крови (M±m)

В первые сутки после оперативного вмешательства значимых различий анализируемых критериев между группами наблюдения не отмечено. Начиная с 3-х суток – зарегистрированы разнонаправленные сдвиги значений изучаемых параметров. Расчеты критерия Краскела – Уоллиса позволили сравнить достоверность различий между значениями до операции и различие в двух группах пациентов.

У пациентов второй группы отмечалось более выраженное снижение показателя АЛТ в крови относительно первой группы на пятые сутки на 11,8% (p < 0,05), на заключительном этапе (7-е сутки) – на 19,8% (p < 0,05). Расчеты критерия Краскела – Уоллиса для групп на 5-е и 7-е сутки наблюдения (χ2 = 1,265-2,692; p < 0,05) свидетельствуют о достоверной разнице показателей в двух группах и показателей до операции.

Уровень АСТ снижался на третьи сутки после операции на 16,5% (p < 0,05), на пятые сутки – на 19,4% (p < 0,05), на седьмые сутки – на 17,1% (p < 0,05). Критерий Краскела – Уоллиса для групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки наблюдения (χ2 = 1,543-2,852; p < 0,05) свидетельствует о достоверной разнице показателей в двух группах.

Активность ЩФ у больных второй группы достоверно снижалась относительно первой группы на 3-и, 5-е и 7-е сутки на 13,3, 14,8 и 20,6% (p < 0,05) соответственно. Для двух групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки наблюдения критерий Краскела – Уоллиса (χ2 = 1,621-2,762; p < 0,05) демонстрирует достоверную разницу показателей.

У пациентов второй группы концентрация мочевины в плазме крови была ниже показателей первой группы в 3-и сутки на 36,9% (p < 0,05), на 5-е сутки – на 34,7% (p < 0,05), на 7-е сутки – на 26,8% (p < 0,05). Расчеты критерия Краскела – Уоллиса для групп на 3-и, 5-е и 7-е сутки наблюдения (χ2 = 1,432-2,329; p < 0,05) свидетельствуют о достоверной разнице показателей в двух группах.

Концентрация креатинина снижалась относительно первой группы на 54,4% в 1-е, 21,2% – на 3-и, 20,0% – на 5-е и на 18,8% - на 7-е сутки наблюдения (p < 0,05) послеоперационного периода. За весь период наблюдения в обеих группах χ2 = 1,432-2,232 и p < 0,05 отражает значимое различие показателей.

У пациентов второй группы на фоне дополнительного введения Реамберина, перенесших оперативные вмешательства, выявлены меньшие явления угнетения диуреза и более быстрое его восстановление. Так, через 1 сутки послеоперационного периода почасовой диурез у них был выше на 5,9% (p > 0,05), а через 3 суток – на 11,5% (p > 0,05), через 5 суток – на 76,0% (p < 0,05), через 7 суток – на 68,0% (p < 0,05), при значениях критерия Краскела – Уоллиса χ2 = 1,124-2,357 и p < 0,05 отражает разницу показателей в двух группах.

Показатели мембранодеструктивных процессов и перекисного окисления липидов в крови у пациентов обеих групп показывали значимые отличия на фоне применения препарата антиоксидантного действия (табл. 2).

Таблица 2

Маркеры перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы А2 в плазме крови при мочевом перитоните (M±m)

Отмечено, что уровень ДК в первой и второй группах в 1-е сутки наблюдения оставался выше значения в дооперационном периоде. Начиная с 3-х суток наблюдения во второй группе на фоне метаболической терапии отмечалось снижение ДК, и к седьмым суткам данный показатель снизился на 25,5% (p < 0,05) в сравнении с исходным значением. Сопоставляя показатели обеих групп, можно отметить, что уровень ДК второй группы был меньше на 20,3, 24,4 и 25,0% (p < 0,05) соответственно, что является значимым отличием для двух групп при χ2 = 1,572-2,437 и p < 0,05.

Концентрация МДА в плазме крови у больных, которым применялась сочетанная терапия, уменьшалось значительнее и быстрее, что подтверждало уменьшение активности процессов липопероксидации. Уровень МДА во второй группе был меньше такового первой группы на первые сутки наблюдения на 5,2%, на 3-и – 21,9%, на 5-е – 14,3%, на 7-е – 19,0% (p < 0,05), при χ2 = 1,764-2,126 и p < 0,05, что свидетельствует о достоверной разнице показателей в обеих группах.

Активность ФА2 в плазме крови в первые сутки наблюдения превышала значения в дооперационном периоде, а начиная с 3-х суток наблюдения и весь оставшийся период значимо снижалась. Сравнительный анализ результатов двух групп выявил, что ФА2 на фоне сочетанной терапии снижалась быстрее, и с третьих суток наблюдения установлены достоверные отличия значений данного маркера в обеих группах. Так, данный показатель был меньше результата первой группы на 1-е на 10,1%, на 3-и - 24,5%, на 5-е – 28,1%, и на 7-е - 41,3% (критерия Краскела – Уоллиса χ2 = 1,645-2,439, p < 0,05).

Также авторами были изучены показатели эндогенной интоксикации: определялись количественные и расчетные показатели альбумина плазмы крови обеих групп (табл. 3).

Таблица 3

Показатели эндотоксикоза плазмы крови у пациентов с мочевым перитонитом (М±m)

При сравнительном анализе полученных данных второй и первой групп установлено, что у больных, получавших сочетанную с реамберином терапию, ОКА значимо превышала значения такового первой группы только на третьем этапе послеоперационного наблюдения. Так, на 5-е сутки после начала применения реамберина ОКА превышала на 24,5% (p < 0,05) относительно такового первой группы, а на 7-е сутки – на 9,0% (p < 0,05). Расчеты критерия Краскела – Уоллиса для двух групп на 5-е и 7-е сутки наблюдения составляли χ2 = 1,437-2,489 при p < 0,05, что соответствует достоверным различиям.

Установлено снижение уровня ЭКА в сравнении с исходным значением на фоне сочетанной терапии. Во второй группе на первом этапе наблюдения уровень ЭКА был ниже исходного на 10,4% (p < 0,05), на втором этапе – на 6,7% (p < 0,05), на третьем этапе ЭКА уже была выше – на 11,2% (p < 0,05), а на последнем этапе – выше на 28,3% (p < 0,05). Сравнивая полученные результаты, установили существенное увеличение концентрации ЭКА во второй группе пациентов относительно значений первой группы: на первые сутки после оперативного вмешательства повышение составило 13,1%, на 3-и – 12,6%, на 5-е – 32,9% (p < 0,05), а на 7-е – 17,7% (p < 0,05) при χ2 = 1,398-2,197; p < 0,05 на 1, 3, 5 и 7-е сутки наблюдения, отражая достоверность полученных данных.

Снижение уровня ЭКА ведет к снижению функциональной способности по выведению токсинов гидрофобной группы. Данная тенденция имела место в первой группе, где только через трое суток наблюдения РСА превышал исходное значение. Во второй группе после начала метаболической терапии значение РСА возрастало. Сравнение значений РСА в обеих группах выявило его большее значение на фоне антиоксидантной терапии: на 3-и сутки – на 4,8%, на 5-е – 6,2% и на 7-е – на 7,4% (χ2 = 1,357-2,642 и p < 0,05).

Во время всего наблюдения за больными мочевым перитонитом в раннем послеоперационном периоде авторами проведен подсчет индекса токсичности плазмы крови по альбумину. Лишь в первой группе через 1 сутки после операции отмечался его рост на 20,8% (p < 0,05), в то время как и во второй группе отмечалось его неуклонное снижение, причем на фоне сочетанного лечения динамика снижения оказалась выраженнее. Сравнительный анализ полученных результатов ИТ во второй группе, получавшей антиоксидантную терапию в дополнение к базисному лечению, достоверно показал его более значимые изменения. Так, ИТ на всех этапах наблюдения был ниже, чем в первой группе, на 31,2, 15,3, 18,5 и 22,9% (χ2 = 1,678-2,275 и p < 0,05) соответственно.

В ходе наблюдения за больными в обеих группах установлено, что течение мочевого перитонита имеет бессимптомный период, и это влияет на длительность и тяжесть патологических реакций в организме. Кроме того, мочевой перитонит ассоциирован с острым повреждением почек и острой печеночной недостаточностью, усугубляющими течение и исход заболевания. На фоне перечисленных патологических состояний эндотоксикоз и активация процессов пероксидации приводят к мембрандеструктивным процессам, замыкая патологический круг повреждений и приводя к полиорганнной недостаточности. Отмечено в ходе лечения, что антибактериальная, стандартная дезинтоксикационная терапия не дает быстрой нормализации биохимических показателей. Однако на фоне применения реамберина (использован как антиоксидантный препарат с доказанными свойствами) у больных с мочевым перитонитом после оперативных вмешательств на ранних сроках лечения установлено более существенное снижение тяжести эндотоксикоза по сравнению с группой пациентов, которые не получали такой терапии.

Выводы. У всех госпитализированных пациентов с мочевым перитонитом выявлены разнообразные метаболические изменения, приводящие к развитию острого почечного повреждения и острой печеночной недостаточности. Применение реамберина, как антиоксиданта, значимо уменьшает мембранодеструктивные процессы, что приводит к снижению концентрации продуктов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы в крови. Сочетанная с реамберином терапия пациентам с мочевым перитонитом способствует более выраженному дезинтоксикационному эффекту.