Саркома мягких тканей (СМТ) – редкое мезенхимальное злокачественное новообразование, которое составляет менее 1 % всех опухолей взрослых. Несмотря на успешное развитие локальных методов лечения, таких как хирургия и лучевая терапия, эти опухоли у многих могут рецидивировать, часто с метастатическим поражением [1]. По разным источникам СМТ включают от 70 до 100 подтипов, многие из которых имеют отличительную гистологию, молекулярно-генетическую основу, характеризуются уникальными клиническими, терапевтическими и прогностическими особенностями [2, 3]. В России ежегодно регистрируется около 3000–3500 новых случаев возникновения СМТ, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. В 2018 г. в Российской Федерации саркомами мягких тканей заболело всего 3706 чел. Чаще всего СМТ встречались в возрасте 45–70 лет независимо от пола [4]. Клинические проявления СМТ зависят в основном от первичной локализации и размеров опухоли. Верификация патологического процесса устанавливается на основании гистологического анализа опухолевой ткани [5]. Оценка заболеваемости и эпидемиологических особенностей СМТ может иметь решающее значение в разработке методов и схем лечения для повышения уровня выживаемости пациентов.
Цель исследования – выявить статистические различия между возрастными, гендерными и гистологическими характеристиками и выживаемостью больных СМТ.
Материалы и методы исследования
В исследуемую эпидемиологическую группу больных, наблюдаемых в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с 2000 по 2023 г., из канцер-регистра вошло 830 чел. с СМТ, подтвержденной гистопатологическими исследованиями. Группу формировали методом рандомизации.
С помощью стандартной описательной статистики было изучено влияние возраста, пола, локализации новообразования, степени злокачественности, гистологического типа опухоли на общую выживаемость больных эпидемиологической группы. А также проанализировано влияние данных характеристик на риск возникновения рецидива.
Из 830 пациентов 395 (47,6 %) больных умерли, а 435 (52,4 %) остались живы. Риск смерти с учетом распределения умерших пациентов в различные этапы наблюдения был самым высоким после операции, а затем снижался в течение 10 лет наблюдения и повторно повышался через 12,9 лет от начала постановки больного на учет.
Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с современной классификацией возрастных периодов жизни по ВОЗ число пациентов молодого возраста составило 208 (25,1 %) чел., среднего – 284 (34,2 %), пожилого – 262 (31,6 %) и старческого – 76 (9,2 %) чел. Среди пациентов молодого возраста летальность составила 78 чел. (37,5 %), среди пациентов среднего возраста – 124 (43,7 %), пожилого – 130 (49,6 %), старческого 63 (82,9 %) чел. Между возрастом и летальностью больных саркомами мягких тканей установлена статистически значимая корреляция (р < 0,0001). С повышением возраста больных летальность была выше.
В эпидемиологической группе число пациентов женского пола составило 481 чел. (58 %), а мужского – 349 (42 %). Согласно другим аналогичным исследованиям, большинство видов СМТ чаще поражают мужчин, чем женщин. Помимо более частого развития данного заболевания, летальность среди мужчин также выше, чем у женщин [6, 7]. Однако в исследовании Buja A. et al. отсутствуют подтверждения подобной корреляции, при этом авторы указывают на гендерное различие в локализации опухоли. СМТ, затрагивающие забрюшинное пространство, чаще встречались у женщин, тогда как у мужчин чаще встречались СМТ в конечностях, голове и шее [8].
В данной группе среди пациентов женского пола летальность составила 44,1 % (n = 212), а среди мужского пола – 52,4 % (n = 183). Прямая корреляция между летальностью больных саркомами мягких тканей и полом была статистически значима (р = 0,017). Мужчины умирали чаще (рис. 1).
Рис. 1. Кривые общей выживаемости больных саркомами мягких тканей по Каплану – Мейеру с учетом пола пациентов
СМТ может локализоваться в разных частях организма, но в 60–70 % случаев опухолевые поражения развиваются в конечностях [9]. Из всей исследуемой группы у 549 (66,1 %) больных локализация саркомы приходилась на нижнюю конечность и бедро, у 172 (20,7 %) пациентов – на верхнюю конечность и плечо и у 109 (13,1 %) больных – на туловище. У пациентов с локализацией опухоли на нижней конечности и бедре летальность составила 46,3 % (n = 254), верхней конечности и плече – 50 % (n = 50) и туловище – 50,5 % (n = 55). Статистически значимых различий летальности в зависимости от локализации саркомы установлено не было (p > 0,05).
По патоморфологической классификации сарком мягких тканей выделяют две степени злокачественности: high-grade и low-grade [10]. Высокая степень злокачественности по итогам гистологического исследования операционных образцов опухолевой ткани установлена у 577 больных, а низкая – у 253. Летальность у пациентов с высокой степенью злокачественности составила 50,95 % (n = 294) и была выше по сравнению с аналогичным показателем при низкой степени злокачественности – 39,9 % (n = 101) соответственно. Корреляция между летальностью и степенью злокачественности СМТ у больных эпидемиологической группы была статистически значимой (р = 0,0034). Кумулятивная общая выживаемость больных в динамике наблюдения с первых этапов также различалась в зависимости от степени злокачественности опухоли (рис. 2). Через 2,6 года при высокой степени злокачественности кумулятивная выживаемость была 68,1 %, а при низкой – 83,9 %. Однако через 21 год различие между подгруппами нивелировалось (32,9 и 34,8 % соответственно).
Рис. 2. Кривые общей выживаемости больных саркомами мягких тканей по Каплану – Мейеру с учетом степени злокачественности опухоли
Среди гистологических типов сарком мягких тканей в эпидемиологической группе чаще других встречались липосаркома (19,5 %), недифференцированная плеоморфная саркома (18,7 %), лейомиосаркома (17,7 %), рабдомиосаркома (10,8 %) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение гистологических типов СМТ в эпидемиологической группе
|
Гистотип опухоли |
Абсолютное число |
% |
|
Рабдомиосаркома |
90 |
10,8 |
|
Недифференцированная плеоморфная саркома |
155 |
18,7 |
|
Ангиосаркома |
28 |
3,4 |
|
Синовиальная саркома |
70 |
8,4 |
|
Редкие типы |
80 |
9,6 |
|
Лейомиосаркома |
147 |
17,7 |
|
Фибросаркома |
39 |
4,7 |
|
Злокачественная шваннома |
35 |
4,2 |
|
Липосаркома |
162 |
19,5 |
|
Дерматофибросаркома выбухающая |
24 |
2,9 |
|
Итого |
830 |
100,0 |
Наиболее высокая летальность установлена для пациентов с рабдомиосаркомой (66,7 %), недифференцированной плеоморфной саркомой (56,8 %), ангиосаркомой (53,6 %) и синовиальной саркомой (48,6 %). Пациенты с дерматофибросаркомой выбухающей за долгосрочный период наблюдения не умирали (табл. 2).
Таблица 2
Летальность больных саркомами мягких тканей в зависимости от гистологического типа
|
Гистотип опухоли |
Летальность |
|
|
Абсолютное число умерших |
% |
|
|
Рабдомиосаркома |
60 |
66,7 |
|
Недифференцированная плеоморфная саркома |
88 |
56,8 |
|
Ангиосаркома |
15 |
53,6 |
|
Синовиальная саркома |
34 |
48,6 |
|
Редкие типы |
38 |
47,5 |
|
Лейомиосаркома |
69 |
46,9 |
|
Фибросаркома |
18 |
46,2 |
|
Злокачественная шваннома |
15 |
42,9 |
|
Липосаркома |
58 |
35,8 |
|
Дерматофибросаркома выбухающая |
0 |
0,0 |
|
c2, p |
c2 = 49,6, p < 0,0001 |
|
Наиболее неблагоприятная динамика выживания во времени отмечена для больных с рабдомиосаркомой. Установлено статистически значимое влияние гистотипа опухоли на выживаемость пациентов (p < 0,0001).
Таким образом, установлено выраженное влияние возраста, пола, степени злокачественности опухоли и ее гистотипа на отдаленную общую выживаемость больных с саркомами мягких тканей.
Прогнозирование рецидива у пациентов с СМТ конечностей сильно варьируется и зависит от ряда клинико-патологических факторов. Среди них гистология опухоли, размер, степень и локализация. В целом опухоли высокой степени злокачественности имеют тенденцию к относительно быстрому рецидивированию: более половины рецидивов наблюдаются в первые два года, а почти все остальные рецидивы происходят в первые пять лет [11]. Рецидив заболевания в эпидемиологической группе был выявлен у 205 больных, что составило 24,7 %. Кумулятивная выживаемость, свободная от рецидивирования, за 25 лет наблюдения снижалась с 1,0 до 0,627 (рис. 3).
Рис. 3. Кривая выживаемости больных саркомами мягких тканей по Каплану – Мейеру, свободная от рецидивирования
Высокий градиент снижения выживаемости, свободной от рецидива заболевания, наблюдался в первые 5 лет после операции. Число рецидивов среди больных СМТ в эпидемиологической группе не зависело от возраста.
Среди пациентов женского пола число рецидивов составило 23,5 % (n = 113), а среди мужского пола – 26,4 % (n = 92). Следовательно, корреляция между числом рецидивов больных СМТ и полом было статистически незначима (р = 0,344). В динамике наблюдения среди женщин кумулятивная доля больных без рецидивов снижалась до 64,9 %, а среди мужчин до 63,4 % (рис. 1).
У пациентов с локализацией опухоли на нижней конечности и бедре число рецидивов составило 23,9 % (n = 131), верхней конечности и плече – 27,9 % (n = 480) и туловище – 23,9 % (n = 26). Различие выживаемости, свободной от рецидивирования, в зависимости от локализации саркомы отсутствовало (p = 0,549). В динамике снижение выживаемости без рецидивов в трех подгруппах в зависимости от локализации опухоли не имело статистически значимых различий отличий (р = 0,47).
Число рецидивов среди пациентов с высокой степенью злокачественности составило 23,05 % (n = 133), а при низкой степени злокачественности – 28,5 % (n = 72). Сопряжение между летальностью и степенью злокачественности у больных эпидемиологической группы было статистически незначимым (р = 0,097). Незначимым было и отличие вероятности развития рецидивов в различные сроки после операции в подгруппах больных с различной степенью злокачественности опухоли.
Число рецидивов среди больных СМТ в зависимости от гистологического типа было максимальным при злокачественной шванноме (42,9 %), синовиальной саркоме (37,1 %), фибросаркоме (35,9 %), ангисаркоме (35,7 %), липосаркоме (30,2 %) (табл. 3).
Таблица 3
Число рецидивов среди больных саркомами мягких тканей в зависимости от гистологического типа
|
Гистотип опухоли |
Число рецидивов |
|
|
Абсолютное число |
% |
|
|
Рабдомиосаркома |
18 |
20,0 |
|
Недифференцированная плеоморфная саркома |
25 |
16,1 |
|
Ангиосаркома |
10 |
35,7 |
|
Синовиальная саркома |
26 |
37,1 |
|
Редкие типы |
12 |
15,0 |
|
Лейомиосаркома |
33 |
22,4 |
|
Фибросаркома |
14 |
35,9 |
|
Злокачественная шваннома |
15 |
42,9 |
|
Липосаркома |
49 |
30,2 |
|
Дерматофибросаркома выбухающая |
3 |
12,5 |
|
c2, p |
c2 = 30,4, p = 0,0002 |
|
Число рецидивов статистически значимо зависело от гистологического типа опухоли (р = 0,0002).
Кумулятивная выживаемость без рецидивов в динамике наблюдения также статистически значимо зависела от гистотипа саркомы (p < 0,0001). Наихудшие показатели во времени были установлены для пациентов с ангиосаркомами, синовиальными саркомами, липосаркомами и наиболее благоприятные в отношении развития малого числа рецидивов для дерматофибросаркомы выбухающей, недифференцированной плеоморфной саркомы (рис. 4).
Рис. 4. Кривые выживаемости больных саркомами мягких тканей по Каплану – Мейеру, свободные от рецидивов, с учетом гистотипа опухоли
Примечание. РМС – рабдомиосаркома, НПС – недифференцированная плеоморфная саркома, АС – ангиосаркома, СС – синовиальная саркома, Редк. – редкие типы сарком, ЛМС – лейомиосаркома, ФС – фибросаркома, ЗШ – злокачественная шваннома, ЛС – липосаркома, ДФС – дерматофибросаркома выбухающая
В итоге единственным фактором, оказывающим статистически значимое влияние на развитие рецидивов в отдаленные сроки наблюдения, явился гистологический тип опухоли.
При анализе бессобытийной выживаемости учитывались одновременно и смерть больного, и развитие рецидива заболевания. При этом учитывалась наименьшая продолжительность в годах до одного из двух событий при одновременном развитии и смерти, и рецидива. Общее число событий в группе за 23 года наблюдения составило 56,3 % (n = 467). Основное снижение бессобытийной выживаемости до 0,44 произошло за первые 6 лет после операции (рис. 5).
Рис. 5. Динамика бессобытийной выживаемости больных саркомами мягких тканей в эпидемиологической группе с оценкой по Каплану – Мейеру
Заключение
Таким образом, в проведенном исследовании были детализированы долевые и временные характеристики смерти и развития рецидивов среди больных с саркомами мягких тканей за длительный срок наблюдения. Число летальных исходов пациентов превалировало над числом рецидивов. Вероятность смерти больных зависела от возраста, пола, степени злокачественности опухоли и ее гистологического типа. На развитие рецидива оказывал влияние только гистологический тип опухоли. Следовательно, прогноз развития неблагоприятных событий среди пациентов с саркомами мягких тканей необходимо определять дифференцированно для развития локального рецидива и смерти больных. Кроме того, при моделировании неблагоприятных ситуаций необходимо учитывать в модели различные базовые факторы риска.