Выраженные нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) у детей зачастую являются причиной образования стойких ограничений самообслуживания, осуществления участия в социуме. За последние 10 лет значительно выросло количество пациентов с резидуальными последствиями поражения головного мозга. Факторы повреждения ЦНС – многочисленны, одним из них является выхаживание маловесных новорожденных. Дети с патологическими отклонениями требуют особенно эффективных, действенных методов реабилитации и много времени для их адаптации в жизненных условиях [1]. Заболевание детский церебральный паралич (ДЦП) характеризуется устойчивым недостатком развития моторных движений, равновесия, удержания позы собственного тела в пространстве, психических функций, эмоционального развития, что возникает из-за непрогрессирующего повреждения растущего мозга плода или новорожденного ребенка [2]. Двигательным нарушениям при ДЦП часто сопутствуют судорожный синдром, дефицит познавательных, мыслительных функций, страдает сенсорное восприятие, отмечаются поведенческие расстройства, трудности общения и обучения. Особенности жизнедеятельности у данной категории пациентов выражаются в нарушении двигательной активности, самостоятельности в обслуживании, участия в повседневной жизни [3]. По перечисленным причинам крайне актуальна многопрофильная реабилитация, направленная на развитие несформированных функций, в том числе функции движения [4].
Цель исследования – оценка влияния комплекса реабилитационных мероприятий на показатели формирования навыков движения у пациентов c моторным дефицитом, получивших санаторный этап реабилитации в КГБУЗ «Краевой психоневрологический детский санаторий» Алтайского края.
Материалы и методы исследования
Данное исследование осуществлялось по результатам оценки моторного развития, зафиксированной в историях болезни пациентов с ДЦП, закончивших курс реабилитации в санаторных условиях.
Для определения уровня двигательного развития каждого ребенка использовалась «Система классификации глобальных моторных функций» (Gross Motor Function Classification System – GMFCS). Уровни отражают глубину и степень поражения ЦНС [4]. Для различных уровней в классификации GMFCS указаны возрастные параметры становления двигательных навыков. Определение уровня двигательного развития проводилось лечащими врачами-неврологами санатория при поступлении больных церебральным параличом на реабилитацию индивидуально, в соответствии с данной классификацией. Пациенту устанавливался уровень двигательного развития при наличии далее перечисленных возможностей. Уровень I – ходьба без ограничений, возможны бег, прыжки, подъем по лестнице без помощи перил. Уровень II – ходьба самостоятельная, бег и прыжки затруднены, подъем по лестнице возможен только с использованием перил. Уровень III – ходьба с использованием опорных средств (ходунки, костыли, трости). Уровень IV – самостоятельное перемещение на коляске, включая моторизованные, уверенный контроль удержания головы, не реципрокное ползание. V уровень – отсутствие уверенного контроля над удержанием головы, ползание (перекатывание) затруднено, перемещение на коляске с помощью сопровождающего.
Для оценки двигательной функции у больных ДЦП применялась «Шкала оценки глобальных моторных функций» (Gross Motor Function Measurement - GMFM-66) [5]. Шкала максимально приемлема для детей с церебральным параличом и является своеобразным инструментом количественной оценки моторных навыков. Для соотнесения динамики изменений в итоге реабилитации, в исследование включались истории болезни с результатами обследования по формам GMFM-66. Оценка двигательных возможностей детей проводилась инструкторами подразделения лечебной физкультуры при поступлении в санаторий и после курса реабилитации. Форма GMFM-66 включала в себя блоковые пункты, которые отражают степень освоения движений у детей. Каждый пункт содержит задания последовательного формирования моторных навыков с учетом онтогенетического развития. Форма включает 66 заданий, которые оцениваются по 3-балльной системе. Задания пункта «А» - отражают формирование поворотов из положения лежа, пункта «B» - характеризуют становление навыка положения сидя, пункта «C» - вставание ребенка на колени и ползание, пункта «D» – возможность стоять. Пункт «E» включает задания для определения более сложных двигательных навыков, таких как ходьба, бег и выполнение прыжков. При проведении индивидуальных оценок двигательных функций пациентов, по каждому пункту GMFM-66, полученные баллы были переведены в процент-баллы освоения ключевого навыка, а итоговое количество баллов рассчитывалось как отношение суммы процент-баллов по каждому пункту (%A + %B + %C + %D + %E) к количеству ключевых пунктов. При данном методе оценки 100 баллов являются максимальным количеством и соответствуют двигательному развитию здорового ребенка старше 5 лет.
Критериями включения в исследование были наличие диагноза ДЦП спастическая диплегия, законченный курс реабилитации, заполненные формы GMFM-66, информированное добровольное согласие на участие в проведении исследования, подписанное родителями или опекунами детей при поступлении в санаторий.
Статистическая обработка материала осуществлялась с применением компьютерных программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica, 10.0. Проводилась оценка средних значений (M) для количественных признаков, определялось среднеквадратичное отклонение. Использовался Т–критерий для парных выборок. При анализе полученных результатов различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Всего исследовано 111 историй болезни. Все пациенты были с диагнозом спастическая диплегия и получили реабилитационный курс лечения. Больные были в возрасте от 1 до 12 лет, средний возраст 5,5±3,1. По шкале глобальных моторных функций GMFM-66 все пациенты были оценены дважды – до и после курса реабилитации.
В исследование вошли истории болезни детей в возрасте до 8 лет – 87 (78,4%). Меньшее количество составляли истории болезни детей старше 9-летнего возраста – 24 (24,6%). Распределение по возрасту дано в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
|
Возраст (лет) |
Количество пациентов |
|
|
абс. |
% |
|
|
1 - 4 |
42 |
37,8 |
|
5 - 8 |
45 |
40,6 |
|
9 - 12 |
24 |
21,6 |
Пациенты были с различными уровнями моторного развития.
Распределение больных в зависимости от уровня развития функций движения приведено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение детей в зависимости от уровня развития моторных функций
|
Уровень моторного развития |
Исследовано детей |
|
|
абс. |
% |
|
|
I |
13 |
11,7 |
|
II |
37 |
33,3 |
|
III |
61 |
55,0 |
Большая часть детей, входивших в исследование, относилась к III уровню по GMFCS - 61 (55,0%).
Пациентов с церебральным параличом IV-V уровня моторного развития в исследовании не было.
Полимодальный принцип построения реабилитационных мероприятий дает возможность разностороннего воздействия на проявления церебрального паралича. Комплекс реабилитационных процедур назначался в зависимости от индивидуальных проблем в двигательной сфере. Все пациенты в течение курса реабилитации получали занятия ЛФК в индивидуальной или малогрупповой форме, ортопедические укладки. По показаниям в курс реабилитации включались занятия в лечебных костюмах «Адели», на тренажере «Гросса». Большинство больных, 109 (98,2%), получили ручной массаж, детям старше 6 лет дополнительно проводили паравертебральный массаж на аппарате «Ормед-релакс», процедуры на виброплатформе. Дети с ограничениями объема движений в суставах получали методы механотерапии: для пассивно-активной тренировки верхних и нижних конечностей - «Терра-витал», для пассивной разработки коленного и тазобедренного и голеностопного суставов - «Артромот», которые оснащены встроенным компьютером, позволяющим индивидуально подбирать параметры тренировки для каждого пациента, с возможностью коррекции при необходимости. Для решения задач у детей с нарушением функции равновесия применялись занятия на иппотренажере и на стабилоплатформе «Стабилан» по программам с биологически обратной связью в виде компьютерных игр. В процессе игры пациенты учились произвольно управлять и контролировать положение собственного тела, тренируя функцию равновесия. С целью дозированных физических тренировок и улучшений функций ходьбы проводились занятия на тредмиле. В большинстве случаев, 92 (82,9%), детям проводилась электростимуляция ослабленных мышц. Пациентам, которые самостоятельно не передвигались, назначалась электростимуляция ослабленных мышц с помощью аппарата «Амплипульс-5» (синусоидальные модулированные токи). Мобильные пациенты, которые самостоятельно передвигались, в комплексном лечении получали функциональную электростимуляцию с использованием аппаратно-программного комплекса «АКорД». Отличительной особенностью метода является то, что электростимуляция служит для восстановления не отдельных мышц, а сложного акта движений. Дополнительная электростимуляция ослабленных мышц в фазу их естественного сокращения ведет к улучшению трофики, кровообращения в мышцах нижних конечностей, спины, исправлению программ управления движениями [6, с. 153]. Процедуры магнитотерапии получили около половины пролеченных больных - 50 (45,5%). Инъекции ботулотоксина (БТА) получили 17 (15,3%) больных. Список методов, направленных на двигательную реабилитацию и охват основными методами реабилитации, представлен в таблице 3.
Таблица 3
Охват методами реабилитации
|
№ п/п |
Методы реабилитации |
% охвата |
|
1 |
ЛФК |
100,0 |
|
2 |
Механотерапия («Теравитал», иппотренажер, «Артромот», степпер, беговая дорожка) |
95,0 |
|
3 |
Ручной массаж |
98,2 |
|
4 |
Парафинозокеритовые аппликации |
99,1 |
|
5 |
Электростимуляция |
82,9 |
|
6 |
Магнитотерапия |
45,5 |
|
7 |
БТА |
15,3 |
Итоги оценки динамики формирования моторных навыков после курса реабилитации в зависимости от возраста представлены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика моторного развития в зависимости от возраста (баллы)
|
Возраст (лет) |
Количество детей |
До реабилитации |
После реабилитации |
Динамика |
Значимость . |
|
1 - 4 |
42 |
58,9±0,5 |
61,6±0,6 |
2,7 |
(р<0,05) |
|
5 - 8 |
45 |
70,5±0,6 |
73,4±0,8 |
2,9 |
(р<0,05) |
|
9 - 12 |
24 |
78,6±0,7 |
80,4±0,8 |
1,8 |
(р˃0,05) |
|
1 - 12 |
111 |
67,9±0,6 |
70,5±0,7 |
2,6 |
(р<0,05) |
В результате проведенного анализа показателей всей выборки, 111 человек, по шкале GMFMS-66 средний суммарный балл - коэффициент до лечения составлял 67,9, после лечения 70,5. Разность составила 2,6 балла (р<0,05).
При рассмотрении показателей в зависимости от возраста лучшие результаты формирования моторных навыков наблюдались в возрастной категории от 5 до 8 лет, динамика составила 2,9 балла (р<0,05). Положительная динамика отмечалась также в возрастной группе от 1 до 4 лет - 2,6 балла (р<0,05). В возрастном диапазоне от 9 до 12 лет достоверных результатов не получено, хотя отмечалась положительная тенденция данного показателя, динамика составила 1,8 балла (р˃0,05).
Результаты исследования динамики развития функций движения в зависимости от уровня моторного развития представлены в таблице 5.
Таблица 5
Динамика развития двигательных функций в зависимости от уровня моторного развития (баллы)
|
Уровень моторного развития |
Количество детей |
До реабилитации |
После реабилитации |
Динамика |
Значимость
|
|
I |
13 |
83,5±0,7 |
85,0±0,8 |
1,5 |
р˃0,05 |
|
II |
37 |
76,3±0,5 |
78,8±0,6 |
2,5 |
р<0,05 |
|
III |
61 |
59,2±0,7 |
62,3±0,7 |
2,8 |
р<0,05 |
При анализе показателей в зависимости от уровня моторного развития улучшение отмечалось у больных всех групп. Наиболее высокий результат зарегистрирован у пациентов с III уровнем моторного развития, динамика 2,8 балла (р<0,05). Также значимый результат получен у детей со II уровнем моторного развития - 2,5 балла (р<0,05). Положительная тенденция отмечалась у детей с I уровнем двигательного развития (р˃0,05).
Заключение
В результате исследования с применением шкалы GMFM-66 установлено, что комплекс реабилитационных мероприятий, применяемый в КГБУЗ «Краевой психоневрологический детский санаторий», улучшает формирование двигательных навыков у больных ДЦП в форме спастической диплегии на 2,6 балла, с 67,9 до 70,5, после курса реабилитации (р<0,05). Наибольшее формирование двигательных навыков зафиксировано в возрастной категории до 8-летнего возраста. У детей от 5 до 8 лет улучшение составило 2,9 балла (р<0,05), у пациентов с ДЦП в возрастном диапазоне от 1 до 4 лет - 2,6 балла (р<0,05). Полученные результаты показывают, что дети младшего возраста имеют больше возможностей для формирования функций движения. Авторы исследования считают, что лучшие показатели в возрастной группе от 5 до 8 лет связаны с пониманием и осознанным выполнением реабилитационных назначений, большей мотивацией детей к реабилитации. У пациентов в возрасте от 9 до 12 лет значимых изменений не зарегистрировано, вероятно, это связано с тем, что пациенты на момент проведения реабилитации уже достигли максимального уровня моторного развития.
Положительная динамика получена у пациентов со II и III уровнем моторного развития по GFMCS - 2,5 (р<0,05) и 2,8 балла (р<0,05) соответственно. Значимых изменений у детей с I уровнем не отмечено. Данная группа включала малое количество детей с высокими исходными показателями по GMFM-66.
Следует отметить, что шкала GMFM-66 дает возможность оценки формирования нарушенных двигательных функций у детей, больных детским церебральным параличом, разных возрастов и является хорошим инструментом, позволяющим оценить эффективность проведенных реабилитационных мероприятий у больных ДЦП на санаторном этапе реабилитации.