Посттромботическая ретинопатия – это индуцированный длительной ишемией заднего отрезка глаза симптомокомплекс, состоящий: из артериовенозных шунтов, сосудистых коллатералей, микроаневризм, неоваскуляризации сетчатки, отека макулы и экссудатов, и развивающийся в сетчатке через 1-3 месяца после острого нарушения кровообращения в венозном русле сетчатки [1].
По данным мировой статистики, тромбозами вен сетчатки страдают около 16,4 миллиона человек, из них примерно 13,9 миллиона человек страдают тромбозами ветвей центральной вены сетчатки и 2,5 миллиона человек – тромбозами центральной вены сетчатки [2; 3].
Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что макулярный отек является основной причиной снижения остроты зрения у больных с посттромботической ретинопатией [4].
Посттромботическая ретинопатия с макулярным отеком относится к сосудистым заболеваниям глаза, сопровождающимся патологическим ростом новообразованных сосудов, как в сетчатке, так и за ее пределами. Вследствие этого на сегодняшний день антиангиогенная терапия рассматривается как метод «первого эшелона» при выборе тактики лечения больных с посттромботическим макулярным отеком [1].
Однако до настоящего времени не создано лекарственных препаратов, исключающих прогрессирование ишемических и дистрофических процессов в сетчатке при посттромботической ретинопатии в отдаленный период наблюдения.
В последние два десятилетия для повышения эффективности и оптимизации офтальмореабилитации больных с патологией сетчатки и зрительного нерва стали широко применяться фармако-физиотерапевтические методы (лекарственный магнитофорез, фонофорез, электрофорез и др.) [5-7]. Кроме того, в последние годы все большее внимание исследователей обращено на применение лекарственного препарата ретиналамина с нейро- и ретинопротекторным механизмом действия на примере больных с глаукомой. Авторы отмечают, что применение этого препарата приводит к стабилизации глаукомной оптиконейропатии, по данным оптической когерентной томографии сетчатки и компьютерной периметрии на протяжении 24 месяцев наблюдения, что, бесспорно, отражается, по мнению авторов, на качестве зрения и жизни больных с глаукомой [8].
Цель исследования заключалась в научном обосновании применения лекарственного электрофореза ретиналамина в комплексном лечении посттромботического макулярного отека и профилактики поздних осложнений у больных с посттромботической ретинопатией.
Материал и методы исследования
В рамках представленной работы находилось под наблюдением в офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» 180 больных (180 глаз) с посттромботической ретинопатией и макулярным отеком в возрасте от 42 до 73 лет (средний возраст составил 52,1±3,1 года), из них 99 (55%) мужчин и 81 (45%) женщина, которые перенесли тромбоз верхне-височной ветви центральной вены сетчатки.
В зависимости от выбора схемы лечения посттромботического макулярного отека все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по половому и возрастному признаку.
Первая группа (основная) состояла из 60 больных (60 глаз) с посттромботическим макулярным отеком, которым было проведено расширенное комплексное лечение: стандартная антиангиогенная терапия в виде интравитреального введения ранибизумаба 0,5 мг, а также курс лекарственного магнитофореза с лидазой (МТфЛ) и курс эндоназального электрофореза с ретиналамином (ЭнЭфР).
Вторая группа (сравнения) состояла из 60 больных (60 глаз) с посттромботическим макулярным отеком, которым было проведено комплексное лечение: стандартная антиангиогенная терапия в виде интравитреального введения ранибизумаба 0,5 мг и курс лекарственного магнитофореза с лидазой (МТфЛ).
Третья группа (контроль) состояла из 60 больных (60 глаз) с посттромботическим макулярным отеком, которым проводили стандартную антиангиогенную терапию в виде интравитреального введения ранибизумаба 0,5 мг. Срок наблюдения за больными составил 2 года.
В таблице 1 представлен количественный состав исследуемых глаз в различные сроки наблюдения.
Таблица 1
Количественный состав исследуемых глаз в различные сроки наблюдения
|
Группа |
Сроки наблюдения |
|
|
1 год (Абс. число глаз) |
2 год (Абс. число глаз) |
|
|
Первая |
60 |
52 |
|
Вторая |
60 |
58 |
|
Третья |
60 |
60 |
|
Всего |
180 |
170 |
Процедуру МТфЛ проводили с помощью магнитотерапевтического аппарата «ПОЛИМАГ-02» (Россия). Офтальмологический излучатель размещали контактно к закрытому пораженному глазу через прокладку, смоченную раствором лидазы 64 ЕД. Параметры воздействия: режим воздействия – непрерывный; тип магнитного поля – бегущее по часовой стрелке; индукция – 6 мТл; частота – 12 Гц; время воздействия 20 минут. На курс лечения обычно назначали 10–15 процедур ежедневно.
ЭнЭфР проводился на аппарате «Поток-1» (Россия): больному размещали в средние носовые ходы раздвоенный одноразовый электрод (анод), пропитанный 0,25% раствором ретиналамина. Второй электрод (катод) располагался в области 1-3 шейных позвонков. Сила тока по индивидуальной переносимости составляла от 0,6 до 1 мА при общей продолжительности процедуры от 3 до 15 минут, с пошаговым увеличением продолжительности процедуры. На курс лечения обычно назначали 10–15 процедур ежедневно.
Всем больным проводили детальное комплексное офтальмологическое обследование, которое включало: визометрию без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, тонометрию, компьютерную периметрию, офтальмоскопию с осмотром глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана, ультразвуковую биометрию и оптическую когерентную томографию сетчатки.
На выполнение настоящего исследования имелось положительное заключение локального независимого этического комитета.
Обработку полученных данных проводили с использованием программы для статистического анализа результатов Statistica 12.0 (StatSoft, США). Проверку на нормальность распределения непрерывных показателей предпринимали с помощью критерия Шапиро - Уилка. Сравнение между долями проводили с использованием точного двустороннего критерия Фишера. При попарном сравнении бинарных признаков трех групп критический уровень значимости р принимали с учетом поправки Бонферрони равным 0,017.
Результаты исследования и их обсуждение
В таблице 2 представлен сравнительный анализ клинического исхода отдаленного периода наблюдения (до двух лет) у больных с посттромботической ретинопатией в трех группах.
В первой группе только у 5 (9,6%) больных отмечались поздние осложнения переднего и заднего отрезков глаза. Во второй группе количество развития поздних осложнений было больше по сравнению с первой группой – у 14 (24,1%) больных. Самое большое количество поздних осложнений по сравнению с двумя вышеперечисленными группами (1 и 2) отмечалось у больных третьей группы – 42 (70%). Частота наличия поздних осложнений между группами 1 и 3, а также между группами 2 и 3 имела статистически значимые различия (p1-3<0,001; p2-3 <0,001), между группами 1 и 2 различия приближались к порогу статистической значимости (p1-2=0,08).
Единичные случаи ретромбоза в отдаленный период (до 2 лет) отмечались только во второй и третьей группах (табл. 2).
Таблица 2
Клинический исход отдаленного периода наблюдения (до 2 лет) у больных с посттромботической ретинопатией
|
Группа |
Поздние осложнения |
Ретромбоз |
||||||
|
Отсутствуют |
Наличие |
Отсутствуют |
Наличие |
|||||
|
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
|
|
Первая группа (n=52) |
47 |
90,4 |
5 |
9,6 |
52 |
100 |
0 |
0 |
|
Вторая группа (n=58) |
44 |
75,9 |
14 |
24,1 |
57 |
98,3 |
1 |
1,7 |
|
Третья группа (n=60) |
18 |
30 |
42 |
70 |
58 |
96,7 |
2 |
3,3 |
|
p |
р1-2=0,08 р1-3<0,001 р2-3<0,001 |
р1-2=1,0 р1-3=0,50 р2-3=1,0 |
||||||
Примечание: p1-2 – значимость различий первой и второй группы; p1-3 – значимость различий второй и третьей группы; p2-3 – значимость различий первой и третьей группы.
В таблице 3 представлена сравнительная оценка частоты наличия осложнений со стороны переднего отрезка глаза в отдаленный период (до 2 лет) у больных с посттромботической ретинопатией в трех группах. Частота встречаемости офтальмоскопических симптомов - неоваскуляризация радужки и угла передней камеры во всех трех группах мало разнилась между собой. Неоваскулярная глаукома отмечалась только у 2 (3,3%) больных в третьей группе. Наши данные имеют сходное значение с аналогичными клиническими наблюдениями, опубликованными в литературных источниках [3; 4].
Таблица 3
Частота осложнений переднего отрезка глаза в отдаленный период наблюдения (до 2 лет) у больных с посттромботической ретинопатией
|
Осложнения переднего отрезка глаза |
Первая группа (n=52) |
Вторая группа (n=58) |
Третья группа (n=60) |
p |
|||
|
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
||
|
Неоваскуляризация радужки |
1 |
1,9 |
2 |
3,4 |
3 |
5 |
р1-2=1,0 р1-3=1,0 р2-3=0,62 |
|
Неоваскуляризация угла передней камеры |
1 |
1,9 |
2 |
3,4 |
4 |
6,7 |
р1-2=1,0 р1-3=1,0 р2-3=0,34 |
|
Неоваскулярная глаукома |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
3,3 |
р1-3=0,53 р2-3=0,53 |
Примечание: p1-2 – значимость различий первой и второй группы; p1-3 – значимость различий второй и третьей группы; p2-3 – значимость различий первой и третьей группы.
В таблице 4 представлена сравнительная оценка частоты осложнений со стороны заднего отрезка глаза в отдаленный период наблюдения (до 2 лет) у больных с посттромботической ретинопатией в трех группах. Была проведена сравнительная оценка частоты развития следующих поздних осложнений: персистирующего макулярного отека, неоваскуляризации сетчатки, гемофтальма и витреоретинального тракционного синдрома у больных с посттромботической ретинопатией в зависимости от проводимых схем лечения.
Таблица 4
Частота осложнений заднего отрезка глаза в отдаленный период наблюдения (до 2 лет) у больных с посттромботической ретинопатией
|
Осложнения заднего отрезка глаза |
Первая группа (n=52) |
Вторая группа (n=58) |
Третья группа (n=60) |
Р |
|||
|
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
Абс. число глаз |
% |
||
|
Персистирующий макулярный отек |
0 |
0 |
1 |
1,7 |
3 |
5 |
р1-2=1,0 р1-3=0,25 р2-3=0,62 |
|
Неоваскуляризация сетчатки |
1 |
1,9 |
4 |
6,9 |
9 |
15 |
р1-2=0,68 р1-3=0,010 р2-3=0,24 |
|
Гемофтальм |
0 |
0 |
1 |
1,7 |
3 |
5 |
р1-2=1,0 р1-3=0,25 р2-3=0,62 |
|
Витреоретинальный тракционный синдром |
1 |
1,9 |
4 |
6,9 |
18 |
30 |
р1-2=0,37 р1-3<0,001 р2-3<0,001 |
Примечание: p1-2 – значимость различий первой и второй группы; p1-3 – значимость различий второй и третьей группы; p2-3 – значимость различий первой и третьей группы.
Как видно из таблицы 4, у больных третьей группы чаще регистрировались следующие осложнения заднего отрезка глаза: персистирующий макулярный отек и гемофтальм, однако существенных различий между тремя группами отмечено не было. Однако у существенно большего количества больных третьей группы отмечалась неоваскуляризация сетчатки по сравнению с первой группой (р1-3=0,010), и значимо чаще у больных третьей группы отмечалось развитие витреоретинального тракционного синдрома по сравнению с первой и второй группами (р<0,001) в отдаленный период наблюдения (до 2 лет).
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что применение эндоназального электрофореза с ретиналамином в комплексном лечении посттромботического макулярного отека у больных с посттромботической ретинопатией позволяет в отдаленный период наблюдения до 2 лет существенно снизить риск развития поздних осложнений в основном заднего отрезка глаза и ретромбоза.
Также было выявлено, что расширенное комплексное применение фармако-физиотерапевтических методов на фоне антиангиогенной терапии способствует профилактике развития неоваскуляризации сетчатки и снижает риск возникновения витреоретинального тракционного синдрома в отдаленный период наблюдения до 2 лет у больных с посттромботической ретинопатией.
Результаты проведенного исследования научно обосновали целесообразность применения эндоназального электрофореза с ретиналамином в комплексном лечении посттромботического макулярного отека и профилактики поздних осложнений у больных с посттромботической ретинопатией.