Срединный нерв, проходящий в верхней конечности от плечевого сплетения до пальцев кисти и отвечающий за важную функцию движения и чувствительности пальцев и кисти, часто в местах прохождения через анатомические образования, подвергается сдавлению [1].
Синдром запястного канала (СЗК) – это сдавление срединного нерва на уровне запястного канала при прохождении через него. СЗК страдает 5–10% всего населения, среди которых большую часть составляют люди трудоспособного возраста – от 35 до 60 лет [2, 3]. Основными клиническими проявлениями являются парестезии, онемения, боли в I–III и в половине IV пальцев кисти, снижение силы кисти и ее функционального состояния, вегетативные нарушения [4].
Лацертус-синдром (ЛС) представляет собой сдавление срединного нерва в верхней трети предплечья апоневрозом двуглавой мышцы плеча. Проявляется слабостью кисти, нарушением мелкой моторики, сопровождающимися периодическим онемением, покалыванием, жжением в пальцах (чаще в I и IV пальцах), что очень похоже на симптоматику СЗК и нуждается в дифференциальном подходе [5, 6]. Как самостоятельное заболевание ЛС выделен в 2013 г., поэтому точные данные по его распространению отсутствуют.
Чаще всего в клинической практике встречаются пациенты с изолированными СЗК и ЛС [7, 8]. Но в некоторых случаях можно наблюдать «двойное сдавление» одновременно. Определение и характеристика категории пациентов, наиболее подверженных двойному сдавлению срединного нерва, крайне необходимы для выбора тактики и проведения диагностики и лечения.
Цель исследования: определение категории пациентов, наиболее подверженных двойному сдавлению срединного нерва, для точности диагностики на основе анализа взаимосвязи двойного сдавления у пациентов с СЗК и ЛС с характеристиками пациентов, с их полом, возрастом и доминантной рукой.
Материалы и методы исследования
Основу исследования составили 50 пациентов в возрасте от 35 до 92 лет, проходивших хирургическое лечение в период 2018–2022 гг. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Все пациенты соответствовали определенным критериям, среди которых – клиническое подтверждение диагнозов СЗК и ЛС, отсутствие патологии периферической нервной системы, тяжелого психического расстройства и беременности. Все пациенты подписывали письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Среди пациентов были 43 женщины и 7 мужчин, средний возраст составлял 56,8±13,2 года, СЗК и ЛС на доминантной руке наблюдали у 33 пациентов. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения выделили четыре возрастные категории пациентов: от 18 до 44 лет – 6 (12%), от 45 до 60 лет – 21 (42%), от 61 до 75 лет – 18 (36%), старше 75 лет – 5 (10%) (табл. 1).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании
|
Показатели, % |
|
|
Женщины (%) |
43 (86%) |
|
Мужчины (%) |
7 (14%) |
|
Доминантная рука (правая /левая) (%) |
33 (66%) (29 (58%) /4 (8%)) |
|
Возрастная категория от 18 до 44 лет (%) |
6 (12%) |
|
Возрастная категория от 45 до 60 лет (%) |
21 (42%) |
|
Возрастная категория от 61 до 75 лет (%) |
18 (36%) |
|
Возрастная категория старше 75 лет (%) |
5 (10%) |
|
Средний возраст (лет), (М±δ) |
56,8±13,2 |
Клиническое обследование пациентов включало анализ анамнеза, клинический осмотр, в том числе с проведением специфических тестов, инструментальное исследование с применением электронейромиографии (ЭНМГ) [9], динамометрии и ультразвукового исследования (УЗИ).
В сбор анамнеза входило уточнение наличия общих системных и наследственных заболеваний у пациентов, перенесенных травм, основного вида трудовой деятельности [10].
Во время клинического осмотра проводили оценку функционального состояния кисти, определяли чувствительные, двигательные, вегетативные нарушения при помощи специализированных провокационных проб: тестов Тинеля, Дуркана, Фалена для диагностики СЗК – и опрос пациента [11]. Тесты считали положительными при возникновении боли, онемения, нарушения чувствительности во время проведения.
При постановке диагноза СЗК проводили ЭНМГ-исследование [12]. Для этого анализировали показатели амплитуды М-ответа короткой мышцы, отводящей большой палец (A), дистальную латентность моторных волокон срединного нерва (ДМЛ), скорость проведения импульса по моторным (MC) и сенсорным (CC) волокнам срединного нерва. ЭНМГ проводили на электронейромиографе с четырехканальным усилителем Viking Quest (Nicolet Biomedical, США). При проведении УЗИ для подтверждения диагноза СЗК определяли степень морфологических изменений срединного нерва (СМИ-СН) на уровне запястья по дискретной шкале от 0 до 3 и степень уплощения срединного нерва (СУ-СН), т.е. определяли высоту и ширину нервного ствола на проксимальном и дистальном участках запястного канала и вычисляли отношение найденных величин ширины к высоте.
При постановке диагноза ЛС при клиническом осмотре определяли силу длинного сгибателя I пальца и глубокого сгибателя II пальца. Выявленная слабость при этом прямо свидетельствовала о проксимальной компрессии срединного нерва в верхней трети предплечья. При проведении скретч-коллапс теста применяли спрей-анестетики, что позволяло выявить вторичное сдавление срединного нерва. Щипковый динамометр использовали при динамометрии, полученные показатели сравнивали с контрлатеральной стороной. ЭНМГ-исследование и УЗИ в подавляющем большинстве случаев не могут выявить заболевание ЛС.
Статистический анализ проводили в среде пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-А54).
Результаты исследования и их обсуждение
При сборе анамнеза определили, что 46 (92%) пациентов, составляющих большую часть от общего количества, в своей профессиональной деятельности испытывают тяжелую физическую нагрузку на руки и перенапряжение, в течение длительного времени выполняют монотонные повторяющиеся движения руками, при этом положение рук бывает неудобным или неестественным. При проведении клинического обследования с применением специализированных провокационных тестов и ЭНМГ получили результаты при постановке диагноза, показанные в таблице 2.
Таблица 2
Диагноз пациентов, участвовавших в исследовании
|
Показатели |
Диагноз |
||
|
СЗК |
ЛС |
СЗК + ЛС |
|
|
Общее количество пациентов с заболеванием, % |
47 (94%) |
30 (60%) |
27 (54%) |
|
Количество пациентов с изолированным заболеванием |
20 (40%) |
3 (6%) |
– |
|
Количество пациентов с заболеванием на доминантной руке |
16 (32%) |
17 (34%) |
19 (38 |
Синдром запястного канала наблюдали у 47 (94%), а Лацертус-синдром – у 30 (60%) пациентов, среди них 20 (40%) пациентов с изолированным СЗК и лишь 3 (6%) пациента с изолированным ЛС.
Количество пациентов с двойным сдавлением срединного нерва составило 27 (54%), среди которых 19 (38%) пациентов с двойным сдавлением на доминантной руке. Анализируя показатели пациентов с двойным сдавлением срединного нерва в разных возрастных категориях пациентов, определили, что из 27 (54%) пациентов 3 (6%) относятся к категории от 18 до 44 лет, 12 (24%) – к категории от 45 до 60 лет и 12 (24%) – к категории от 61 до 75
 |
лет. Пациентов старше 75 лет с таким диагнозом не было (рис. 1).
Рис. 1. Диаграмма распределения количества пациентов с двойным сдавлением срединного нерва в зависимости от возрастных категорий
 |
Среди пациентов с двойным сдавлением нерва наблюдали 25 (50%) женщин, среди которых 2 (4%) относили к возрастной категории от 18 до 44 лет, 12 (24%) – к категории от 45 до 60 лет, 11 (22%) – к категории от 61 до 75 лет, и 2 (4%) мужчин, среди которых 1 (2%) в возрастной категории от 18 до 44 лет, 1 (2%) в категории от 61 до 75 лет (рис. 2).
Рис. 2. Диаграмма распределения количества пациентов с двойным сдавлением срединного нерва среди мужчин и женщин
Проводя анализ двойного сдавления на доминантной руке, получили результаты, показанные на рисунке 3.
 |
Рис. 3. Диаграмма распределения количества пациентов с двойным сдавлением срединного нерва на доминантной руке по возрастным категориям
Из 27 (54%) пациентов с двойным сдавлением срединного нерва отметили 19 (38%) с двойным сдавлением на доминантной руке. Среди них было 18 (36%) женщин и 1 (2%) мужчина. Из женщин 3 (6%) относились к возрастной категории от 18 до 44 лет, 7 (14%) – от 45 до 60 лет, 8 (16%) – от 61 до 75 лет. Мужчина входил в категорию от 18 до 44 лет. Таким образом, при анализе полученных показателей определили, что из 50 (100%) пациентов, участвовавших в проведенном исследовании, 47 (94%) поставлен диагноз СЗК. Из 47 (94%) пациентов с диагнозом СЗК 27 (54%) пациентам поставлен и диагноз ЛС (табл. 4).
Таблица 4
Результаты проведенного исследования пациентов с диагнозом двойного сдавления срединного нерва
|
Параметры |
Возрастные категории |
|||
|
От 18 до 44 лет |
От 45 до 60 лет |
От 61 до 75 лет |
Свыше 75 лет |
|
|
Взаимосвязь возраста пациентов и двойного сдавления (%) |
3 (6%) |
12 (24%) |
12 (24%) |
– |
|
Взаимосвязь пола пациентов и двойного сдавления (%) |
Женщины |
|||
|
2 (4%) |
12 (24%) |
11 (22%) |
– |
|
|
Мужчины |
||||
|
1 (2%) |
– |
1 (2%) |
– |
|
|
Взаимосвязь доминантной руки пациентов и двойного сдавления (%) |
Женщины |
|||
|
3 (6%) |
7 (14%) |
8 (16%) |
– |
|
|
Мужчины |
||||
|
1 (2%) |
– |
– |
– |
|
Отсюда следует, что двойное сдавление имели 27 (54%) пациентов, большую часть которых – 25 (50%) пациентов – составляли женщины и лишь 2 (4%) мужчин. Среди 25 (50%) женщин двойное сдавление нерва на доминантной руке наблюдали у 18 (36%), из которых наибольшее число – 8 (16%) пациенток – входили в возрастную категорию от 61 до 75 лет, а 7 (14%) пациенток – в категорию от 44 до 60 лет.
Заключение
После проведенного анализа полученных показателей можно сделать вывод, что из 47 (94%) пациентов с диагнозом СЗК большей части, т.е. 27 (54%) пациентам, был одновременно поставлен диагноз ЛС. По полученным данным больше всех подвержены двойному сдавлению нерва женщины в возрасте от 44 до 74 лет на доминантной руке, число которых составило 15 (30%), в своей профессии или деятельности испытывающие значительное мышечное перенапряжение верхних конечностей.
При клиническом осмотре пациентов в рамках данного исследования у всех пациентов с двойным сдавлением нерва наблюдали сглаженную форму проявления симптомов ЛС. Поэтому необходимо проводить тщательную дополнительную диагностику при обнаружении симптомов СЗК, особенно в категории пациентов, входящих в область риска. Своевременно поставленный правильный диагноз гарантирует более успешное проведение лечения, снижает ятрогенный фактор, уменьшает общее время госпитализации и сокращает сроки нетрудоспособности пациентов. Проблема одновременного двойного сдавления срединного нерва верхней конечности мало изучена и слабо представлена в современной научной литературе, поэтому она требует внимательного и вдумчивого анализа.