Иммунодефицитные состояния (ИДС) являются значимой проблемой как педиатрии, так и клинической медицины в целом. В последние годы наблюдается высокий рост количества заболеваний инфекционно-воспалительной природы, с быстрым прогрессированием, хроническим и рецидивирующим течением [1; 2]. По результатам научных исследований известно, что в настоящее время абсолютно здоровыми являются не более 10% детей старшего дошкольного и не более 5% детей подросткового возраста [1]. По сведениям ряда авторов известно, что встречаемость часто болеющих детей (ЧБД) составляет от 15 до 75% детской популяции [1; 2]. ЧБД – это группа диспансерного наблюдения, в которую входят дети с частыми ОРВИ, возникающими из-за временных корригируемых отклонений в иммунитете. К причинам столь повышенной восприимчивости к инфекционным факторам можно отнести изменения в иммунной системе, формирующиеся при вторичных ИДС.
Особенно остро вопросы диагностики и лечения ИДС волнуют многих ученых в настоящее время, когда мир столкнулся с пандемией COVID-19 [3-5]. При этом важно отметить, что данное заболевание определяет предрасположенность не только к рецидивирующим инфекционным процессам, но и к аутоиммунным, и аутовоспалительным процессам.
Иммунодефицитные состояния представляют собой группу заболеваний, которые проявляются количественными и/или функциональными изменениями в элементах, составляющих врожденный и адаптивный иммунный ответ [1]. Выделяют первичные и вторичные иммунодефициты. Первичные ИДС характеризуются врожденными нарушениями иммунной системы, чаще всего связанными с генетическими дефектами. Вторичные формы зачастую проявляются нарушениями процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации клеток иммунной системы [1; 2]. И именно вторичные ИДС встречаются значительно чаще первичных. Клиническими признаками вторичных форм являются частые обострения вялотекущих хронических воспалительных заболеваний с различной этиологией и локализацией, частые острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), обострения персистирующих вирусных инфекций и многое другое. Учитывая высокую распространенность ИДС, проведение исследований в этом научном направлении представляет большой практический интерес.
Поэтому целью данной работы явилась оценка анамнестических, клинических и иммунологических показателей у детей с вторичными иммунодефицитными состояниями.
Материалы и методы исследования
В ходе исследования были проанализированы 50 случаев ИДС у больных в возрасте от 3 до 16 лет, поступивших в 2021-2022гг. в педиатрическое отделение клиники РостГМУ с диагнозом «иммунодефицитное состояние». Среди обследованных пациентов в равном количестве были лица мужского и женского пола (26 мальчиков и 24 девочки).
Обследуемые были разделены на следующие возрастные группы: 1-я группа – дети в возрасте от 3 до 6 лет (n=7), 2-я группа – больные 7-9 лет (n=8) и 3-я – 10-16 лет (n=24).
Всем пациентам проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование с изучением иммунологического статуса, а также определение уровня антител к COVID-19.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Office и компьютерной программы Statistica 10.0.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования было установлено, что большинство (94,8%) детей с ИДС относятся к группе ЧБД. При этом у многих пациентов отмечалось наличие влияний неблагоприятных анте- и постнатальных факторов. Так, беременность у матерей данных пациентов в 32% случаев протекала с осложнениями: в 18,9% случаев имелась угроза прерывания беременности, а у 13,5% - наблюдался гестоз как на ранних, так и на поздних сроках. На грудном вскармливании находились 30% (n=15), на искусственном – 70% (n=35) обследованных пациентов.
Изучение особенностей иммунологического профиля больных с ИДС в зависимости от возраста обследованных пациентов показало отсутствие достоверных отличий в трех группах (табл. 1).
Таблица 1
Иммунологические параметры у больных с вторичными формами ИДС в зависимости от возрастной группы
|
Показатели |
1-я возрастная группа (n=7) |
2-я возрастная группа (n=8) |
3-я возрастная группа (n=24) |
р |
|
Т общ. |
73,9 ± 6,7 |
78,5 ± 6,1 |
73,9 ± 5,5 |
р12 = 0,236 р23 = 0,999 р13 = 0,102 |
|
Т-хелперы |
43,1 ± 7,8 |
48,3 ± 7,7 |
42,5 ± 5,8 |
р12 = 0,242 р23 = 0,966 р13 = 0,059 |
|
Индекс |
1,6 ± 0,5 |
1,8 ± 0,5 |
1,5 ± 0,5 |
р12 = 0,426 р23 = 0,454 р13 = 0,149 |
|
Т-цитотокс. |
28,4 ± 5,5 |
27,4 ± 5,4 |
29,3 ± 6,8 |
р12 = 0,951 р23 = 0,919 р13 = 0,707 |
|
Киллеры |
7,0 ± 3,8 |
7,8 ± 2,5 |
9,2 ± 4,6 |
р12 = 0,926 р23 = 0,393 р13 = 0,642 |
|
В общ. |
13,9 ± 5,2 |
12,0 ± 4,3 |
12,4 ± 4,1 |
р12 = 0,650 р23 = 0,672 р13 = 0,968 |
|
НСТ спонт. |
90,0 ± 4,1 |
94,3 ± 8,5 |
93,8 ± 6,7 |
р12 = 0,361 р23 = 0,319 р13 = 0,971 |
|
НСТ индуц. |
138,1 ± 7,0 |
141,9 ± 7,8 |
144,0 ± 7,1 |
р12 = 0,538 р23 = 0,117 р13 = 0,727 |
|
Индекс акт. НСТ |
1,5 ± 0,1 |
1,5 ± 0,1 |
1,5 ± 0,1 |
р12 = 0,724 р23 = 0,996 р13 = 0,534 |
|
ЦИК |
95,5 ± 19,3 |
70,7 ± 40,1 |
78,5 ± 21,1 |
р12 = 0,124 р23 = 0,223 р13 = 0,707 |
|
IgG, г/л |
12,4 ± 0,8 |
12,7 ± 0,9 |
12,5 ± 1,1 |
р12 = 0,759 р23 = 0,988 р13 = 0,738 |
|
IgM, г/л |
1,2 ± 0,1 |
1,2 ± 0,1 |
1,2 ± 0,2 |
р12 = 0,910 р23 = 0,999 р13 = 0,847 |
|
IgA, г/л |
1,2 ± 0,6 |
1,3 ± 0,4 |
1,3 ± 0,6 |
р12 = 0,936 р23 = 0,983 р13 = 0,965 |
Примечание: НСТ – метод, использующийся для оценки состояния клеток, обладающих фагоцитарной активностью; ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы.
Однако при этом стоит отметить, что у большинства обследованных детей установлено значительное снижение уровня функциональной активности нейтрофилов (как спонтанной, так и индуцированной), что указывает на истощение метаболических резервов нейтрофилов.
При этом значительно повышены показатели гуморального звена иммунитета – уровень IgG в сыворотке крови больных выше нормальных показателей (в норме данный параметр колеблется в пределах от 8,76 до 11,39 г/л). А также отмечается повышение уровня ЦИК, особенно у детей первой группы: при норме до 80 у.е. у обследованных нами пациентов данный показатель составил 95,5 ± 19,3 у.е.
Также в ходе данной работы были установлены достоверные отличия иммунологических параметров у детей, перенесших инфекцию COVID-19, от больных, не имеющих антител и указания на нее в анамнезе (табл. 2).
Таблица 2
Иммунологические показатели у детей, перенесших инфекцию COVID-19, и пациентов, не имеющих антител к данному вирусу
|
Показатели |
Дети, имеющие IgG антитела к COVID-19 |
Дети, не имеющие IgG антител к COVID-19 |
р |
|
Т общее количество |
73,33±5,52 |
73,38±6,18 |
0,984 |
|
Т-хелперы |
42,44±4,21 |
42,7±6,19 |
0,918 |
|
Т-цитотоксические |
28,44±5,83 |
29,15±5,98 |
0,785 |
|
Индекс |
1,53±0,35 |
1,54±0,49 |
0,969 |
|
NK-клетки |
5,88±3,21 |
10,53±4,94 |
0,012 |
|
В общее количество |
14,77±4,71 |
11,07±2,81 |
0,011 |
|
НСТ спонтан. |
92,0±4,35 |
93,92±8,16 |
0,527 |
|
НСТ индуцир. |
143,88±4,72 |
141,76±8,36 |
0,501 |
|
Индекс активации НСТ |
1,56±0,05 |
1,51±0,068 |
0,07 |
|
ЦИК |
68,66±27,71 |
81,46±17,37 |
0,196 |
|
IgM, г/л |
1,28±0,22 |
1,16±0,12 |
0,133 |
|
IgG, г/л
|
12,64±1,05 |
12,60±1,24 |
0,940 |
|
IgA, г/л
|
1,01±0,56 |
1,57±0,60 |
0,024 |
Примечание: НСТ – метод, использующийся для оценки состояния клеток, обладающих фагоцитарной активностью; ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы.
Как видно из представленной таблицы, у пациентов, имеющих указание на перенесенную коронавирусную инфекцию в анамнезе, отмечается достоверное снижение уровня NK-клеток (р = 0,012). При этом общее количество В-лимфоцитов в сыворотке крови у больных, имеющих антитела к данной инфекции, выше, чем у больных с ИДС, не имеющих указания на нее в анамнезе (р = 0,011). Основной задачей В-лимфоцитов является реализация гуморального адаптивного иммунного ответа, однако повышение их концентрации также может привести к активации аутоиммунных процессов в организме больного ребенка.
Важно отметить, что у больных, перенесших COVID-19, также отмечается снижение уровня IgA в сыворотке крови (р = 0,024).
Иммунная система осуществляет защиту организма от негативного влияния повреждающих факторов с помощью реакций врожденного или естественного и приобретенного (адаптивного, специфического) иммунитета. Реакции врожденного иммунитета осуществляются через различные клеточные элементы (макрофаги, дендритные клетки (ДК), нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, NK-клетки, некоторые негемопоэтические клетки) и через гуморальные факторы (естественные АТ, цитокины, комплемент, катионные противомикробные пептиды, лизоцим и др.). Приобретенный или адаптивный (антигенспецифический) иммунитет осуществляет работу на более высоком уровне. При этом к конкретным антигенам вырабатываются АТ, и созревают клоны клеток памяти только к этим конкретным АГ (бактерии, вирусы, грибы, аллергены и т.п.) [1].
По результатам ряда научных работ было установлено, что COVID-19 – это тяжелое заболевание, ассоциированное с ранним функциональным истощением активности клеток врожденного (NK-клеток) и приобретенного (CD8+-цитотоксических лимфоцитов) иммунитета [5-7]. Аналогичные данные были получены в ходе нашей работы: у детей, перенесших данную инфекцию, отмечалось снижение уровня NK-клеток практически в два раза (5,88±3,21) по сравнению с пациентами, не имеющими указания на перенесенную инфекцию и антител к COVID-19 (10,53±4,94) [р = 0,012]. А как известно, именно клетки-киллеры осуществляют антителонезависимый лизис клеток-мишеней за счет действия перфорин-гранзимового механизма, а также обладают выраженной противовирусной и противоопухолевой активностью.
Еще одним немаловажным фактором, играющим значимую роль в патогенезе вторичных иммунодефицитных состояний, является поддержание достаточного уровня клеток иммунной системы и количества антител. Изменение данных параметров на фоне инфекции COVID-19 подтверждается в ряде исследований. Так, Ивановой О.Н. при анализе показателей иммунного статуса выявлено снижение ряда показателей Т-клеточного иммунного ответа (CD3+ (общее содержание Т-лимфоцитов) у 50% обследованных, CD4+ (содержание Т-хелперов) у 40% детей, CD16+ (содержание нормальных киллеров) у 35% переболевших), а также выраженное уменьшение количества иммуноглобулина А у 50% детей [4]. В проведенном нами исследовании также показано снижение уровня IgA в сыворотке крови больных, перенесших COVID-19 (1,01±0,56 г/л), по сравнению с больными, не имеющими антител к ней (1,57±0,60 г/л) [р = 0,024]. Данный вид иммуноглобулинов обеспечивает специфическую защиту на уровне слизистых оболочек, а, следовательно, дефицит IgA способствует развитию как острых, так и хронических воспалительных процессов на слизистых у детей.
Заключение
По данным проведенного исследования установлены изменения компонентов адаптивного или врожденного иммунного ответа у больных с вторичными иммунодефицитными состояниями, а также у детей, перенесших COVID-19, предрасполагающие к высокому риску повторной инфекции и развитию ряда осложнений. Так, у всех пациентов, перенесших данную инфекцию, отмечается достоверное снижение уровня IgA в сыворотке крови (р = 0,024), а также повышение значений В-лимфоцитов (р = 0,011), сопряженное со снижением показателей NK-клеток (р = 0,012). Выявленные изменения в иммунном статусе у детей обуславливают повышенную предрасположенность не только к присоединению острых инфекций и поддержанию хронических воспалительных процессов на слизистых за счет снижения уровня IgA, но и к формированию аутоиммунной патологии за счет повышенного количества В-клеток и продукции антител. Поэтому столь важно проведение диспансерного наблюдения за данными пациентами и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на присоединение оппортунистических инфекций и повышение сопротивляемости организма.