Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Гипоксически-ишемические поражения головного мозга плода и новорожденного являются состояниями, возникающими при неблагоприятном течении беременности, родов и раннего неонатального периода [1-4]. Вследствие этих нарушений возникает острая или хроническая кислородная недостаточность и метаболический ацидоз, ведущие к нарушению функции органов и систем [1]. По данным источников, гипоксически-ишемическое поражение мозга составляет 60-80% в структуре всей перинатальной патологии [2]. Кроме этого, наблюдается высокая летальность (20%) и инвалидизация (25%) детей с церебральной ишемией [5]. Наиболее выраженные изменения происходят в центральной нервной системе, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной системах [1]. По данным многих авторов, последствием асфиксии новорожденного является кислородная недостаточность миокарда, отмечающаяся в первые 10 дней жизни, нарушения процессов обмена веществ в миокарде могут длиться до 3 месяцев жизни, возможно и дольше [1; 3; 6; 7]. Гипоксия плода и новорожденного является основным предиктором, обуславливающим своеобразие становления сердечно-сосудистой и дыхательной систем и создающим основу для развития патологических состояний [1]. У детей, родившихся в асфиксии, отмечаются вялость, беспокойство, сопровождающиеся тремором, снижение мышечного тонуса, слабый крик, изменение кожных покровов в виде бледности и мраморности, колебание частоты сердечных сокращений, приглушенность тонов, непостоянный мягкий систолический шум различной степени выраженности [7].

Цель исследования: выявить взаимосвязь функционального состояния сердечно-сосудистой системы с перинатальным повреждением центральной нервной системы у новорожденных.

Материал и методы исследования. В исследовании были использованы следующие методы: клинико-анамнестический, электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭХОКГ), консультации узких специалистов: кардиолога, невролога, для 150 новорожденных в раннем неонатальном периоде, находившихся в отделении патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы г. Саранска. Все новорожденные были разделены на 2 группы: I группа - 100 детей с церебральной ишемией (ЦИ) и II контрольная группа сравнения - новорожденные дети без ЦИ (n=50). Группа I разделена на подгруппы в зависимости от степени тяжести ЦИ: IA - новорожденные дети с ЦИ тяжелой степени (n=50) с оценкой по шкале APGAR 4/5 баллов; IB - новорожденные дети с ЦИ легкой степени (n=50) с оценкой по шкале APGAR 6/7 баллов. Дети IA подгруппы находились в течение 3-4 дней в отделении реанимации и интенсивной терапии, затем переведены в отделение патологии новорожденных, дети IB подгруппы - в отделении патологии новорожденных. Новорожденные группы сравнения, II контрольной группы, с оценкой по шкале APGAR 8/9 баллов. Критерии включения в исследование: наличие ЦИ, гипербилирубинемия. К критериям исключения относились: врожденные пороки развития, анемия, гемолитическая болезнь новорожденного. Статистический анализ показателей проводили по расчету t-критерия Стьюдента показателей относительных величин и расчету t-критерия Стьюдента при сравнении средних величин (онлайн-калькулятор для расчета статистических критериев).

Результаты исследования и их обсуждение. Средняя масса тела новорожденных не отличалась в сравниваемых группах и составила в I группе 3284,18±73,84 г, во II группе – 3201,05±71,29 г (P=0,419288). Так же и в подгруппах: средняя масса тела новорожденных в IA группе составила 3251,32±78,38 г, в IB группе – 3217,05±69,31 г (p=0,743968). При анализе клинических симптомов со стороны ССС (табл. 1) выявлено, что у 40% новорожденных с ЦИ значимо чаще наблюдался цианоз кожных покровов различной степени выраженности (р<0,001), у 26% бледность кожи с «мраморным рисунком» (р<0,001). Одышка регистрировалась у 7% детей I группы и 4% группы сравнения. Приглушенность сердечных тонов чаще отмечалась у новорожденных из I группы (48% и 8%) соответственно (р<0,001). Систолический шум различной интенсивности выслушивался чаще у новорожденных c ЦИ (30%, р<0,05). Увеличение печени чаще наблюдалось также у новорожденных I группы (27%), чем у детей из группы контроля (8%, р<0,001) (табл. 1). Пастозность стоп значимо чаще выявлялась у новорожденных I группы (16% p<0,001).

Таблица 1

Клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы

У обследованных новорожденных с ЦИ обеих подгрупп клинические признаки поражения ССС проявились бледностью кожных покровов, наличием мраморного рисунка кожи, акроцианозом. У новорожденных с ЦИ тяжелой степени чаще, чем у новорожденных с ЦИ легкой степени тяжести, наблюдается: одышка (p<0,005), приглушенность тонов сердца (p<0,005), пастозность стоп (p<0,05), увеличение печени (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы

Всем обследованным новорожденным проведена ЭКГ.

Таблица 3

Результаты ЭКГ у новорожденных с ЦИ и без ЦИ

Средняя ЧСС у обследованных новорожденных не отличалась и составила в I группе 134,2±2,16 удара в минуту, в группе контроля – 133,7±2,01 удара в минуту (p=0,865668). Не выявлены различия средней ЧСС и среди новорожденных с ЦИ, так, в IA подгруппе ЧСС составила 131,68±2,24 в минуту, а IВ подгруппе 136,72±2,08 (P=0,102427). В I группе у одного ребенка регистрировался предсердный источник ритма. Синусовая тахикардия одинаково регистрировалась в обеих группах (11% случаев в I группе и 8% случаев во II группе (р>0,05). Чаще у новорожденных I группы, чем у новорожденных группы сравнения, регистрировалась синусовая брадикардия, как следствие гипоксически-ишемического влияния на синусовый узел (20% и 6% соответственно, р<0,05). Только у новорожденных из I группы встречались единичные наджелудочковые экстрасистолы (2%). Достоверно чаще у новорожденных, перенесших ЦИ, чем у новорожденных II группы, регистрировались метаболические изменения в миокарде (55% и 20%, р<0,001). Ишемические изменения миокарда регистрировались только в группе новорожденных с ЦИ (11%, р<0,001). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса в 17% случаев встречалась в I группе и в 16% во II группе (р>0,05).

Показатели ЭКГ у обследованных новорожденных

Одинаково часто на ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия: 12% и 10% (р>0,05). Синусовая брадикардия 24% и 16% (р>0,05). Только в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени встречались единичные наджелудочковые экстрасистолы в 4%. Метаболические нарушения миокарда в два раза чаще встречались у новорожденных с ЦИ тяжелой степени (76% и 34%, р<0,001). Ишемические изменения определялись у 18% новорожденных IA группы и только у 4% новорожденных IB группы (p<0,005) и проявлялись депрессией сегмента ST в грудных отведениях V2-V6. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса в IA группе регистрируется в 14%, в IB группе в 20% случаев (p>0,05). Проведен анализ длительности электрической систолы левого желудочка: абсолютного интервала QT и корригированного интервала QTc. Установлено, что средние значения интервала QT отличались в I (0,28±0,002 сек.) и во II группе (0,26±0,007 сек., p=0,006763), а показатели корригированного QTc в I и во II группах не отличались (420,16±6,1 мс и 412,24±5,48 мс соответственно, p=0,335705) (табл. 4).

Таблица 4

Интервалы QТ и QTc у обследованных новорожденных

Средние значения интервала QT 0,29±0,005 (p=0,000001) И QTс 436,33±7,62 (p=0,00048) преобладают у новорожденных с тяжелой степенью ЦИ (табл. 5). Максимальная длительность корригированного QT=557 мс регистрировалась только в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени. Выявленные различия указывают на наличие электрической нестабильности миокарда при тяжелой степени ЦИ.

Таблица 5

Интервалы QТ и QTc у обследованных новорожденных с ЦИ

Для оценки структурно-функционального состояния сердца проводили ЭХОКГ (табл. 6) в среднем возрасте 1,4±0,67 дня. Дилатация предсердий чаще наблюдается у детей исследуемой группы, так, дилатация полости правого предсердия зарегистрирована у 20% детей I группы и 6% новорожденных II группы (p<0,001). Средний размер правого предсердия (ПП) больше у детей I группы (14,7±0,34ММ, р=0,000000). Средний размер левого предсердия (ЛП) больше у новорожденных I группы (12,34±0,26 мм и 11,13±0,22 мм, р=0,000513). Размер левого желудочка в систолу и диастолу не отличался в группах. Сократительная способность миокарда левого желудочка не превышала нормальных значений у детей в обеих группах, но была выше в I группе (р=0,000002). Один из важнейших параметров гемодинамической адаптации новорожденных детей – персистирование фетальных коммуникаций. Средний размер фетальных коммуникаций - межпредсердных сообщений (МПС) больше у детей группы исследования - 3,8±0,162 мм против 2,7±0,171 мм у детей группы сравнения (р=0,000007), тогда как средний размер открытого артериального протока (ОАП) в группах не отличался (2,3±1,14 мм и 1,5±1,07 мм, р=0,609646). Давление в легочной артерии, как показатель легочной гипертензии, также выше у детей I группы (28,5±0,35 мм рт. ст. против 20,6±0,64 мм рт. ст., р=0,00000).

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ

Примечание: 1 конечный диастолический размер левого желудочка, 2 конечный систолический размер левого желудочка, 3 фракция выброса, 4 давление в легочной артерии, 5 соотношение скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка и скорости наполнения в фазу систолы предсердий, 6 соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости наполнения в фазу систолы предсердий.

Установлено, что в 26% случаев дилатация правого предсердия встречалась в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени и в 14% случаев - с легкой степенью ЦИ. Но средний размер ПП в подгруппах не отличался (p1=0,407514) в отличие от среднего размера ЛП (p1=0,000124). У новорожденных с ЦИ, особенно тяжелой степени, более высокие показатели сократительной способности миокарда (70,16±0,72), чем у детей группы контроля (64,36±,74). Гиперкинетический вариант гемодинамики, способствующий избыточному напряжению функции ЛЖ и предрасполагающий к более быстрому развитию ишемии миокарда, что особенно значимо для новорожденных с ЦИ, несколько чаще формировался в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени (24%, р>0,05), чем в группе новорожденных с ЦИ легкой степени (16%, р>0,05). Гипокинетический тип гемодинамики (фракция выброса <60%) встречался с одинаковой частотой в группах новорожденных с ЦИ (12% - IA и 10% - IВ, р>0,05). Диастолическая функция желудочков является наиболее чувствительной к гипоксии миокарда. При анализе диастолической функции установлены существенные различия между группами, так, более выраженная дисфункция ПЖ выявлена у новорожденных I группы (р=0,00000), перенесших ЦИ, особенно тяжелой степени. Анализ показателя, характеризующего диастолическую функцию (соотношение скорости раннего диастолического наполнения желудочков и скорости наполнения в фазу систолы предсердий - E/A), выявил существенные различия между группами сравнения и контроля, указывая на более выраженную дисфункцию правого желудочка (60%) и формирование дисфункции левого желудочка (10%) у новорожденных, перенесших ЦИ. По нашим данным, E/A правого желудочка в двух подгруппах группах не отличался (p1=0,291478), тогда как значимая разница есть с группой сравнения (p2, р3=0,00000). Меньшую значимость имеет диастолическая дисфункция ЛЖ между подгруппами и группой сравнения (p2=0,006167 и p3=0,030181) (табл. 7).

Таблица 7

Показатели ЭХОКГ у новорожденных с ЦИ и без ЦИ

Примечание: значение p1=между подгруппами IA и IB, р2=между IA и II группами, р3=между IB и II группами.

При сравнении показателей ЭХОКГ у детей с разными степенями ЦИ и группой сравнения установлено, что только размеры ЛП и КДР ЛЖ не имели отличий. Среди новорожденных с разной степенью ЦИ значимы следующие показатели: PG в легочной артерии, размер левого предсердия, КДР и КСР левого желудочка.

Заключение

Таким образом, у детей, перенесших ЦИ, особенно тяжелой степени, процессы постнатальной перестройки гемодинамики протекали с большим напряжением. Это проявлялось в персистировании фетальных коммуникаций, нарушении систолической и диастолической функций желудочков, появлении дилатационных изменений полостей сердца.