Гипоксически-ишемические поражения головного мозга плода и новорожденного являются состояниями, возникающими при неблагоприятном течении беременности, родов и раннего неонатального периода [1-4]. Вследствие этих нарушений возникает острая или хроническая кислородная недостаточность и метаболический ацидоз, ведущие к нарушению функции органов и систем [1]. По данным источников, гипоксически-ишемическое поражение мозга составляет 60-80% в структуре всей перинатальной патологии [2]. Кроме этого, наблюдается высокая летальность (20%) и инвалидизация (25%) детей с церебральной ишемией [5]. Наиболее выраженные изменения происходят в центральной нервной системе, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной системах [1]. По данным многих авторов, последствием асфиксии новорожденного является кислородная недостаточность миокарда, отмечающаяся в первые 10 дней жизни, нарушения процессов обмена веществ в миокарде могут длиться до 3 месяцев жизни, возможно и дольше [1; 3; 6; 7]. Гипоксия плода и новорожденного является основным предиктором, обуславливающим своеобразие становления сердечно-сосудистой и дыхательной систем и создающим основу для развития патологических состояний [1]. У детей, родившихся в асфиксии, отмечаются вялость, беспокойство, сопровождающиеся тремором, снижение мышечного тонуса, слабый крик, изменение кожных покровов в виде бледности и мраморности, колебание частоты сердечных сокращений, приглушенность тонов, непостоянный мягкий систолический шум различной степени выраженности [7].
Цель исследования: выявить взаимосвязь функционального состояния сердечно-сосудистой системы с перинатальным повреждением центральной нервной системы у новорожденных.
Материал и методы исследования. В исследовании были использованы следующие методы: клинико-анамнестический, электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭХОКГ), консультации узких специалистов: кардиолога, невролога, для 150 новорожденных в раннем неонатальном периоде, находившихся в отделении патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы г. Саранска. Все новорожденные были разделены на 2 группы: I группа - 100 детей с церебральной ишемией (ЦИ) и II контрольная группа сравнения - новорожденные дети без ЦИ (n=50). Группа I разделена на подгруппы в зависимости от степени тяжести ЦИ: IA - новорожденные дети с ЦИ тяжелой степени (n=50) с оценкой по шкале APGAR 4/5 баллов; IB - новорожденные дети с ЦИ легкой степени (n=50) с оценкой по шкале APGAR 6/7 баллов. Дети IA подгруппы находились в течение 3-4 дней в отделении реанимации и интенсивной терапии, затем переведены в отделение патологии новорожденных, дети IB подгруппы - в отделении патологии новорожденных. Новорожденные группы сравнения, II контрольной группы, с оценкой по шкале APGAR 8/9 баллов. Критерии включения в исследование: наличие ЦИ, гипербилирубинемия. К критериям исключения относились: врожденные пороки развития, анемия, гемолитическая болезнь новорожденного. Статистический анализ показателей проводили по расчету t-критерия Стьюдента показателей относительных величин и расчету t-критерия Стьюдента при сравнении средних величин (онлайн-калькулятор для расчета статистических критериев).
Результаты исследования и их обсуждение. Средняя масса тела новорожденных не отличалась в сравниваемых группах и составила в I группе 3284,18±73,84 г, во II группе – 3201,05±71,29 г (P=0,419288). Так же и в подгруппах: средняя масса тела новорожденных в IA группе составила 3251,32±78,38 г, в IB группе – 3217,05±69,31 г (p=0,743968). При анализе клинических симптомов со стороны ССС (табл. 1) выявлено, что у 40% новорожденных с ЦИ значимо чаще наблюдался цианоз кожных покровов различной степени выраженности (р<0,001), у 26% бледность кожи с «мраморным рисунком» (р<0,001). Одышка регистрировалась у 7% детей I группы и 4% группы сравнения. Приглушенность сердечных тонов чаще отмечалась у новорожденных из I группы (48% и 8%) соответственно (р<0,001). Систолический шум различной интенсивности выслушивался чаще у новорожденных c ЦИ (30%, р<0,05). Увеличение печени чаще наблюдалось также у новорожденных I группы (27%), чем у детей из группы контроля (8%, р<0,001) (табл. 1). Пастозность стоп значимо чаще выявлялась у новорожденных I группы (16% p<0,001).
Таблица 1
Клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
Признаки |
I группа (n=100) |
II группа (n=50) - контроль |
p |
||
abs |
% |
abs |
% |
|
|
Бледность, «мраморность» кожных покровов |
26 |
26 |
3 |
6 |
p<0,001 |
Цианоз различной выраженности |
40 |
40 |
3 |
6 |
p<0,001 |
Одышка |
7 |
7 |
2 |
4 |
р>0,05 |
Приглушенность сердечных тонов |
48 |
48 |
4 |
8 |
p<0,001 |
Брадикардия |
6 |
6 |
2 |
4 |
р>0,05 |
Тахикардия |
4 |
4 |
2 |
4 |
р>0,05 |
Систолический шум |
30 |
30 |
6 |
12 |
p<0,05 |
Пастозность стоп |
16 |
16 |
1 |
2 |
p<0,001 |
Увеличение печени |
27 |
27 |
4 |
8 |
p<0,001 |
У обследованных новорожденных с ЦИ обеих подгрупп клинические признаки поражения ССС проявились бледностью кожных покровов, наличием мраморного рисунка кожи, акроцианозом. У новорожденных с ЦИ тяжелой степени чаще, чем у новорожденных с ЦИ легкой степени тяжести, наблюдается: одышка (p<0,005), приглушенность тонов сердца (p<0,005), пастозность стоп (p<0,05), увеличение печени (p<0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
Признак |
IA группа (n=50) |
IB группа (n=50) |
p |
|||
|
abs |
% |
abs |
% |
|
|
Бледность, «мраморность» кожных покровов |
14 |
28 |
12 |
24 |
p>0,05 |
|
Цианоз различной выраженности |
18 |
36 |
22 |
44 |
p>0,05 |
|
Одышка |
6 |
12 |
1 |
2 |
p<0,005 |
|
Приглушенность сердечных тонов |
31 |
62 |
17 |
34 |
p<0,005 |
|
Брадикардия |
4 |
8 |
2 |
4 |
p>0,05 |
|
Тахикардия |
3 |
6 |
1 |
2 |
p>0,05 |
|
Систолический шум |
12 |
24 |
18 |
36 |
p>0,05 |
|
Пастозность стоп |
13 |
26 |
3 |
6 |
p<0,05 |
|
Увеличение печени |
18 |
36 |
9 |
18 |
p<0,05 |
|
Всем обследованным новорожденным проведена ЭКГ.
Таблица 3
Результаты ЭКГ у новорожденных с ЦИ и без ЦИ
Признак |
I группа (n=100) |
II группа (n=50) |
p |
||
abs |
% |
abs |
% |
|
|
Синусовая тахикардия |
11 |
11 |
4 |
8 |
р>0,05 |
Синусовая брадикардия |
20 |
20 |
3 |
6 |
р<0,05 |
Метаболические нарушения |
55 |
55 |
10 |
20 |
р<0,001 |
Ишемические изменения |
11 |
11 |
- |
- |
р<0,001 |
Неполная блокада прав. ножки пучка Гиса |
17 |
17 |
8 |
16 |
р>0,05 |
Средняя ЧСС у обследованных новорожденных не отличалась и составила в I группе 134,2±2,16 удара в минуту, в группе контроля – 133,7±2,01 удара в минуту (p=0,865668). Не выявлены различия средней ЧСС и среди новорожденных с ЦИ, так, в IA подгруппе ЧСС составила 131,68±2,24 в минуту, а IВ подгруппе 136,72±2,08 (P=0,102427). В I группе у одного ребенка регистрировался предсердный источник ритма. Синусовая тахикардия одинаково регистрировалась в обеих группах (11% случаев в I группе и 8% случаев во II группе (р>0,05). Чаще у новорожденных I группы, чем у новорожденных группы сравнения, регистрировалась синусовая брадикардия, как следствие гипоксически-ишемического влияния на синусовый узел (20% и 6% соответственно, р<0,05). Только у новорожденных из I группы встречались единичные наджелудочковые экстрасистолы (2%). Достоверно чаще у новорожденных, перенесших ЦИ, чем у новорожденных II группы, регистрировались метаболические изменения в миокарде (55% и 20%, р<0,001). Ишемические изменения миокарда регистрировались только в группе новорожденных с ЦИ (11%, р<0,001). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса в 17% случаев встречалась в I группе и в 16% во II группе (р>0,05).
Показатели ЭКГ у обследованных новорожденных
Одинаково часто на ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия: 12% и 10% (р>0,05). Синусовая брадикардия 24% и 16% (р>0,05). Только в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени встречались единичные наджелудочковые экстрасистолы в 4%. Метаболические нарушения миокарда в два раза чаще встречались у новорожденных с ЦИ тяжелой степени (76% и 34%, р<0,001). Ишемические изменения определялись у 18% новорожденных IA группы и только у 4% новорожденных IB группы (p<0,005) и проявлялись депрессией сегмента ST в грудных отведениях V2-V6. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса в IA группе регистрируется в 14%, в IB группе в 20% случаев (p>0,05). Проведен анализ длительности электрической систолы левого желудочка: абсолютного интервала QT и корригированного интервала QTc. Установлено, что средние значения интервала QT отличались в I (0,28±0,002 сек.) и во II группе (0,26±0,007 сек., p=0,006763), а показатели корригированного QTc в I и во II группах не отличались (420,16±6,1 мс и 412,24±5,48 мс соответственно, p=0,335705) (табл. 4).
Таблица 4
Интервалы QТ и QTc у обследованных новорожденных
Показатели |
I группа (n=100) (М±m) |
II группа (n=50) (М±m) |
р |
QT(с) |
0,28±0,002 |
0,26±0,007 |
0,006763 |
QTc (мс) |
420,16±6,1 |
412,24±5,48 |
0,335705 |
Средние значения интервала QT 0,29±0,005 (p=0,000001) И QTс 436,33±7,62 (p=0,00048) преобладают у новорожденных с тяжелой степенью ЦИ (табл. 5). Максимальная длительность корригированного QT=557 мс регистрировалась только в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени. Выявленные различия указывают на наличие электрической нестабильности миокарда при тяжелой степени ЦИ.
Таблица 5
Интервалы QТ и QTc у обследованных новорожденных с ЦИ
Показатели |
IA группа (n=50) (М±m) |
IB группа (n=50) (М±m) |
р |
QT(с) |
0,29±0,005 |
0,26±0,003 |
p=0,000001 |
QTc (мс) |
436,33±7,62 |
404,2±4,58 |
p=0,00048 |
Для оценки структурно-функционального состояния сердца проводили ЭХОКГ (табл. 6) в среднем возрасте 1,4±0,67 дня. Дилатация предсердий чаще наблюдается у детей исследуемой группы, так, дилатация полости правого предсердия зарегистрирована у 20% детей I группы и 6% новорожденных II группы (p<0,001). Средний размер правого предсердия (ПП) больше у детей I группы (14,7±0,34ММ, р=0,000000). Средний размер левого предсердия (ЛП) больше у новорожденных I группы (12,34±0,26 мм и 11,13±0,22 мм, р=0,000513). Размер левого желудочка в систолу и диастолу не отличался в группах. Сократительная способность миокарда левого желудочка не превышала нормальных значений у детей в обеих группах, но была выше в I группе (р=0,000002). Один из важнейших параметров гемодинамической адаптации новорожденных детей – персистирование фетальных коммуникаций. Средний размер фетальных коммуникаций - межпредсердных сообщений (МПС) больше у детей группы исследования - 3,8±0,162 мм против 2,7±0,171 мм у детей группы сравнения (р=0,000007), тогда как средний размер открытого артериального протока (ОАП) в группах не отличался (2,3±1,14 мм и 1,5±1,07 мм, р=0,609646). Давление в легочной артерии, как показатель легочной гипертензии, также выше у детей I группы (28,5±0,35 мм рт. ст. против 20,6±0,64 мм рт. ст., р=0,00000).
Таблица 6
Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ
Показатель (единица измерения) |
I группа (n=100) (M±m) |
II группа (n=50) (M±m) |
p |
ЛП (мм) |
12,34±0,26 |
11,13±0,22 |
p=0,000513 |
ПП (мм) |
14,7±0,34 |
12,24±0,16 |
p=0,000000 |
1КДР ЛЖ (мм) |
18,76±0,4 |
18,36±0,26 |
p=0,403143 |
2КСР ЛЖ (мм) |
12,68±0,255 |
12,98±0,2 |
p=0,356114 |
3ФВ (%) |
69,56±0,75 |
64,36±0,74 |
p=0,000002 |
МПС (мм) |
3,8±0,162 |
2,7±0,171 |
p=0,000007 |
ОАП (мм) |
2,3±1,14 |
1,5±1,07 |
p=0,609646 |
4PG ЛА (мм рт. ст.) |
28,5±0,35 |
20,6±0,64 |
p=0,00000 |
5E/A ПЖ |
0,79±0,02 |
0,95±0,02 |
p=0,00000 |
6E/A ЛЖ |
0,81±0,03 |
0,93±0,04 |
p=0,017647 |
Примечание: 1 конечный диастолический размер левого желудочка, 2 конечный систолический размер левого желудочка, 3 фракция выброса, 4 давление в легочной артерии, 5 соотношение скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка и скорости наполнения в фазу систолы предсердий, 6 соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости наполнения в фазу систолы предсердий.
Установлено, что в 26% случаев дилатация правого предсердия встречалась в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени и в 14% случаев - с легкой степенью ЦИ. Но средний размер ПП в подгруппах не отличался (p1=0,407514) в отличие от среднего размера ЛП (p1=0,000124). У новорожденных с ЦИ, особенно тяжелой степени, более высокие показатели сократительной способности миокарда (70,16±0,72), чем у детей группы контроля (64,36±,74). Гиперкинетический вариант гемодинамики, способствующий избыточному напряжению функции ЛЖ и предрасполагающий к более быстрому развитию ишемии миокарда, что особенно значимо для новорожденных с ЦИ, несколько чаще формировался в группе новорожденных с ЦИ тяжелой степени (24%, р>0,05), чем в группе новорожденных с ЦИ легкой степени (16%, р>0,05). Гипокинетический тип гемодинамики (фракция выброса <60%) встречался с одинаковой частотой в группах новорожденных с ЦИ (12% - IA и 10% - IВ, р>0,05). Диастолическая функция желудочков является наиболее чувствительной к гипоксии миокарда. При анализе диастолической функции установлены существенные различия между группами, так, более выраженная дисфункция ПЖ выявлена у новорожденных I группы (р=0,00000), перенесших ЦИ, особенно тяжелой степени. Анализ показателя, характеризующего диастолическую функцию (соотношение скорости раннего диастолического наполнения желудочков и скорости наполнения в фазу систолы предсердий - E/A), выявил существенные различия между группами сравнения и контроля, указывая на более выраженную дисфункцию правого желудочка (60%) и формирование дисфункции левого желудочка (10%) у новорожденных, перенесших ЦИ. По нашим данным, E/A правого желудочка в двух подгруппах группах не отличался (p1=0,291478), тогда как значимая разница есть с группой сравнения (p2, р3=0,00000). Меньшую значимость имеет диастолическая дисфункция ЛЖ между подгруппами и группой сравнения (p2=0,006167 и p3=0,030181) (табл. 7).
Таблица 7
Показатели ЭХОКГ у новорожденных с ЦИ и без ЦИ
Показатель (единица измерения) |
IА группа (n=50) (M±m) |
IВ группа (n=50) (M±m) |
II группа (n=50) (M±m)
|
p |
Левое предсердие (мм) |
13,08±0,29 |
11,6±0,23 |
11,13±0,22 |
p1=0,000124 p2=0,000001 p3=0,142995 |
Правое предсердие (мм) |
14,9±0,34 |
14,5±0,34 |
12,24±0,16 |
p1=0,407514 p2=0,00000 p3=0,00000 |
КДР левого желудочка (мм) |
18,98±0,3 |
17,74±0,25 |
18,36±0,26 |
p1=0,002007 p2=0,121602 p3=0,088821 |
КСР левого желудочка (мм) |
11,29±0,29 |
12,08±0,22 |
12,98±0,2 |
p1=0,032426 p2=0,000006 p3=0,003163 |
Фракция выброса (%) |
70,16±0,72 |
68,97±0,95 |
64,36±0,74 |
p1=0,320613 p2=0,00000 p3=0,000229 |
PG ствол легочной артерии (мм рт. ст.) |
28,46±0,23 |
27,24±0,22 |
20,6±0,64 |
p1=0,000225 p2=0,00000 p3=0,00000 |
E/A правого желудочка |
0,76±0,02 |
0,79±0,02 |
0,95±0,02 |
p1=0,291478 p2=0,00000 p3=0,00000 |
E/A левого желудочка |
0,79±0,03 |
0,82±0,03 |
0,93±0,04 |
p1=0,481195 p2=0,006167 p3=0,030181 |
Примечание: значение p1=между подгруппами IA и IB, р2=между IA и II группами, р3=между IB и II группами.
При сравнении показателей ЭХОКГ у детей с разными степенями ЦИ и группой сравнения установлено, что только размеры ЛП и КДР ЛЖ не имели отличий. Среди новорожденных с разной степенью ЦИ значимы следующие показатели: PG в легочной артерии, размер левого предсердия, КДР и КСР левого желудочка.
Заключение
Таким образом, у детей, перенесших ЦИ, особенно тяжелой степени, процессы постнатальной перестройки гемодинамики протекали с большим напряжением. Это проявлялось в персистировании фетальных коммуникаций, нарушении систолической и диастолической функций желудочков, появлении дилатационных изменений полостей сердца.
Библиографическая ссылка
Науменко Е.И., Гришуткина И.А., Самошкина Е.С., Акашкина Е.Ю., Широкова А.А., Тягушева Е.Н. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31800 (дата обращения: 23.04.2024).