Коморбидность негативно влияет как на клиническое состояние пациента, так и на качество жизни и прогноз [1]. Увеличение продолжительности жизни ассоциировано с высокой коморбидностью, в том числе с возрастанием доли травм опорно-двигательного аппарата у лиц старшей возрастной группы, что определяет важность пациентоориентированного подхода [2]. В настоящее время проблема травматизма среди населения приобретает высокую актуальность не только вследствие высокой смертности, но и, в большей степени, за счет социально-реабилитационных проблем пациентов, что обусловливает развитие направления ортогериатрии [3, 4]. Актуальными для исследований остаются вопросы выбора тактики ведения и лечения данной группы пациентов с учетом наличия сопутствующей патологии, а также проблема адаптации к вынужденному длительному постельному режиму [3–5]. Социально-реабилитационные проблемы пациентов травматологического профиля, находящихся на вынужденном длительном постельном режиме, у пациентов старшей возрастной группы особенно актуальны, учитывая специфику психологического реагирования и наличие геронтологических синдромов у пожилых [3, 5, 6].
Цель исследования: изучить когнитивный статус, качество жизни, личностный профиль пациентов старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в условиях коморбидности с позиции пациентоориентированного подхода.
Материалы и методы исследования. Обследованы 50 пациентов пожилого и старческого возраста (14 мужчин и 36 женщин, средний возраст 71,5±8,1 года), находившихся на стационарном лечении в травматологическом стационарном отделении. Пожилыми считали пациентов возрастом 60–74 года, старческого возраста – 75–89 лет по критериям Всемирной организации здравоохранения (2012) [7]. Все пациенты имели травму костного скелета, приведшую к длительному нахождению на постельном режиме.
Работа представляет собой открытое одномоментное когортное исследование методом сплошной выборки. Критерии исключения из работы: декомпенсация соматической патологии, острые инфекционные заболевания и/или обострение хронических, психические и выраженные когнитивные расстройства, затрудняющие проведение исследования, отсутствие информированного добровольного согласия на исследование. Исследуемые пациенты имели травму костного скелета, приведшую к длительному нахождению на постельном режиме: 30 (60%) пациентов имели перелом шейки бедренной кости (S72.0), 14 (28%) пациентов – чрезвертельный перелом бедренной кости (S72.1), 2 (4%) пациентов – подвертельный перелом бедренной кости (S72.2), 1 (2%) пациент – перелом бедра на уровне нижней трети (S72.4), 1 (2%) пациент – перелом диафиза большеберцовой кости (S82.2), 2 (4%) пациента – множественные переломы костей голени (S82.7).
Коморбидность оценивали с помощью модифицированного индекса коморбидности (ИК) Чарлсон [8] и расценивали как высокую при ИК ≥6 баллов. У 35 (70%) пациентов наблюдалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН), причиной которой являлась артериальная гипертония (АГ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Фибрилляция предсердий диагностирована у 7 (14%), сахарный диабет 2-го типа – у 10 (20%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – у 11 (22%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе выявлено у 5 (10%), инфаркт миокарда – у 6 (12%) пациентов, хроническая болезнь почек (ХБП) наблюдалась у каждого пятого пациента (10; 20%).
С позиций пациентоориентированного подхода в исследовании использовались валидные психологические методики: Опросник Мини-Мульт (сокращенный MMPI) (В.П. Зайцев, 1981), Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) (А.Е. Личко, И.Я. Иванов, 1980); Шкала Цунга для самооценки депрессии в адаптации Т.И. Балашовой (1965); Шкала самооценки реактивной и личностной тревожности, разработанная Ч.Д. Спилбергером (C.D. Spielberger) и адаптированная Ю.Л. Ханиным (1983); Опросник Басса–Дарки (Buss–Durkey Inventory, 1957) для диагностики агрессивных и враждебных реакций. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник «SF-36» (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) (J.E. Ware, 1994), для оценки когнитивных расстройств – Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) (M.F. Fоlstein с соавт., 1975).
Исследование пациентов осуществлялось в период с 10-го по 14-й день нахождения пациента на постельном режиме в стационаре.
Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерного пакета. Статистический анализ проводился с использованием программных пакетов «StatSoft Statistica v.10.0.1011.6» (StatSoft, Inc, США). Характер распределения данных оценивали с помощью W-критерия Шапиро–Уилка (Shapiro– ilk’s W test). В зависимости от результата данные в работе представлены как M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение (при нормальном распределении), либо Me (IQR), где Me – медиана, IQR – интерквартильный размах: 25-й процентиль – 75-й процентиль (при распределении, отличном от нормального). Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney U test) (при распределении, отличном от нормального). Различие считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
ИК у пациентов составил 4 (3;5) балла. Более трети пациентов (19; 38%) имели высокую коморбидность. Профиль качества жизни пациентов с высоким уровнем коморбидности оказался ниже, чем у пациентов с низкой коморбидностью по физическому компоненту здоровья (таблица).
Показатели качества жизни (SF-36) пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в зависимости от коморбидности
|
Шкалы КЖ, Me (IQR) |
Пациенты с низкой коморбидностью (n=31) |
Пациенты с высокой коморбидностью (n=19) |
р |
|
Физическое функционирование (PF), баллы |
47,5 (10;60) |
0 (0;7,5) |
0,02 |
|
Физическо-ролевое функционирование (RP), баллы |
0 (0;25) |
0 (0;25) |
0,9 |
|
Физическая боль (BP), баллы |
22,0 (12;52) |
12,0 (0;27) |
0,4 |
|
Общее здоровье (GH), баллы |
52,5 (40;60) |
50,0 (35;57,5) |
0,4 |
|
Жизненная сила (VT), баллы |
47,5 (30;50) |
35 (15;45) |
0,2 |
|
Социальное функционирование (SF), баллы |
31,3 (25;62,5) |
37,5 (12,5;62,5) |
0,9 |
|
Эмоционально-ролевое функционирование (RE), баллы |
0 (0;25) |
0 (0;50) |
0,4 |
|
Психическое здоровье (MH), баллы |
42,0 (32;64) |
42,0 (32;56) |
0,7 |
|
Психологический компонент (MH), баллы |
137,5 (96; 208) |
148 (68,5; 206,5) |
0,9 |
|
Физический компонент (РH), баллы |
34,5 (30;40) |
28,5 (27;35) |
0,03 |
Причем у женщин по сравнению с мужчинами наблюдались более низкие баллы по показателю «социальное функционирование» (31,3 (12,5;62,5) и 56,3 (50;75) балла соответственно, р=0,03) и по психологическому компоненту здоровья (128(67;202) и 200,5 (172;250,5) балла соответственно, р=0,02).
Пациенты старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате характеризуются высокой коморбидностью, в том числе по данным, полученным в предыдущих исследованиях в нашей клинике [9]. В настоящее время продолжается научная дискуссия об определении и диагностике коморбидности [10]. Выбор модифицированного индекса коморбидности Чарлсон в нашем исследовании обусловлен необходимостью учесть ХБП 3-й стадии, наблюдающуюся у каждого пятого пациента, которая не берется во внимание при расчете оригинального индекса коморбидности [11].
В настоящее время разработка тактики лечения, в том числе в хирургической клинике, учитывает цели и приоритеты пациента согласно принципам отечественного здравоохранения [12]. Однако полноценно осуществить данный подход не всегда возможно в реальной клинической практике, учитывая когнитивные и эмоциональные особенности больных. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста, для которых характерны когнитивные расстройства [13].
У большинства пациентов в нашем исследовании выявлены преддементные когнитивные нарушения – у 30 (60%) пациентов, у трети (18; 36%) – деменция легкой степени выраженности. У пациентов преобладали нарушения памяти (75%) и внимания (67%).
С позиций пациентоориентированнoго подхода необходимо принимать во внимание степень осознанности пациентом своего заболевания, что определяет необходимость оценки внутренней картины болезни пациента.
В нашем исследовании в структуре внутренней картины болезни пациентов преобладал тревожный тип отношения к заболеванию (57%). Также выявлены высокие показатели для неврастенического (36%); паранойяльного (35%), сенситивного (31%) отношения к болезни (рис. 1).
Рис. 1. Типы отношений к болезни пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате
У пациентов с высокой коморбидностью по сравнению с пациентами с низкой коморбидностью чаще наблюдался сенситивный тип отношения к заболеванию (38,3% и 16,9% соответственно, χ2=9,5; р=0,002), который характеризуется нарушением социального функционирования и межличностного взаимодействия, беспокойством о формировании у окружения неверного восприятия болезненного состояния пациента.
Усредненный профиль Мини-Мульт пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, характеризовался пиком по шкале ипохондрии (74,4±10,6 Т-балла), менее выраженным подъемом на шкалах депрессии (61,3±10,9 балла) и истерии (62,8+11,5 Т-балла) и вторым подъемом на шкале психастении (68,4±11,3 балла). Данный профиль свидетельствует о доминировании симптоматики депрессивно-ипохондрического характера. У пациентов наблюдаются склонность к драматизации, повышенная враждебность, заострение тревожно-мнительных черт, повышенное стремление к изоляции, пассивность, отсутствие веры в успех, особенно в отношении медицинской помощи.
Рис. 2. Усредненный личностный профиль пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате
Примечание: Шкалы: L – лжи, F – достоверности, K – коррекции, Hs – ипохондрии, D – депрессии, Hy – истерии, Pd – психопатии, Pa – паранойяльности, Pt – психастении, Se – шизоидности, Ma – гипомании
Средний уровень депрессии согласно самооценке пациентов по шкале Цунга составил 47,5 (41;55) балла и не различался у мужчин и женщин (50 (41;55) и 44,5 (38;51) балла соответственно, р=0,35). Депрессия не наблюдалась у половины пациентов (25;50%), легкая депрессия ситуативного или невротического генеза выявлена у трети пациентов (16; 32%), субдепрессивное состояние – у каждого пятого пациента (9; 18%) (рис. 3).
Рис. 3. Самооценка депрессии пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате
Пациенты с легкой депрессией ситуативного или невротического генеза имели снижение качества жизни как по показателям психологического компонента: «жизненная сила» (p=0,003), «психическое здоровье» (р=0,007), так и по показателю физического компонента здоровья «физическая боль» (p=0,03) по сравнению с пациентами без депрессии.
Уровень реактивной тревожности у пациентов старшей возрастной группы, находящихся на длительном постельном режиме, составил 44 (39;50) балла. У каждого второго пациента наблюдался высокий уровень реактивной тревожности – 25 (50%), умеренный – у 20 (40%), низкий – у 5 (10%) пациентов. Уровень личностной тревожности в исследованной когорте пациентов составил 53,5 (46;72) балла. Большинство пациентов имели высокий уровень личностной тревожности – 35 (70%), умеренный – 12 (24%), низкий – 3 (6%) пациентов.
Выявлена обратная связь между уровнем реактивной тревожности и качеством жизни по шкалам «интенсивность боли» (r=–0,38; p=0,05), «жизненная сила» (r=–0,44; p=0,02), «психическое здоровье» (r=–0,42; p=0,03) опросника SF-36. Обнаружена обратная связь между личностной тревожностью и качеством жизни по шкалам «физическо-ролевое функционирование» (r=–0,50; p=0,02), «жизненная сила» (r=–0,34; p=0,03), «психическое здоровье» (r=–0,55; p=0,01) опросника SF-36.
Пациенты, имеющие более высокую коморбидность, обладали более высоким уровнем реактивной тревожности: наблюдалась обратная связь между модифицированным ИК Чарлсон и уровнем реактивной тревожности (r=–0,4, p=0,04).
У большинства пациентов наблюдался нормальный уровень агрессивности и враждебности (42 (84%), 40 (80%) соответственно). У пациентов с высокой коморбидностью по сравнению с пациентами с низкой коморбидностью индекс враждебности был более выражен: 9,5 (7;11) и 6,5 (4,5;8) соответственно, р=0,04. Также у пациентов с высокой коморбидностью отмечалась большая подозрительность по сравнению с группой пациентов с низкой коморбидностью: 5(4;6) и 3,5 (2;4,5) балла соответственно, р=0,02. У женщин по сравнению с мужчинами индекс враждебности был более выражен (8 (5;10) и 5 (2,5;7) соответственно, р=0,01), наблюдалась большая обидчивость (3,5(2;5) и 1,5 (0,5;3) балла соответственно, р=0,02).
Наличие хронического болевого синдрома, по данным литературы, приводит к развитию депрессии у более чем половины пациентов, причем у 60% пациентов наблюдается сочетание депрессивных и тревожных нарушений [14]. С одной стороны, снижение качества жизни и невозможность реализации полноценного социального функционирования приводят к развитию депрессии, с другой – не диагностированная своевременно депрессия может способствовать возникновению и хронизации болевого синдрома Нарушения функций опорно-двигательного аппарата являются одним из основных компонентов порочного круга, приводящего к эмоционально-личностным расстройствам к рамках хронизации болевого синдрома [14, 15]. Кроме снижения качества жизни и мотивации к лечению, у пациентов могут наблюдаться повышенная раздражительность и даже враждебность. По нашим данным, у большинства пациентов наблюдался нормальный уровень агрессивности и враждебности, что, вероятно, объясняется истощением ресурсов, характерных для пациентов старшей возрастной группы.
Хроническая боль – один из основных геронтологических синдромов, требующих пациентоориентированного подхода [15]. Комплексное изучение особенностей внутренней картины болезни, психологических особенностей и когнитивных функций пациентов после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, находящихся на вынужденном длительном постельном режиме, необходимо для разработки индивидуальных социально-реабилитационных программ, особенно для пациентов старшей возрастной группы.
Заключение. Пациенты старшей возрастной группы травматологического профиля характеризуются дезадаптивной внутренней картиной болезни, преддементными когнитивными нарушениями, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, склонностью к депрессивно-ипохондрическому синдрому. Коморбидность ухудшает качество жизни пациентов старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, находящихся на длительном постельном режиме по физическим и психологическим компонентам здоровья, приводит к дезадаптации, повышению тревожности и враждебности, что необходимо учитывать при разработке лечебной стратегии у данной категории пациентов с позиций пациентоориентированного подхода.