Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

ВОЗМОЖНОСТИ ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННОГО ПОДХОДА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ

Ефремов И.М. 1 Ефремова Е.В. 1 Мидленко В.И. 1
1 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»
Коморбидность негативно влияет как на клиническое состояние пациента, так и на качество жизни и прогноз. Для пациентов старшей возрастной группы характерно наличие коморбидности и геронтологических синдромов, что обусловливает пациентоориентированный подход. Цель исследования: изучить когнитивный статус, качество жизни, личностный профиль пациентов старшей возрастной группы травматологического профиля в условиях коморбидности с позиции пациентоориентированного подхода Обследованы 50 пациентов (14 мужчин и 36 женщин, средний возраст 71,5±8,1 года), находившихся на лечении в травматологическом стационарном отделении. Все пациенты имели травму костного скелета, приведшую к длительному нахождению на постельном режиме. Коморбидность оценивали с помощью модифицированного индекса коморбидности (ИК) Чарлсон. С позиций пациентоориентированного подхода проводилось изучение когнитивных функций, качества жизни, личностных особенностей, внутренней картины у пациентов пожилого и старческого возраста. Исследование пациентов осуществлялось в период с 10-го по 14-й день нахождения пациента на постельном режиме в стационаре. ИК у пациентов составил 4 (3;5) балла. Более трети пациентов (19; 38%) имели высокую коморбидность. Профиль качества жизни пациентов с высоким уровнем коморбидности оказался ниже, чем у пациентов с низкой коморбидностью по физическому компоненту здоровья. В структуре внутренней картины болезни пациентов преобладал тревожный тип отношения к заболеванию (57%), также выявлены высокие показатели для неврастенического (36%); паранойяльного (35%), сенситивного (31%) типов. Большинство пациентов имели высокий уровень личностной тревожности (35; 70%). Пациенты, имеющие более высокую коморбидность, обладали более высоким уровнем реактивной тревожности. Пациенты, находящиеся на длительном постельном режиме, характеризовались депрессивно-ипохондрическим синдромом. Пациенты старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате характеризуются дезадаптивной внутренней картиной болезни, когнитивными нарушениями, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, склонностью к депрессивно-ипохондрическому синдрому. Коморбидность ухудшает качество жизни пациентов, приводит к повышению тревожности и враждебности, что необходимо учитывать с позиции пациентоориентированного подхода.
пациентоориентированный подход
травма опорно-двигательного аппарата
коморбидность
пациенты пожилого и старческого возраста
1. Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019. № 18 (1). С. 5–66. DOI: 10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 704 с.
3. Фаласки П., Ричи А., Марш Д. Ортогериатрия. Ведение пожилых пациентов с низкоэнергетическими переломами. Руководство. Перевод с англ. / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 464 с.
4. Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», Общественная организация «Российская ассоциация по остеопорозу». Клинические рекомендации Падения у пациентов пожилого и старческого возраста. 2020. 72 с.
5. Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 212 c.
6. Фархутдинова Л.М. Об основах комплексной гериатрической оценки // Архивъ внутренней медицины. 2019. № 9 (4). С. 245-252. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-4-245-252.
7. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М., Остапенко В.С., Мхитарян Э.А., Шарашкина Н.В., Тюхменев Е.А., Переверзев А.П.6 Дудинская Е.Н. Клинические рекомендации «Старческая астения» // Российский журнал гериатрической медицины. 2020. № 1. С. 11–46. DOI: 10.37586/2686-8636-1-2020-11-46.
8. Ефремова Е.В., Шутов А.М., Сакаева Э.Р. Патент № RU 2706975 C1 Российская Федерация, A61B 5/00. Измерение для диагностических целей; опознание личности: № 2018132321: заявл. 10.09.2018: опубл. 21.11.2019; заявитель УлГУ: 5 с.
9. Шевалаев Г.А., Дудина Е.В., Ефремов И.М. Коморбидность у больных 50 лет и старше с переломом проксимального отдела бедренной кости // Вопросы травматологии и ортопедии. 2011. № 1. С. 31-33.
10. Драпкина О.М., Шутов А.М., Ефремова Е.В. Коморбидность, мультиморбидность, двойной диагноз – синонимы или разные понятия? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019. № 18 (2). С. 65–69. DOI: 10.15829/1728-8800-2019-2-65-69.
11. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chron. Dis. 1987. Vol. 40 (5). P. 373–383. DOI: 10.1016/0021-9681(87)90171-8.
12. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». [Электронный ресурс]. URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/43027 (дата обращения: 15.02.2022).
13. Halil M., Kizilarslanoglu M., Kuyumcu E., et al. Cognitive аspects of frailty: mechanisms behind the link between frailty and cognitive impairment. J. Nutr. Health Aging. 2015. № 19 (3). С. 276–283. DOI: 10.1007/s12603-014-0535-z.
14. Барулин А. Е., Курушина О. В., Калинченко Б. М., Черноволенко Е. П.. Хроническая боль и депрессия // Лекарственный вестник. 2016. №10 (1 (61)). С. 3-10.
15. Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста». 2020. 112 с.

Коморбидность негативно влияет как на клиническое состояние пациента, так и на качество жизни и прогноз [1]. Увеличение продолжительности жизни ассоциировано с высокой коморбидностью, в том числе с возрастанием доли травм опорно-двигательного аппарата у лиц старшей возрастной группы, что определяет важность пациентоориентированного подхода [2]. В настоящее время проблема травматизма среди населения приобретает высокую актуальность не только вследствие высокой смертности, но и, в большей степени, за счет социально-реабилитационных проблем пациентов, что обусловливает развитие направления ортогериатрии [3, 4]. Актуальными для исследований остаются вопросы выбора тактики ведения и лечения данной группы пациентов с учетом наличия сопутствующей патологии, а также проблема адаптации к вынужденному длительному постельному режиму [3–5]. Социально-реабилитационные проблемы пациентов травматологического профиля, находящихся на вынужденном длительном постельном режиме, у пациентов старшей возрастной группы особенно актуальны, учитывая специфику психологического реагирования и наличие геронтологических синдромов у пожилых [3, 5, 6].

Цель исследования: изучить когнитивный статус, качество жизни, личностный профиль пациентов старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в условиях коморбидности с позиции пациентоориентированного подхода.

Материалы и методы исследования. Обследованы 50 пациентов пожилого и старческого возраста (14 мужчин и 36 женщин, средний возраст 71,5±8,1 года), находившихся на стационарном лечении в травматологическом стационарном отделении. Пожилыми считали пациентов возрастом 60–74 года, старческого возраста – 75–89 лет по критериям Всемирной организации здравоохранения (2012) [7]. Все пациенты имели травму костного скелета, приведшую к длительному нахождению на постельном режиме.

Работа представляет собой открытое одномоментное когортное исследование методом сплошной выборки. Критерии исключения из работы: декомпенсация соматической патологии, острые инфекционные заболевания и/или обострение хронических, психические и выраженные когнитивные расстройства, затрудняющие проведение исследования, отсутствие информированного добровольного согласия на исследование. Исследуемые пациенты имели травму костного скелета, приведшую к длительному нахождению на постельном режиме: 30 (60%) пациентов имели перелом шейки бедренной кости (S72.0), 14 (28%) пациентов – чрезвертельный перелом бедренной кости (S72.1), 2 (4%) пациентов – подвертельный перелом бедренной кости (S72.2), 1 (2%) пациент – перелом бедра на уровне нижней трети (S72.4), 1 (2%) пациент – перелом диафиза большеберцовой кости (S82.2), 2 (4%) пациента – множественные переломы костей голени (S82.7).

Коморбидность оценивали с помощью модифицированного индекса коморбидности (ИК) Чарлсон [8] и расценивали как высокую при ИК ≥6 баллов. У 35 (70%) пациентов наблюдалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН), причиной которой являлась артериальная гипертония (АГ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Фибрилляция предсердий диагностирована у 7 (14%), сахарный диабет 2-го типа – у 10 (20%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – у 11 (22%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе выявлено у 5 (10%), инфаркт миокарда – у 6 (12%) пациентов, хроническая болезнь почек (ХБП) наблюдалась у каждого пятого пациента (10; 20%).

С позиций пациентоориентированного подхода в исследовании использовались валидные психологические методики: Опросник Мини-Мульт (сокращенный MMPI) (В.П. Зайцев, 1981), Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) (А.Е. Личко, И.Я. Иванов, 1980); Шкала Цунга для самооценки депрессии в адаптации Т.И. Балашовой (1965); Шкала самооценки реактивной и личностной тревожности, разработанная Ч.Д. Спилбергером (C.D. Spielberger) и адаптированная Ю.Л. Ханиным (1983); Опросник Басса–Дарки (Buss–Durkey Inventory, 1957) для диагностики агрессивных и враждебных реакций. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник «SF-36» (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) (J.E. Ware, 1994), для оценки когнитивных расстройств – Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) (M.F. Fоlstein с соавт., 1975).

Исследование пациентов осуществлялось в период с 10-го по 14-й день нахождения пациента на постельном режиме в стационаре.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерного пакета. Статистический анализ проводился с использованием программных пакетов «StatSoft Statistica v.10.0.1011.6» (StatSoft, Inc, США). Характер распределения данных оценивали с помощью W-критерия Шапиро–Уилка (Shapiro– ilk’s W test). В зависимости от результата данные в работе представлены как M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение (при нормальном распределении), либо Me (IQR), где Me – медиана, IQR – интерквартильный размах: 25-й процентиль – 75-й процентиль (при распределении, отличном от нормального). Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney U test) (при распределении, отличном от нормального). Различие считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

ИК у пациентов составил 4 (3;5) балла. Более трети пациентов (19; 38%) имели высокую коморбидность. Профиль качества жизни пациентов с высоким уровнем коморбидности оказался ниже, чем у пациентов с низкой коморбидностью по физическому компоненту здоровья (таблица).

Показатели качества жизни (SF-36) пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в зависимости от коморбидности

Шкалы КЖ,

Me (IQR)

Пациенты с низкой коморбидностью (n=31)

Пациенты с высокой коморбидностью (n=19)

р

Физическое функционирование (PF), баллы

47,5 (10;60)

0 (0;7,5)

0,02

Физическо-ролевое функционирование (RP), баллы

0 (0;25)

0 (0;25)

0,9

Физическая боль (BP), баллы

22,0 (12;52)

12,0 (0;27)

0,4

Общее здоровье (GH), баллы

52,5 (40;60)

50,0 (35;57,5)

0,4

Жизненная сила (VT), баллы

47,5 (30;50)

35 (15;45)

0,2

Социальное функционирование (SF), баллы

31,3 (25;62,5)

37,5 (12,5;62,5)

0,9

Эмоционально-ролевое функционирование (RE), баллы

0 (0;25)

0 (0;50)

0,4

Психическое здоровье (MH), баллы

42,0 (32;64)

42,0 (32;56)

0,7

Психологический компонент (MH), баллы

137,5 (96; 208)

148

(68,5; 206,5)

0,9

Физический компонент (РH), баллы

34,5 (30;40)

28,5 (27;35)

0,03

Причем у женщин по сравнению с мужчинами наблюдались более низкие баллы по показателю «социальное функционирование» (31,3 (12,5;62,5) и 56,3 (50;75) балла соответственно, р=0,03) и по психологическому компоненту здоровья (128(67;202) и 200,5 (172;250,5) балла соответственно, р=0,02).

Пациенты старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате характеризуются высокой коморбидностью, в том числе по данным, полученным в предыдущих исследованиях в нашей клинике [9]. В настоящее время продолжается научная дискуссия об определении и диагностике коморбидности [10]. Выбор модифицированного индекса коморбидности Чарлсон в нашем исследовании обусловлен необходимостью учесть ХБП 3-й стадии, наблюдающуюся у каждого пятого пациента, которая не берется во внимание при расчете оригинального индекса коморбидности [11].

В настоящее время разработка тактики лечения, в том числе в хирургической клинике, учитывает цели и приоритеты пациента согласно принципам отечественного здравоохранения [12]. Однако полноценно осуществить данный подход не всегда возможно в реальной клинической практике, учитывая когнитивные и эмоциональные особенности больных. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста, для которых характерны когнитивные расстройства [13].

У большинства пациентов в нашем исследовании выявлены преддементные когнитивные нарушения – у 30 (60%) пациентов, у трети (18; 36%) – деменция легкой степени выраженности. У пациентов преобладали нарушения памяти (75%) и внимания (67%).

С позиций пациентоориентированнoго подхода необходимо принимать во внимание степень осознанности пациентом своего заболевания, что определяет необходимость оценки внутренней картины болезни пациента.

В нашем исследовании в структуре внутренней картины болезни пациентов преобладал тревожный тип отношения к заболеванию (57%). Также выявлены высокие показатели для неврастенического (36%); паранойяльного (35%), сенситивного (31%) отношения к болезни (рис. 1).

Рис. 1. Типы отношений к болезни пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате

У пациентов с высокой коморбидностью по сравнению с пациентами с низкой коморбидностью чаще наблюдался сенситивный тип отношения к заболеванию (38,3% и 16,9% соответственно, χ2=9,5; р=0,002), который характеризуется нарушением социального функционирования и межличностного взаимодействия, беспокойством о формировании у окружения неверного восприятия болезненного состояния пациента.

Усредненный профиль Мини-Мульт пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, характеризовался пиком по шкале ипохондрии (74,4±10,6 Т-балла), менее выраженным подъемом на шкалах депрессии (61,3±10,9 балла) и истерии (62,8+11,5 Т-балла) и вторым подъемом на шкале психастении (68,4±11,3 балла). Данный профиль свидетельствует о доминировании симптоматики депрессивно-ипохондрического характера. У пациентов наблюдаются склонность к драматизации, повышенная враждебность, заострение тревожно-мнительных черт, повышенное стремление к изоляции, пассивность, отсутствие веры в успех, особенно в отношении медицинской помощи.

Рис. 2. Усредненный личностный профиль пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате

Примечание: Шкалы: L – лжи, F – достоверности, K – коррекции, Hs – ипохондрии, D – депрессии, Hy – истерии, Pd – психопатии, Pa – паранойяльности, Pt – психастении, Se – шизоидности, Ma – гипомании

Средний уровень депрессии согласно самооценке пациентов по шкале Цунга составил 47,5 (41;55) балла и не различался у мужчин и женщин (50 (41;55) и 44,5 (38;51) балла соответственно, р=0,35). Депрессия не наблюдалась у половины пациентов (25;50%), легкая депрессия ситуативного или невротического генеза выявлена у трети пациентов (16; 32%), субдепрессивное состояние – у каждого пятого пациента (9; 18%) (рис. 3).

 

Рис. 3. Самооценка депрессии пациентов пожилого и старческого возраста после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате

Пациенты с легкой депрессией ситуативного или невротического генеза имели снижение качества жизни как по показателям психологического компонента: «жизненная сила» (p=0,003), «психическое здоровье» (р=0,007), так и по показателю физического компонента здоровья «физическая боль» (p=0,03) по сравнению с пациентами без депрессии.

Уровень реактивной тревожности у пациентов старшей возрастной группы, находящихся на длительном постельном режиме, составил 44 (39;50) балла. У каждого второго пациента наблюдался высокий уровень реактивной тревожности – 25 (50%), умеренный – у 20 (40%), низкий – у 5 (10%) пациентов. Уровень личностной тревожности в исследованной когорте пациентов составил 53,5 (46;72) балла. Большинство пациентов имели высокий уровень личностной тревожности – 35 (70%), умеренный – 12 (24%), низкий – 3 (6%) пациентов.

Выявлена обратная связь между уровнем реактивной тревожности и качеством жизни по шкалам «интенсивность боли» (r=–0,38; p=0,05), «жизненная сила» (r=–0,44; p=0,02), «психическое здоровье» (r=–0,42; p=0,03) опросника SF-36. Обнаружена обратная связь между личностной тревожностью и качеством жизни по шкалам «физическо-ролевое функционирование» (r=–0,50; p=0,02), «жизненная сила» (r=–0,34; p=0,03), «психическое здоровье» (r=–0,55; p=0,01) опросника SF-36.

Пациенты, имеющие более высокую коморбидность, обладали более высоким уровнем реактивной тревожности: наблюдалась обратная связь между модифицированным ИК Чарлсон и уровнем реактивной тревожности (r=–0,4, p=0,04).

У большинства пациентов наблюдался нормальный уровень агрессивности и враждебности (42 (84%), 40 (80%) соответственно). У пациентов с высокой коморбидностью по сравнению с пациентами с низкой коморбидностью индекс враждебности был более выражен: 9,5 (7;11) и 6,5 (4,5;8) соответственно, р=0,04. Также у пациентов с высокой коморбидностью отмечалась большая подозрительность по сравнению с группой пациентов с низкой коморбидностью: 5(4;6) и 3,5 (2;4,5) балла соответственно, р=0,02. У женщин по сравнению с мужчинами индекс враждебности был более выражен (8 (5;10) и 5 (2,5;7) соответственно, р=0,01), наблюдалась большая обидчивость (3,5(2;5) и 1,5 (0,5;3) балла соответственно, р=0,02).

Наличие хронического болевого синдрома, по данным литературы, приводит к развитию депрессии у более чем половины пациентов, причем у 60% пациентов наблюдается сочетание депрессивных и тревожных нарушений [14]. С одной стороны, снижение качества жизни и невозможность реализации полноценного социального функционирования приводят к развитию депрессии, с другой – не диагностированная своевременно депрессия может способствовать возникновению и хронизации болевого синдрома Нарушения функций опорно-двигательного аппарата являются одним из основных компонентов порочного круга, приводящего к эмоционально-личностным расстройствам к рамках хронизации болевого синдрома [14, 15]. Кроме снижения качества жизни и мотивации к лечению, у пациентов могут наблюдаться повышенная раздражительность и даже враждебность. По нашим данным, у большинства пациентов наблюдался нормальный уровень агрессивности и враждебности, что, вероятно, объясняется истощением ресурсов, характерных для пациентов старшей возрастной группы.

Хроническая боль – один из основных геронтологических синдромов, требующих пациентоориентированного подхода [15]. Комплексное изучение особенностей внутренней картины болезни, психологических особенностей и когнитивных функций пациентов после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, находящихся на вынужденном длительном постельном режиме, необходимо для разработки индивидуальных социально-реабилитационных программ, особенно для пациентов старшей возрастной группы.

Заключение. Пациенты старшей возрастной группы травматологического профиля характеризуются дезадаптивной внутренней картиной болезни, преддементными когнитивными нарушениями, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, склонностью к депрессивно-ипохондрическому синдрому. Коморбидность ухудшает качество жизни пациентов старшей возрастной группы после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, находящихся на длительном постельном режиме по физическим и психологическим компонентам здоровья, приводит к дезадаптации, повышению тревожности и враждебности, что необходимо учитывать при разработке лечебной стратегии у данной категории пациентов с позиций пациентоориентированного подхода.


Библиографическая ссылка

Ефремов И.М., Ефремова Е.В., Мидленко В.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННОГО ПОДХОДА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31542 (дата обращения: 29.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674