Опухоль поджелудочной железы является одной из ведущих локализаций в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями и составляет 3,0% (9,1 на 100 000 населения). [1] При этом отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями поджелудочной железы и смертности от них [2]. Ежегодное абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом опухоли поджелудочной железы за последние 10 лет увеличилось на 20% [3]. Радикальное лечение рака поджелудочной железы предполагает полное удаление первичной опухоли и зон возможного лимфогенного метастатического поражения [4]. Если ранее сообщения о выполнении расширенных радикальных операций, комбинированных резекций поджелудочной железы были уделом лишь единиц, то последующие десятилетия отмечены большим количеством публикаций о расширении показаний к резекции поджелудочной железы с опухолью, с магистральными сосудами, с резекцией печени, толстой кишки, почки, расширенной лимфаденэктомией, нейродиссекцией. Согласно большинству статистических данных, в среднем до 10% госпитализированных больных может быть проведена радикальная операция, а по данным японских врачей ‑ до 40%.
Дифференциальный диагноз между злокачественными новообразованиями поджелудочной железы (ПЖ) и хроническим панкреатитом (ХП) представляет собой одну из главных проблем панкреатологии, так как при этих заболеваниях возможна схожая клиническая и эхографическая картина [5]. Необходим оптимальный комплекс диагностических методов, важно определить роль комбинированного применения отдельных методов клинического и инструментального обследования [6]. В настоящее время все более весомое значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы отводится эндоскопической ультрасонографии. Несмотря на широкое внедрение метода, основной проблемой остается дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых изменений паренхимы ПЖ [7].
Цель исследования – провести сравнительную оценку состояния гастропанкреатодуоденального комплекса и гормона PYY (пептид-тирозин-тирозин, или панкреатический пептид YY 3-36) при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.
Материалы и методы исследования. Обследованы 88 больных, из которых предполагаемым способом у 41 диагностирован рак поджелудочной железы, у 47 ‑ хронический панкреатит. 76 больных составляют контрольную группу здоровых. Обследованы пациенты в возрасте от 27 до 89 лет. Средний возраст пациентов составляет 59,5±14,3 года. Было проведено комплексное исследование, включающее сбор анамнеза, осмотр; трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполнялось на сканере Aloka SSD-2000 Multi Wiev с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. Лабораторные исследования включали проведение общего анализа крови, определение биохимических показателей, уровня гормона PYY. Биохимический анализ крови и мочи проводился на автоматическом анализаторе Olympus AU 400. Определение гормона PYY проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА).
В процессе исследования был применен дискриминантный анализ для выявления наиболее значимых клинических признаков для определения принадлежности больных к изучаемым группам: 1) Рак ПЖ; 2) ХП; 3) Здоровые. В дискриминантный анализ были включены 26 бинарных признаков.
Социально-демографические признаки
Д1. Пол (1=м, 2=ж)
Д2. Возраст старше 60 лет (1=Да, 0=Нет)
Симптоматика (1=Да, 0=Нет):
С1. Боль в эпигастрии
С2. Слабость, тошнота
С3. Головная боль, головокружения
С4. Желтуха
Биохимические показатели (1=Да, 0=Нет):
К1. Гормон PYY <1,2 нг/мл
К2. Глюкоза крови >5,5 ммолль/л
К3. Аспартатаминотрансфераза (АЛТ) >45 ед/л
К4. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) >31 ед/л
К5. Гемоглобин <90 г/л
К6. Билирубин общий >20 мкмоль/л
К7. Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) >50 ед/л
К8. Щелочная фосфатаза (ЩФ) >120 ед/л
К9. Общий белок >50 г/л
К10. Альфа-амилаза >100 ед/мл
К 11. Наличие лейкоцитоза (более 9,0х109/л)
К 12. Снижение эритроцитов (менее 3,1х1012/л)
УЗИ-признаки (1=Да, 0=Нет):
У1. Контуры четкие, ровные
У2. Повышение эхогенности
У3. Однородная эхоструктура
У4. Наличие региональной лимфоаденопатии
У5. Наличие панкреатолитов в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ)
У6. Вовлечение в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны
У7. Размеры ПЖ увеличены
В результате построения дискриминантной модели были выявлены наиболее информативные признаки для идентификации рака ПЖ и хронического панкреатита (ХП). Дискриминантный анализ реализован прямым пошаговым методом, в модель включались признаки, имеющие уровень значимости p<0,05.
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных
На первом этапе проводили анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро‑Уилка с уровнем значимости 0,05. Для проверки значимости различий между группами в случае ненормального распределения данных использовали критерий Манна‑Уитни (двусторонний вариант), значимыми считали различия с уровнем значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В таблице 1 приводятся результаты дисперсионного анализа для проверки равенства групповых средних, который наглядно показывает вклад каждого фактора в модель классификации больных. Факторы представлены по мере снижения их значимости для модели.
Таблица 1
Результаты оценки вклада факторов в дискриминантную модель
|
Клинические признаки |
Лямбда Уилкса |
F |
р |
|
Гормон PYY <1,2 нг/мл |
0,298 |
81,46 |
<0,001 |
|
Боль в эпигастрии |
0,316 |
74,72 |
<0,001 |
|
Желтуха |
0,451 |
41,93 |
<0,001 |
|
Билирубин общий >20 мкмоль/л |
0,505 |
33,81 |
<0,001 |
|
Снижение эритроцитов (менее 3,1х1012/л) |
0,518 |
32,09 |
<0,001 |
|
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) >31 ед/л |
0,577 |
25,30 |
<0,001 |
|
УЗИ: однородная эхоструктура |
0,594 |
23,62 |
<0,001 |
|
УЗИ: повышение эхогенности |
0,625 |
20,69 |
<0,001 |
|
Щелочная фосфатаза (ЩФ) >120 ед/л |
0,692 |
15,35 |
<0,001 |
|
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) >45 ед/л |
0,717 |
13,63 |
<0,001 |
|
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) >50 ед/л |
0,730 |
12,77 |
<0,001 |
|
УЗИ: контуры четкие ровные |
0,734 |
12,53 |
<0,001 |
|
Гемоглобин <90 г/л |
0,755 |
11,18 |
<0,001 |
|
Возраст старше 60 лет |
0,769 |
10,34 |
<0,001 |
|
Головная боль, головокружения |
0,774 |
10,05 |
<0,001 |
|
Общий белок >50 г/л |
0,793 |
8,98 |
<0,001 |
|
УЗИ: размеры ПЖ увеличены |
0,825 |
7,34 |
0,001 |
|
Наличие лейкоцитоза (более 9,0х109/л) |
0,894 |
4,09 |
0,021 |
|
Альфа-амилаза >100 ед/мл |
0,901 |
3,78 |
0,028 |
|
УЗИ: наличие региональной лимфоаденопатии |
0,901 |
3,78 |
0,028 |
|
Глюкоза крови >5,5 ммоль/л |
0,912 |
3,31 |
0,042 |
|
Слабость, тошнота |
0,963 |
1,32 |
0,273 |
|
УЗИ: вовлечение в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны |
0,968 |
1,14 |
0,325 |
|
Наличие панкреатолитов в паренхиме ПЖ |
0,988 |
0,42 |
0,661 |
|
Пол |
0,995 |
0,18 |
0,840 |
Как показано в таблице 1, статистически значимыми классификационными признаками (на уровне р<0,001) являются: снижение уровня гормона PYY ниже отметки 1,2 нг/мл, боль в эпигастрии, желтуха, билирубин общий >20 мкмоль/л, снижение эритроцитов (менее 3,1х1012/л), АСТ >31 ед/л, однородная эхоструктура, четкие ровные контуры и повышение эхогенности на УЗИ, ЩФ >120 ед/л, АЛТ >45 ед/л, ГГТ >50 ед/л, гемоглобин <90 г/л, возраст >60 лет, головная боль, головокружения, общий белок >50 г/л.
Данные таблицы 2, в которой представлены коэффициенты функции классификации для выявления клинических групп больных, показывают, какие именно клинические признаки являются наиболее выраженными в случае того или иного заболевания или отсутствия такового. Чем выше значение коэффициента, тем более значимым является признак для выявления группы больных или здоровых. Так, снижение уровня гормона PYY <1,2 нг/мл является однозначным признаком рака ПЖ (b=16,6). Также очень показательными являются первичные симптомы заболевания: желтуха, которая указывает на рак ПЖ, и боль в эпигастрии, что является наиболее выраженным симптомом ХП, чем рака ПЖ. Однородность эхоструктуры на УЗИ служит показателем отсутствия данных заболеваний, т.е. проявляется у здоровых. На рак ПЖ также указывает снижение гемоглобина крови ниже 90 г/л, АЛТ >4,5 ед/л. Повышение глюкозы >5,5 ммоль/л указывает на ХП (табл. 2).
Таблица 2
Коэффициенты функции классификации (b) для выявления клинических групп больных
|
Клинические признаки |
Клинические группы |
Оценка информативности признака* |
||
|
Рак ПЖ |
ХП |
Здоровые |
|
|
|
Гормон PYY ниже 1,2 нг/мл |
16,642 |
‑0,786 |
‑1,254 |
1,042 |
|
Боль в эпигастрии |
7,763 |
13,902 |
‑0,815 |
0,983 |
|
УЗИ: однородная эхоструктура |
-2,136 |
0,853 |
8,015 |
0,828 |
|
Желтуха |
11,465 |
‑0,279 |
‑1,751 |
0,804 |
|
Головная боль, головокружения |
1,985 |
4,11 |
‑1,994 |
0,570 |
|
УЗИ: контуры четкие, ровные |
6,128 |
0,915 |
7,223 |
0,563 |
|
АЛТ выше 45 ед/л |
4,214 |
‑1,849 |
0,103 |
0,555 |
|
Глюкоза крови выше 5,5 ммоль/л |
‑2,026 |
2,27 |
‑1,905 |
0,498 |
|
снижение эритроцитов (менее 3,1х1012/л) |
6,83 |
3,677 |
‑0,469 |
0,480 |
|
Гемоглобин ниже 90 г/л |
7,076 |
‑,363 |
‑1,542 |
0,203 |
|
(Константа) |
‑20,931 |
‑10,125 |
‑8,805 |
‑ |
Примечание: *оценка информативности признаков производилась путем суммирования абсолютных значений стандартизованных коэффициентов дискриминантных функций
Указанные признаки хорошо дифференцируют пациентов (рисунок).
 |
Канонические дискриминантные функции
Так, по данным признакам рак ПЖ можно определить с точностью 95,5%, а выявить больных ХП и здоровых можно со 100%-ной уверенностью (табл. 3).
Таблица 3
Точность предсказания принадлежности к группе с помощью дискриминантной модели
|
Наблюдаемая принадлежность к группе |
Предсказанная принадлежность к группе |
||
|
Рак ПЖ |
ХП |
Здоровые |
|
|
Рак ПЖ |
95,5 |
4,5 |
0 |
|
ХП |
0 |
100,0 |
0 |
|
Здоровые |
0 |
0 |
100,0 |
Заключение
В результате проведения сравнительной оценки состояния гастропанкреатодуоденального комплекса и гормона PYY (пептид-тирозин-тирозин, или панкреатический пептид YY 3-36) у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы были выявлены наиболее значимые клинические признаки (симптоматика, ультразвуковые данные и биохимические показатели). Этот метод анализа позволил сделать достоверный вывод о том, что признаками принадлежности больных к группе заболевания раком поджелудочной железы являются: снижение содержания гормона PYY в крови менее 1,2 нг/мл и повышение общего билирубина более 20,0 мкмоль/л при одновременном наличии боли в эпигастрии и желтухи.