Наше исследование продолжает цикл работ, посвященных зависимостям изменений структуры глазного дна при миопии [1, 2]. Соответственные параметры левого и правого глаза человека, как правило, не являются одинаковыми. Очень часто им присуща врожденная асимметрия [3]. Однако в процессе жизни человека под воздействием многочисленных факторов может возникать и приобретенная асимметрия [4–6], особенно проявляясь при протекании патологических процессов, например в увеличении ПЗО глаза или в асимметрии различных морфометрических параметров ДЗН.
Благодаря появлению в последние годы высокоточных диагностических методов, в частности ОКТ, стало возможным проведение более точного анализа в парных глазах асимметрии биоретинометрических параметров ДЗН и толщины СНВС при различных патологических процессах, что играет важную роль в диагностике заболеваний [7, 8].
Цель исследования: изучить асимметрию биоретинометрических параметров парных глаз у больных миопией.
Материал и методы исследования. Были исследованы 42 пациента (84 глаза) с миопией различной степени (25 женщин и 17 мужчин), возраст которых составил 18–49 лет (средний возраст – 33,7 года), проходивших обследование в глазных клиниках ООО «Три-З», в филиале в г.Краснодаре. Пациенты были распределены по величине переднезадней оси глазного яблока (согласно классификации Э.С. Аветисова) на 3 группы [9, 10]. Первую группу обследуемых составили 18 человек (36 глаз) с ПЗО до 25,0 мм, вторую – 14 человек (28 глаз) с ПЗО от 25,01 до 26,5 мм, и в третью группу обследуемых вошли 10 человек (20 глаз) с ПЗО выше 26,51 мм.
Все пациенты с наличием в анамнезе тяжелой соматической патологии, травм и оперативного вмешательства на глазах, а также имеющие другие виды патологии сетчатки и зрительного нерва, из обследования были исключены.
В процессе обследования были проведены визометрия без коррекции и с оптической коррекцией, авторефрактометрия, которая осуществлялась на аппарате Huvitz HRK-7000, биомикроскопия и офтальмоскопия. Измерение внутриглазного давления проводили автоматическим бесконтактным тонометром Reichert 7 (USA). Биометрия была выполнена посредством оптического когерентного биометра IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec, Germany).
Оптическая когерентная томография была проведена с помощью прибора Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Germany). В ходе исследования был применен протокол скана RNFL and ONH: Optic Disc Cube 200×200, где рассчитывались параметры ДЗН: площадь ДЗН, объем экскавации, площадь нейроретинального пояска, среднее отношение площади экскавации к площади диска, отношение высоты экскавации к высоте диска в центре экскавации. По программе RNFL Thickness Analysis было произведено измерение средней толщины СНВС по всей окружности, в четырех квадрантах (назальном, темпоральном, верхнем, нижнем), а также по 12-часовой шкале, представляющей собой сегменты измерительной окружности с углом, равным 30°. Определялась толщина слоя нервных волокон сетчатки по окружности, которая относительно диска зрительного нерва составляла 3,46 мм диаметром [2].
Статистическое исследование полученных данных выполнялось при помощи статистического пакета IBM SPSS Statistics, версия 23.
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам исследования мы рассчитали данные об асимметрии толщины СНВС и ДЗН во всех трех группах пациентов с миопией. Результаты наших измерений и расчетов приведены в таблицах 1–3. В них среднее значение показателя – это среднее арифметическое показателя по всем глазам (без разделения на правый и левый глаз) всех пациентов данной группы.
Средняя асимметрия каждого показателя вычислялась следующим образом. Вначале рассчитывалась асимметрия показателя для каждого отдельного пациента: из значений показателей для правого и левого глаза из большего значения вычиталось меньшее. Затем рассчитывалось среднее арифметическое полученных значений для всех пациентов в данной группе.
Но абсолютное значение асимметрии (в мкм) недостаточно объективно характеризует этот показатель: нужно учитывать среднее значение самого показателя. Поэтому мы ввели понятие относительной асимметрии: отношение асимметрии в мкм к среднему значению исследуемого показателя в тех же единицах.
Асимметрия толщины СНВС почти всех участков третьей группы оказалась существенно больше асимметрии толщины соответственных участков первой группы. При этом, согласно данным таблицы 1, при переходе от первой ко второй, а от второй к третьей группам происходит монотонное увеличение относительной асимметрии ПЗО и следующих показателей:
– средней толщины СНВС;
– средней толщины СНВС в темпоральном, назальном и верхних квадрантах;
– средней толщины СНВС на 2 и 5–12 ч.
Заметим, что при анализе толщины СНВС в квадрантах перипапиллярной зоны в первой группе пациентов наибольшая относительная асимметрия наблюдается в нижнем квадранте, а наименьшая – в верхнем квадранте, а в третьей группе пациентов – наоборот, что отражено в таблице 2.
Таблица 1
Асимметрия показателей ПЗО и толщины СНВС парных глаз у пациентов с миопией по группам
|
Показатель |
Среднее значение показателя, мкм |
Средняя асимметрия, мкм |
Относительная средняя асимметрия, % |
|||||||
|
Первая группа |
Вторая группа |
Третья группа |
Первая группа |
Вторая группа |
Третья группа |
Первая группа |
Вторая группа |
Третья группа |
||
|
ПЗО |
24,109 |
25,653 |
27,495 |
0,155 |
0,211 |
0,390 |
0,643 |
0,824 |
1,418 |
|
|
Средняя толщина |
90,000 |
84,679 |
79,050 |
2,556 |
3,214 |
5,900 |
2,839 |
3,796 |
7,464 |
|
|
Толщина в квадрантах перипапил лярной зоны |
Темпо ральный |
66,639 |
65,750 |
69,800 |
4,166 |
6,643 |
8,200 |
6,252 |
10,103 |
11,748 |
|
Назаль ный |
67,389 |
64,893 |
59,500 |
4,333 |
6,357 |
6,800 |
6,430 |
9,796 |
11,423 |
|
|
Верхний |
111,250 |
99,964 |
95,250 |
5,833 |
9,500 |
12,300 |
5,243 |
9,503 |
12,913 |
|
|
Нижний |
114,806 |
107,893 |
91,400 |
8,056 |
5,786 |
8,600 |
7,017 |
5,362 |
9,409 |
|
|
Толщина по 12-часовой шкале |
1 |
107,833 |
103,857 |
97,65 |
35,889 |
42,143 |
32,700 |
33,282 |
40,578 |
33,487 |
|
2 |
79,417 |
77,429 |
77,600 |
16,056 |
19,429 |
24,600 |
20,217 |
25,092 |
31,701 |
|
|
3 |
54,472 |
52,750 |
55,000 |
11,833 |
9,357 |
11,200 |
21,724 |
17,739 |
20,364 |
|
|
4 |
65,972 |
65,036 |
62,750 |
14,278 |
12,929 |
23,100 |
21,642 |
19,879 |
36,813 |
|
|
5 |
112,194 |
103,286 |
88,856 |
42,611 |
45,857 |
46,100 |
37,979 |
44,398 |
51,885 |
|
|
6 |
120,889 |
115,893 |
90,000 |
10,889 |
15,929 |
17,200 |
9,007 |
13,744 |
19,111 |
|
|
7 |
111,028 |
104,464 |
95,850 |
51,833 |
50,214 |
46,300 |
46,685 |
48,068 |
48,305 |
|
|
8 |
64,889 |
62,179 |
63,600 |
15,000 |
15,071 |
20,400 |
23,116 |
24,239 |
32,075 |
|
|
9 |
54,194 |
54,536 |
53,700 |
8,944 |
9,357 |
12,600 |
16,504 |
17,158 |
23,464 |
|
|
10 |
82,667 |
80,107 |
74,950 |
12,444 |
14,929 |
25,100 |
15,054 |
18,636 |
33,489 |
|
|
11 |
118,389 |
103,929 |
99,600 |
32,889 |
38,571 |
37,400 |
27,780 |
37,113 |
37,550 |
|
|
12 |
107,000 |
91,893 |
88,600 |
14,222 |
14,786 |
20,200 |
13,291 |
16,090 |
22,799 |
|
Как и в случае толщины СНВС, асимметрия всех показателей третьей группы существенно больше асимметрии соответственных показателей первой группы. При этом, согласно полученным результатам, представленным в таблице 3, при переходе от первой ко второй, а от второй к третьей группам происходит монотонное увеличение относительной асимметрии площади нейроретинального пояска и площади ДЗН.
Таблица 2
Асимметрия среднего значения толщины СНВС в квадрантах перипапиллярной зоны парных глаз
|
Группы |
Первая |
Вторая |
Третья |
|
Квадрант с наименьшим значением относительной асимметрии, % |
Верхний |
Нижний |
Нижний |
|
Квадрант с наибольшим значением относительной асимметрии, % |
Нижний |
Темпоральный |
Верхний |
Таблица 3
Асимметрия показателей ДЗН парных глаз у пациентов с миопией по группам
|
Показатель |
Среднее значение показателя, мкм |
Средняя асимметрия, мкм |
Относительная средняя асимметрия, % |
||||||
|
Первая группа |
Вторая группа |
Третья группа
|
Первая группа |
Вторая группа
|
Третья группа |
Первая группа |
Вторая группа
|
Третья группа |
|
|
Площадь нейроретинального пояска (мм²) |
1,321 |
1,378 |
1,256 |
0,106 |
0,117 |
0,169 |
7,989 |
8,506 |
13,461 |
|
Площадь ДЗН (мм²) |
1,778 |
1,678 |
1,479 |
0,084 |
0,162 |
0,144 |
4,751 |
9,661 |
9,736 |
|
Среднее отношение C/D |
0,462 |
0,364 |
0,346 |
0.071 |
0,056 |
0,089 |
15,274 |
15,113 |
25,759 |
|
Отношение C/D по вертикали |
0,427 |
0,357 |
0,319 |
0,063 |
0,052 |
0,105 |
14,824 |
14,615 |
32,864 |
|
Объем экскавации, (мм³) |
0,144 |
0,081 |
0,047 |
0,049 |
0,027 |
0,024 |
34,272 |
33,201 |
50,369 |
Результаты показателей среднего отношения площади экскавации к площади диска, высоты экскавации к высоте диска в центре экскавации и объема экскавации показывают наиболее высокий уровень относительной асимметрии в третьей группе пациентов.
Исследование полученных данных методами непараметрической статистики по критерию Манна–Уитни показало, что различие асимметрии всех показателей между группами ПЗО в смысле математической статистики является существенным (на уровне значимости менее 0,05).
Для дальнейшего исследования мы применили корреляционный анализ и нашли коэффициенты корреляции асимметрий исследуемых показателей и асимметрии ПЗО. В таблице 4 приведены показатели асимметрии, коэффициенты которых наиболее сильно коррелируют с асимметрией ПЗО.
Таблица 4
Наиболее значимые коэффициенты корреляции асимметрий исследуемых показателей и асимметрии ПЗО
|
Показатели |
Коэффициент корреляции с ПЗО |
|
Толщина СНВС в темпоральном квадранте |
0,716 |
|
Толщина СНВС в назальном квадранте |
0,811 |
|
Толщина СНВС в нижнем квадранте |
0,734 |
|
Площадь нейроретинального пояска |
0,994 |
|
Площадь ДЗН |
0,993 |
|
Среднее отношение C/D |
0,989 |
|
Отношение C/D по вертикали |
0,989 |
|
Объем экскавации |
0,991 |
При проведении корреляционного анализа асимметрий было установлено, что с увеличением асимметрии ПЗО увеличивается асимметрия следующих показателей (табл.4): средней толщины СНВС в темпоральном, назальном и нижнем квадрантах, площади нейроретинального пояска, площади ДЗН, среднего отношения площади экскавации к площади диска, отношения высоты экскавации к высоте диска в центре экскавации, объема экскавации.
На наш взгляд, полученные нами результаты можно интерпретировать следующим образом.
1. Из таблицы 1 следует, что с развитием миопии увеличивается асимметрия ПЗО. По-видимому, это связано с тем, что за счет происходящих различных деструктивных изменений коллагенового каркаса склеры, которые по мере увеличения степени миопии усугубляются, склера теряет свою прочность и становится растяжимой. При этом, чем больше степень миопии глаза, тем больше растягивается склера, тем больше ПЗО [11, 12]. Учитывая, что параметры левого и правого глаза человека очень часто не являются одинаковыми даже в норме, то и растяжение склеры при развитии миопии идет в разной степени. Следовательно, с развитием миопии разность ПЗО обоих глаз будет увеличиваться – асимметрия ПЗО будет расти.
2. Из таблиц 1, 3, 4 следует, что с увеличением асимметрии ПЗО увеличивается асимметрия указанных в таблицах показателей ДЗН и толщины СНВС. Вероятно, это можно объяснить тем, что в связи с увеличением ПЗО увеличивается растяжение оболочек глаза. Под воздействием этого происходит изменение морфометрических и структурных показателей ДЗН и перипапиллярной зоны глазного яблока [10, 13]. Поэтому, если ПЗО парных глаз разное, то разными будут и рассмотренные показатели, т.е. увеличение асимметрии ПЗО парных глаз ведет к увеличению асимметрии вышеуказанных показателей.
Заключение
В ходе исследования методами математической статистики было установлено, что по мере развития миопического процесса достоверно (на уровне значимости менее 0,05) происходит увеличение асимметрии показателей ПЗО, толщины СНВС и ДЗН с ростом ПЗО.
При этом:
– наименьший в сравнении с другими параметрами диапазон асимметрии выявлен при исследовании площади ДЗН;
– наибольший диапазон асимметрии выявлен при исследовании объема экскавации ДЗН;
– обнаружена корреляционная зависимость асимметрии ПЗО, линейных и планиметрических показателей ДЗН, а также средней толщины СНВС в темпоральном, назальном и нижнем квадрантах.