Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Современная демографическая ситуация в России характеризуется нестабильностью естественного прироста населения, его прогрессирующим старением. Согласно официальным статистическим данным (Росстат), с 2016 г. в нашей стране наблюдается естественная убыль населения. При этом его средний возраст неуклонно растет на протяжении последних трех десятилетий. В настоящее время величина данного показателя среди женщин составляет 42,4 года [1]. Как результат – сокращается количество женщин активного репродуктивного возраста (20–29 лет). Вместе с тем в последние годы активно снижается суммарный коэффициент рождаемости. Его значение приблизилось к отметке 1,579, что является недостаточным для воспроизводства населения.

В сложившихся условиях одной из приоритетных государственных задач становится забота о перинатальном здоровье населения. В настоящее время перинатальная смертность в России составляет 7,2‰, в 2–2,5 раза превышая показатели развитых европейских стран [1, 2]. Указанные тенденции позволяют рассматривать снижение перинатальной смертности как потенциальный демографический резерв.

Наиболее эффективными способами снижения и профилактики перинатальных потерь могут служить их точное, объективное прогнозирование и рациональная стратегия родоразрешения. К настоящему времени создано и модифицировано множество шкал оценки перинатального риска. Однако все они ориентированы на прогнозирование перинатальной патологии в целом.

Наиболее перспективным нам представляется индивидуальное прогнозирование состояния плода на каждом из этапов перинатального периода. Ранее мы сообщали о целесообразности дифференцированной и персонифицированной оценки перинатального риска, выявили и определили значимость социально-биологических, анамнестических, клинических и ятрогенных факторов в наступлении неблагоприятных антенатальных, интранатальных и ранних неонатальных исходов [3-5]. В то же время нельзя недооценивать роль диагностических технологий в оценке состояния плода. Современное акушерство располагает целым арсеналом лабораторных и инструментальных методов. Однако возможности автономно применяемых диагностических средств в прогнозировании перинатальных потерь существенно ограничены ввиду того, что они обладают опосредованным прогностическим потенциалом. Как правило, их роль заключается в констатации патологических изменений, потенциально опасных для существования плода. Очевидно, что лишь комплексное использование многофакторных прогностических систем и надежных маркеров неблагополучия состояния плода способно повысить точность прогноза неблагоприятного перинатального исхода.

Из широкого спектра диагностических средств следует выбрать максимально специфичные и патогенетически обоснованные для данного вида патологии. Общеизвестно, что основным звеном патогенеза перинатальных потерь является плацентарная недостаточность. В связи с этим наиболее перспективным для оценки перинатального риска нам представляется использование трофобластического β-гликопротеина – белка из семейства гликопротеинов беременности, продуцируемого клетками цито- и синцитиотрофобласта в материнский кровоток. С помощью данного маркера можно оценивать функциональное состояние плаценты: его концентрация в крови беременных снижается за 3–5 недель до появления клинических симптомов хронической плацентарной недостаточности [6, 7, 8]. Кроме того, мы считаем целесообразным определение уровня стрессового гормона кортизола, способного охарактеризовать степень развития и напряженности компенсаторных процессов в фетоплацентарном комплексе. Известно, что декомпенсация плацентарной недостаточности сопровождается снижением его выработки ввиду истощении функции надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы [9]. Также в научной литературе имеются сведения об использовании трофобластического β-гликопротеина и кортизола для распознавания типа адаптации матери и плода к родовому стрессу [10].

Необходимо провести анализ содержания выбранных маркеров в сыворотке крови беременных при разных видах перинатальных потерь и оценить возможность их применения для прогнозирования состояния плода на антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном этапах перинатального периода. Работа в данном направлении позволила бы учесть указанные нюансы плацентарного гомеостаза в дифференцированной оценке перинатального риска.

Цель исследования – изучить и сравнить уровни трофобластического β-гликопротеина и кортизола в сыворотке крови беременных с последующими антенатальными, интранатальными и ранними потерями.

Материал и методы исследования. Мы изучили истории родов (уч. форма № 096/у) пациенток Областного перинатального центра Александро-Мариинской областной клинической больницы и Клинического родильного дома г. Астрахани с антенатальными (n=55), интранатальными (n=33) и ранними неонатальными (n=38) потерями, а также женщин с благоприятным завершением перинатального периода (n=45) в качестве группы контроля. Проведен анализ 38 историй развития новорожденных (уч. форма № 097/у), умерших в течение первых 168 ч внеутробного существования, а также 126 медицинских свидетельств о перинатальной смерти (уч. форма № 106-2/у-98, № 106-2/у-08).

Выполнены ретроспективная оценка и сравнительный анализ имеющихся в изученных материалах результатов количественного определения трофобластического β-гликопротеина (методом иммуноферментного анализа, концентрация представлена в работе в мг/л) и кортизола (методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах, концентрация указана в нмоль/л) в сыворотке периферической крови беременных всех указанных групп в третьем триместре.

Для статистической обработки данных использованы пакеты программ «Microsoft Office 2010» («Microsoft Corporation», США), «Statistica 10.0» («StatSoft Inc.», США). Оценка характера распределения количественных признаков (концентрации маркеров) выполнена с помощью критерия Шапиро–Уилка. При нормальном или близком к нормальному распределению количественные признаки пописаны в работе в виде М±σ, где М – средняя величина, σ – выборочное стандартное отклонение. В случае отклонения выборочного распределения от нормального для описания количественных признаков использована форма: Me [Q1; Q2], где Me – медиана; Q1 – (25%) квартиль; Q2 – (75%) квартиль. Значимость различий между двумя сравниваемыми группами по количественным признакам оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признаков) и непараметрического теста Манна–Уитни (для показателей, не подчиняющихся законам нормального распределения).

Результаты исследования и их обсуждение. В исследовании мы установили, что каждая из представленных групп пациенток с перинатальными потерями имеет количественно выраженную в виде значений оцениваемых маркеров характеристику функционального состояния плаценты и развития соответствующих компенсаторных процессов.

Средний уровень трофобластического β-гликопротеина в сыворотке крови беременных с последующей антенатальной гибелью плода составил 411,5±107,7 мг/л. У пациенток с интранатальной гибелью плода он оказался равным 548,6±341,5 мг/л, а у женщин с ранней неонатальной смертью новорожденного достиг 583,4±336,6 мг/л. При этом среднее содержание данного маркера у женщин с благоприятным перинатальным исходом соответствовало 987,5±298,3 мг/л (табл. 1).

Таблица 1

Средние показатели трофобластического β-гликопротеина и кортизола в сыворотке периферической крови пациенток с последующими перинатальными потерями и благополучным перинатальным исходом

Примечание: n – число пациенток в группе; М – выборочная средняя величина; σ – выборочное стандартное отклонение; ** – достоверность различий по сравнению с контролем при р<0,01; *** – достоверность различий по сравнению с контролем при р<0,001.

Как видно из представленных данных, во всех группах с перинатальными потерями в третьем триместре наблюдалось статистически достоверное по сравнению с контрольной группой снижение среднего уровня трофобластического β-гликопротеина в сыворотке крови беременных: в 2,4 раза при антенатальной гибели плода (t-критерий: 12,14, p˂0,001), в 1,8 раза при интранатальной гибели плода (t-критерий: 5,85, p˂0,001) и в 1,7 раза при ранней неонатальной смерти новорожденного (t-критерий: 5,76, p˂0,001).

Средний уровень кортизола в сыворотке крови беременных с последующей антенатальной гибелью плода достиг 1571,2±553,5 нмоль/л. При интранатальных потерях он составил 1274,6±423 нмоль/л, а у женщин с ранними неонатальными потерями оказался равным 1073,2±586,8 нмоль/л. При этом среднее содержание данного маркера у пациенток с благоприятным завершением перинатального периода соответствовало 981,3±309,2 нмоль/л. В исследовании зафиксировано статистически достоверное в сравнении с контролем повышение среднего уровня кортизола в сыворотке крови беременных в третьем триместре в 1,6 раза при последующих антенатальных (t-критерий: 6,71, p˂0,001) и в 1,3 раза при интранатальных (t-критерий: 2,89, p˂0,01) потерях.

Мы провели сравнительный анализ уровней трофобластического β-гликопротеина и кортизола в сыворотке крови беременных с разными видами перинатальных потерь. Интересно, что в сыворотке крови пациенток с антенатальной гибелью плода содержание трофобластического β-гликопротеина в третьем триместре беременности оказалось достоверно более низким, чем у женщин с интранатальной гибелью плода (t-критерий: 2,22, p˂0,05). Вместе с тем содержание кортизола у беременных с антенатальной гибелью плода было достоверно более высоким, чем у пациенток с интранатальной гибелью плода (t-критерий: 3,87, p˂0,001) и ранней неонатальной смертью новорожденного (t-критерий: 5,18, p˂0,001).

По-видимому, полученные в исследовании результаты могут свидетельствовать о более выраженном нарушений функций плаценты и высокой напряженности компенсаторных процессов в фетоплацентарном комплексе у пациенток с гибелью плода на раннем (антенатальном) этапе перинатального периода. Наиболее наглядно выявленные тенденции графически отражает динамика содержания трофобластического β-гликопротеина и кортизола в сыворотке крови беременных с последующими потерями на антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном этапах перинатального периода (рисунок).

Динамика содержания трофобластического β-гликопротеина и кортизола в сыворотке крови беременных с последующими потерями на антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном этапах перинатального периода

Таким образом, проведенное исследование достаточно убедительно демонстрирует способности данных маркеров и подтверждает целесообразность их сочетанного использования в последовательной поэтапной оценке состояния плода в интересующие нас временные отрезки его онтогенеза.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высоком прогностическом потенциале трофобластического β-гликопротеина и кортизола в качестве предикторов перинатальных потерь. Их способность в количественном эквиваленте характеризовать функциональное состояние плаценты и степень напряженности компенсаторных процессов в фетоплацентарном комплексе играет важную роль в определении характера и времени наступления неблагоприятного перинатального исхода. Это позволяет считать целесообразным применение данных маркеров для дифференцированного прогнозирования перинатальных потерь на антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном этапах и рекомендовать их включение в многофакторные прогностические системы оценки перинатального риска. Для реализации данной рекомендации считаем необходимым определить прогностический вес значений концентрации трофобластического β-гликопротеина и кортизола в сыворотке крови беременных при антенатальной гибели плода, интранатальной гибели плода и ранней неонатальной смерти новорожденного. Безусловно, с указанной целью должны быть использованы надежные вероятностно-статистические методы, применение которых позволило бы повысить чувствительность, специфичность и точность прогноза неблагоприятного перинатального исхода.