На земле около 50 млн человек страдают эпилепсией. В настоящее время установлено, что эпилепсия в большей частоте и степени бывает обнаружена с детских лет, другими словами, с самого раннего возраста. В молодом и среднем возрасте эпилепсия как впервые выявленное заболевание проявляется редко, однако люди пожилого и старческого возраста могут оказаться в зоне риска вновь обнаруженных эпилептических припадков [1‑3].
Причины развития эпилепсии ясны не до конца. Однако в литературе указывается возраст наиболее часто выявляемых случаев припадков ‑ до 2,5 лет [4‑6].
Особо отметим, что исследований по клинико-томографическим корреляциям при младенческих эпилептических энцефалопатиях не было найдено, хотя эти исследования способствовали бы определению тактики дальнейшего лечения таких пациентов с самого начала развития заболевания.
Цель исследования: изучить клинико-томографические корреляции при младенческих эпилептических энцефалопатиях.
Материал и методы исследования. На базе отделения МРТ Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения Детской городской больницы Святой Ольги с 2017 по 2019 гг. был выполнен анализ клинико-инструментальных обследований 146 пациентов (включая группу контроля). 132 пациента находились на стационарном лечении в психоневрологическом отделении № 2 и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. 14 пациентов поступили амбулаторно для проведения МРТ из поликлинических учреждений. Всем пациентам МРТ-исследование выполнялось с применением анестезиологического пособия. Законными представителями всех пациентов подписаны информированные согласия на применение анестезиологического пособия.
Критериями включения явились 72 пациента с младенческими эпилептическими энцефалопатиями и соответствующими паттернами на ЭЭГ: синдромом Отахара, синдромом Веста, синдромом Леннокса‑Гасто. Группу контроля составили 69 пациентов с клиническими признаками и данными ЭЭГ эпилепсии без специфических паттернов.
Возраст обследованных варьировал от 6 месяцев до 4 лет (табл. 1).
Таблица 1
Объем и характер клинико-инструментального обследования пациентов (абс., %)
|
Исследование |
Количество наблюдений |
|
|
Абс. |
% |
|
|
Клиническое обследование |
146 |
100 |
|
ЭЭГ |
132 |
90,4 |
|
МРТ |
146 |
100 |
При проведении ЭЭГ применяли функциональные пробы (гипервентиляцию в течение 3 мин, фотостимуляции с частотой 2‑50 Гц).
Проведена статистическая обработка данных, просчитаны показатели со средней ошибкой, применены t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ. Для расчета распространенности использовали метод априорной вероятности.
Результаты исследования и их обсуждение. В рамках данной части масштабного исследования нами были рассмотрены клинико-томографические корреляции при младенческих эпилептических энцефалопатиях, которые вызваны склерозом гиппокампов, инфекционно-воспалительными поражениями и изолированными структурными поражениями головного мозга в виде опухолей.
Нами были рассмотрены пациенты с изолированными изменениями гиппокампов в виде склероза.
В группу вошли 9 пациентов в возрасте от 12 до 48 месяцев (4 человека женского пола и 5 человек мужского пола). Пациенты с эпилептическими синдромами в группу не вошли.
В эту группу включены пациенты как с билатеральными, так и с унилатеральными склеротическими изменениями гиппокампов, в 16,7±1,2 случая ‑ с сочетанием атрофических изменений соответствующей височной доли, в остальных случаях ‑ без других изменений головного мозга. Распространенность двусторонних изменений выявлена у 11,1±1,1 пациента, распространенность признаков склероза правого гиппокампа ‑ у 55,5±2,2 пациента, левого ‑ у 3,3±1,7 больного.
В 55,5±2,2 случая склероз гиппокампов (СГ) регистрировался у пациентов с СЭ, в 44,4±2,0 случая склероз гиппокампов был выявлен у пациентов без специфических изменений на ЭЭГ после клиники фебрильных судорог.
В группе пациентов с СГ распространенность унилатеральных изменений составила 8,2±0,2 случая.
Распространенность билатерального склероза гиппокампа выявлена у 16,7±1,2 пациента.
У 16,7±1,2 пациента выявлена распространенность одностороннего склероза гиппокампа, который сочетался с атрофическими изменениями соответствующей височной доли.
При анализе клинико-инструментальных данных у большего числа больных наблюдалась СВЭ (распространенность составила 55,5±2,0 пациента на 100 человек).
В результате анализа височных отведений при склерозе гиппокампов справа изменения биоэлектрической активности мозга регистрировались ипсилатерально в 64,7±2,3 случая, при СК слева ‑ в 63,6±2,3 случая (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность изменений биоэлектрической активности мозга при склерозе гиппокампов (М±м)
У всех больных эпилептический приступ развился впервые и пришелся на ранний детский возраст. На долю простых парциальных приступов пришлось 55,5±2,2 случая. У 11,1±1,2 пациента на 100 пациентов были зафиксированы перинатальное ГИП ЦНС и задержка психомоторного развития (ЗПМР). Распространенность фебрильных судорог имела место у 44,4%±1,6 пациента.
Таким образом, у пациентов со склерозом гиппокампов наблюдаются течение эпилепсии средней степени тяжести (r=0,876, p<0,05), отношение расположения склероза к биоэлектрической активности головного мозга (r=0,913, p<0,05). Унилатеральные изменения гиппокампов преобладали над билатеральными.
Нами исследованы инфекционные поражения головного мозга, выборку составили 11 пациентов в возрасте от 5 месяцев до 96 месяцев, из них 6 девочек и 5 мальчиков. Одному из этих пациентов МРТ проводилась многократно в связи с необходимостью динамического контроля.
У 54,5±2,1 пациента установлена распространенность диагноза менингоэнцефалита, подтвержденного клиническими и лабораторными данными. В 66,7±2,2 случая выявлялись атрофические изменения вещества головного мозга, в том числе у 16,7±0,8 пациента ‑ с наличием поражений базальных ядер. У 33,3±1,2 пациента выявлена распространенность атрофии мозга, которая сочеталась с атрофическими изменениями мозолистого тела и изменениями белого вещества по визуализационным характеристикам, соответствующим глиозу, в 16,7±0,8 случая была выявлена субдуральная гигрома.
Распространенность клинически подтвержденных ЦМВ на МРТ составила 45,5±1,8 пациента на 10 человек, было выявлено грубое повреждение головного мозга в виде мультикистозной энцефаломаляции как последствие перенесенного ЦМВ в пренатальном периоде. В 40,2±1,8 случая мультикистозная энцефаломаляция была субтотальной и занимала преимущественно лобные доли, в 60,4±2,2 случая мультикистозная энцефаломаляция была тотальной. У 20,3±1,8 пациента была выявлена распространенность мультикистозной энцефаломаляции, которая сочеталась с субдуральной гематомой, что говорит о перенесенной гипоксии тяжелой степени выраженности с субарахноидальным кровоизлиянием.
Распространенность проявлений отсроченной эпилепсии составила 45,5±1,8 пациента на 100 человек. У 54,5±2,1 пациента на 100 человек серийность припадков наблюдалась на фоне острого инфекционного процесса головного мозга с последующим регрессом визуализируемых изменений и формированием стойкого эпилептического синдрома.
Группа пациентов с инфекционно-воспалительным поражением головного мозга характеризуется тяжелой фармакорезистентной эпилепсией не только в острую фазу, но и отсроченно (r=0,856, p<0,05). Тяжелые клинические проявления и выраженность патологических изменений при ЭЭГ соответствуют степени вовлеченности структур головного мозга (r=0,911, p<0,05). Тяжесть заболевания может быть обусловлена выраженным вторичным поражением вещества головного мозга (в 66,7±2,3 случая, r=0,888, p<0,05).
Нами были рассмотрены пациенты с изолированными структурными поражениями головного мозга в виде опухолей.
В группу вошли 6 пациентов в возрасте от 1 месяца до 18 месяцев: 3 человека женского пола и 3 человека мужского пола.
В эту группу включены пациенты как с изолированными изменениями, так и с изменениями в сочетании с другими специфичными для эпилепсии поражениями головного мозга. У 66,7±2,1 пациента на основании диагностических и инструментальных исследований была подтверждена распространенность опухоли глиального ряда, у 50,3±1,1 пациента ‑ с поражением лобных долей, у 25,1±1,1 пациента ‑ теменной доли, у 25,2±1,1 пациента ‑ лобно-височно-теменной области. В 33,1±1,1 случая опухоль протекала в сочетании с последствиями ОНМК, атрофическими изменениями головного мозга и мозолистого тела. У 33,3±1,1 пациента выявлена ДНЭО, в 21,1±1,1 случая ‑ ДНЭО, сочетающаяся со ФКД.
Локализация очагов эпилептиформной активности по данным ЭЭГ соответствовала расположению опухолей и вовлеченных структур, визуализируемых на МР-томограммах. В 66,7±2,0 случая отмечалась высокая частота приступов ‑ более 5 серий в сутки, в 33,3±1,1 случая приступы характеризовались низкой частотой ‑ менее 1 раза в сутки. У всех пациентов была отмечена положительная динамика судорог в виде их сокращения на фоне постоянной противоэпилептической терапии. Распространенность генерализованных припадков отмечалась у 33,3±1,8 пациента на 100 человек, у 66,7±2,1 пациента ‑ простые парциальные припадки.
В группе пациентов с глиомами изменения характеризовались вовлечением большой площади структур мозга, двух и более долей, вовлечением базальных ядер и коры.
При ДНЭО поражались лобные доли. При МР-визуализации опухолей наблюдались размытость контуров и деформация коры головного мозга с признаками изменения интенсивности МР-сигнала, в некоторых случаях ‑ с компенсаторным расширением боковых желудочков и смещением срединных структур (рис. 2).
При анализе клинико-инструментальных данных у всех больных наблюдалась СЭ, пациентов с эпилептическими синдромами не было.
У всех больных эпилептический приступ развился впервые и пришелся на ранний детский возраст. На долю простых парциальных приступов пришлось 83,3±3,3 случая, в 16,7±1,8 случая приступы были генерализованные. У 16,7±1,8 пациента было зафиксирована распространенность перинатальной ГИП ЦНС, и у 16,7±1,8 пациента ‑ ЗПМР.
А Б
Рис. 2. Больная АПА, 1 месяц. Клинический диагноз: СЭ. ЭЭГ: фокусы эпилептической активности в правой ЛД. МРТ: объемное патологическое образование правой лобно-теменной области. А ‑ Т2-ВИ Ах; Б ‑ Т2-ВИ Sag. В проекции правой лобно-теменной области визуализируется объемное патологическое образование (стрелка) неоднородной структуры, с выраженным масс-эффектом, окруженное отеком
Таким образом, у пациентов с опухолевыми поражениями структур головного мозга прослеживается зависимость клинических проявлений заболевания и электрофизиологических изменений от локализации структурного поражения. Наблюдается течение эпилепсии легкой степени тяжести (r=0,899, p<0,05), без развития фармакорезистентности (r=0,919, p<0,05). Статистически достоверных различий в половой принадлежности не выявлено.
Также нами проведен сравнительный клинико-томографический корреляционный анализ группы с эпилептическими энцефалопатиями и контрольной группы. У пациентов с томографически подтвержденными эпилептическими энцефалопатиями имеется сильная корреляционная связь с развитием гидроцефалии (r=0,889, p<0,05), атрофии головного мозга (r=0,856, p<0,05), частотой приступов эпилепсии (r=0,847, p<0,05), резистентностью к терапии (r=0,834, p<0,05) и необходимостью искусственной вентиляции легких при рождении (r=0,814, p<0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Сравнительный клинико-томографический корреляционный анализ группы с эпилептическими энцефалопатиями и контрольной группы
Рис. 4. Сравнительный клинико-томографический корреляционный анализ групп с различными видами эпилептических энцефалопатий
Нами определено, что у пациентов с томографически подтвержденными эпилептическими энцефалопатиями вида синдрома Веста имеется сильная корреляционная связь с задержкой развития (r=0,887, p<0,05) и резистентностью к терапии (r=0,868, p<0,05). У пациентов с томографически подтвержденными эпилептическими энцефалопатиями вида синдрома Отахара и синдрома Леннокса‑Гасто имеется сильная корреляционная связь с задержкой развития (r=0,867, p<0,05), резистентностью к терапии (r=0,865, p<0,05), развитием глиолиза (r=0,844, p<0,05) и гидроцефалии (r=0,831, p<0,05) (рис. 4).
Выводы
1. У пациентов со склерозом гиппокампов наблюдается течение эпилепсии средней степени тяжести (r=0,876, p<0,05), отношение расположения склероза к биоэлектрической активности головного мозга (r=0,913, p<0,05), а унилатеральные изменения гиппокампов преобладали над билатеральными.
2. Группа пациентов с инфекционно-воспалительным поражением головного мозга характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и выраженностью патологических изменений при ЭЭГ (r=0,911, p<0,05), что может быть обусловлено выраженным вторичным поражением вещества головного мозга (в 66,7±2,3 случая, r=0,888, p<0,05).
3. У пациентов с опухолевыми поражениями структур головного мозга прослеживается течение эпилепсии легкой степени тяжести (r=0,899, p<0,05), без развития фармакорезистентности (r=0,919, p<0,05).
4. У пациентов с томографически подтвержденными эпилептическими энцефалопатиями имеется сильная корреляционная связь с развитием гидроцефалии (r=0,889, p<0,05), атрофии головного мозга (r=0,856, p<0,05), частотой приступов эпилепсии (r=0,847, p<0,05), резистентностью к терапии (r=0,834, p<0,05) и необходимостью искусственной вентиляции легких при рождении (r=0,814, p<0,05).