Плоскоклеточный рак остается частым онкологическим заболеванием в Российской Федерации [1]. Несмотря на визуальную доступность опухолей для оценки, порядка 60‑70% больных обращаются на этап специализированного лечения на III‑IV стадии заболевания [1, 2]. Основным способом лечения местно-распространенных форм остается хирургический метод с последующей лучевой или химиолучевой терапией [3]. В зависимости от размера, формы и локализации сформировавшегося дефекта полости рта для его устранения используют как первичное закрытие дефекта местными тканями, так и дополнительный пластический материал (регионарные и свободные реваскуляризированные лоскуты). Применение лоскутов значительно усложняет оперативное вмешательство и повышает риски возникновения осложнений, что может отсрочить получение адъювантной терапии или даже сделать последнюю невозможной и тем самым ухудшить онкологический прогноз.
Целью данной статьи является оценка влияния реконструктивных методик на завершение комбинированного/комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта.
Материалы и методы исследования
Произведен ретроспективный анализ медицинской документации 114 пациентов с раком полости рта III и IV стадий заболевания, получавших хирургическое лечение на первом этапе в период с января 2009 г. по июнь 2016 г. на базе отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер». В исследование включены пациенты с первичным хирургическим лечением. Стадирование пациентов производилось согласно 7-ому изданию TNM.
В качестве доступов для удаления опухолей использовались трансоральный, комбинированный через шею и рот и доступ с мандибулэктомией. Пациенты разделены на 3 группы: для устранения дефекта полости рта использовались местные ткани (МТ); для устранения дефекта полости рта применялись регионарные лоскуты (РЛ); для устранения дефекта полости рта использовались свободные реваскуляризированные аутотрансплантаты (СРА).
Анализ значимости различий в парах групп пластики проводился с использованием точного двустороннего теста Фишера (Fisher's exact test) в программе Statistica, версия 13.5.0.17.
В исследование включены 114 пациентов III и IV стадий заболевания. Средний возраст ‑ 57,8±8,4 года (от 36 до 76 лет). Среди них женщин ‑ 39 (34,3%), мужчин ‑ 75 (65,7%).
Группу МТ составили 11 (9,7%) пациентов, группу РЛ ‑ 32 (28,0%) пациента, СРА ‑ 71 (62,3%) пациент. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов
|
Параметры |
Пластика МТ, абс. число (%) |
Пластика РЛ, абс. число (%) |
Пластика СРА, абс. число (%) |
Всего, абс. число (%) |
|
|
Возраст, лет |
57,7±9,69 (46‑69) |
60,8±9,35 (38‑75) |
56,3±7,48 (36‑76) |
57,7±8,72 (36‑76) |
|
|
Пол ‑ мужской ‑ женский |
7 (63,6%) 4 (36.4%) |
25 (78,2%) 7 (21,8%) |
43 (60,6%) 28 (39,4%) |
75 (66,7%) 39 (34,3%) |
|
|
Локализации первичной опухоли |
|||||
|
Язык |
7 (63,6%) |
7 (21,8%) |
37 (52,1%) |
51 (44,7%) |
|
|
Десны нижней челюсти |
1 (9,0%) |
5 (15,6%) |
6 (8,4%) |
12 (10,5%) |
|
|
Дно полости рта |
1 (9,0%) |
16 (50%) |
23 (32,3%) |
40 (35,0%) |
|
|
Слизистая оболочка щеки |
1 (9,0%) |
1 (3,1%) |
4 (5,6%) |
6 (5,2%) |
|
|
Ретромолярное пространство |
1 (9,0%) |
3 (9,3%) |
1 (1.4%) |
5 (4,3%) |
|
|
TNM-классификация |
|||||
|
T1 |
6 (54,5%) |
4 (12,5%) |
0 (0%) |
10 (8,7%) |
|
|
T2 |
5 (45,4%) |
9 (28,1%) |
4 (5,6%) |
18 (15,7%) |
|
|
T3 |
С |
3 (3,1%) |
18 (25,3%) |
21 (18,4%) |
|
|
T4a |
0 (0%) |
16 (50%) |
49 (69,0%) |
65 (57,0%) |
|
|
N0 |
0 (0%) |
9 (28,1%) |
23 (32,3%) |
32 (29,0%) |
|
|
N1 |
4 (36,3%) |
1 (3,1%) |
11 (15,4%) |
27 (23,6%) |
|
|
N2a |
1 (9,0%) |
0 (0%) |
2 (2,8%) |
3 (2,6%) |
|
|
N2b |
6 (54,5%) |
9 (28,1%) |
24 (33,8%) |
39 (34,2%) |
|
|
N2c |
0 (0%) |
2 (6,2%) |
11 (15,4%) |
13 (11,4%) |
|
|
N3 |
0 (0%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
|
|
Распределение больных по стадиям |
|||||
|
III |
T3N0M0 T1-3N1M0 |
4 (36,3%) |
9 (28,1%) |
6 (8,4%) |
19 (16,6%) |
|
IVa |
T4aN0-1M0 T1, T2, T3, T4aN2M0 |
7 (63,6%) |
23 (71,8%) |
65 (91,5%) |
95 (83,3%) |
|
Итого |
11 (9,6%) |
32 (28,0%) |
71 (62,2%) |
114 (100%) |
|
Для замещения дефектов ротовой полости в РЛ были использованы:
‑ 19 (16,6%) подподъязычных кожно-мышечных лоскутов;
‑ 8 (7,0%) кожно-мышечных лоскутов с включением большой грудной мышцы;
‑ 1 (0,8%) кожно-фасциальный супраклавикулярный лоскут;
‑ 4 (3,5%) кожно-мышечных субментальных лоскута.
При замещении дефектов в СРА были использованы:
‑ 21 (18,4%) лучевой кожно-фасциальный лоскут;
‑ 43 (37,7%) кожно-мышечных переднелатеральных бедренных лоскута;
‑ 3 (2,6%) кожно-костных лоскута с включением лопаточной кости;
‑ 3 (2,6%) кожно-костных лоскута с включением малоберцовой кости;
‑ 1 (0,8%) кожно-мышечный лоскут с использованием трапециевидной мышцы.
Характеристика оперативного вмешательства представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика оперативного вмешательства
|
Параметр\группа |
МТ |
РЛ |
СРА |
|
Доступ:
‑ через рот ‑ комбинированный через шею и рот ‑ мандибулэктомия |
11 (100%) 0 (%)
0 (%) |
8 (25%) 23 (71,8%)
1 (3,1%) |
2 (2,8%) 68 (95,7%)
1 (1,4%) |
|
Резекции нижней челюсти: ‑ не проводилась ‑ краевая резекция ‑ сегментарная резекция |
9 (81,8%) 2 (18,1%) 0 (0%)
|
13 (40,6%) 12 (37,5%) 7 (21,8%) |
19 (26,7%) 40 (56,3%) 12 (16,9%) |
Структура и характеристика послеоперационных осложнений представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Структура послеоперационных осложнений по группам исследования
|
Параметр/группа |
МТ |
РЛ |
СРА |
|
Фистулизация |
0 (0%) |
3 (9,3%) |
8 (11,2%) |
|
Кровотечения |
1 (9,0%) |
5 (15,6%) |
4 (5,6%) |
|
Расхождение швов |
0 (0%) |
7 (21,8%) |
18 (25,3%) |
|
Нагноение |
0 (0%) |
3 (9,3%) |
10 (14,0%) |
|
Некроз кожных лоскутов шеи |
0 (0%) |
3 (9,3%) |
12 (16,9%) |
|
Частичный некроз трансплантата |
‑ |
6 (18,7%) |
2 (2,8%) |
|
Полный некроз трансплантата |
‑ |
1 (3,1%) |
5 (7,0%) |
В связи с разнообразностью имевших место послеоперационных осложнений последние были разделены на «серьезные» и «несерьезные» (классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo IIIb) [4].
Таблица 4
Характеристика осложнений
|
Параметр/группа |
МТ |
РЛ |
СРА |
|
Отсутствие осложнений |
10 (90,0%) |
19 (59,3%) |
43 (60,5%) |
|
«Серьезные осложнения» |
0 (0%) |
3 (9,3%) |
9 (12,6%) |
|
«Несерьезные осложнения» |
1 (9,0%) |
10 (31,2%) |
19 (26,7%) |
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе факта получения адъювантной лучевой/химиолучевой терапии в зависимости от способа устранения дефекта полости рта у пациентов при устранении дефектов местными тканями 72,7% пациентов получили адъювантный вид лечения, 27,3% не закончили комбинированное/комплексное лечение.
При использовании регионарных лоскутов 56,2% пациентов завершили комбинированное/комплексное лечение.
В группе с использованием реваскуляризированных лоскутов 46 пациентов (64,7%) получили адъювантное лечение.
При использовании дополнительного пластического материала (регионарные и свободные реваскуляризированные лоскуты) терапию получили 62,1% пациентов, не получили ‑ 37,9%.
При статистической оценке типов пластики при получении адъювантной терапии получена статистическая тенденция (p-value = 0,69>0,05), и можно сделать вывод об отсутствии статистически значимых различий частоты исхода в зависимости от способа пластики (группыместные ткани или регионарные лоскуты в сравнении с реваскуляризированными лоскутами).
При проведении статистического анализа различий в получении адъювантной терапии получена статистическая тенденция (p-value = 0,74>0,05), и можно говорить об отсутствии статистически значимых различий частоты исхода в зависимости от типа пластики (группыместные ткани или регионарные лоскуты в сравнении с дополнительным пластическим материалом).
Для достижения максимально возможных онкологических результатов лечения местно-распространенного рака полости рта необходимо закончить адъювантную лучевую/химиолучевую терапию [3]. Факторами, определяющими окончательные результаты комплексного/комбинированного лечения, являются сроки получения адъювантной терапии, отсутствие перерывов и общее время лечения [5]. В исследовании RTOG 95016 установлено, что адъювантная лучевая должна быть начата в течение 8 недель после операции, но другие исследования предполагают интервалы максимум 6 недель, в то время как некоторые авторы указывают 7 недель [6, 7].
Развитие хирургических технологий при лечении рака полости рта затронуло в основном именно способы реконструкции, целью которой является максимально точно воссоздать анатомию, функции и эстетический компонент утраченного органа или его фрагмента. Усложнение операции неизбежно приводит к возрастанию числа осложнений. Таким образом, надежность реконструктивного этапа имеет большое значение для обеспечения проведения адъювантного лечения в необходимые сроки. Следовательно, реконструктивно-пластический этап является важной составляющей комбинированного и комплексного лечения [8].
Далеко не все пациенты получают адъювантное лечение, и при анализе литературы процент пациентов, получивших адъювантную терапию, достаточно вариабельный (49,1‑78%) [9-12]. В исследовании 72 пациента (63,1%) полностью завершили предложенное лечение, что соответствует мировым данным.
Основываясь на анализе литературных данных [9-12], оп исывающих причины, приводящие к отсутствию получения адъювантной лучевой терапии, авторы предположили, что реконструктивный этап операции и связанные с ним возможные осложнения могут являться основной причиной незавершения противоопухолевого лечения. Был произведен анализ 114 пациентов с III и IV стадиями заболевания, что является достаточно большой выборкой. Распределение пациентов по группам не очень благоприятно по численному составу, так как в группу с МТ попали только 11 пациентов, что снижает возможности статистической обработки.
При анализе послеоперационного периода было установлено, что наиболее благоприятной является группа МТ, у пациентов которой не было осложнений в 90% случаев. Неосложненный послеоперационный период в группах РЛ и СРА был практически одинаков и составил 59,3% и 60,5% соответственно. Вполне сопоставимы результаты и по «серьезным осложнениям» в группах с использованием дополнительного пластического материала: 9,3% и 12,6% соответственно. А «несерьезные осложнения» преобладали в группе РЛ (31,2%), что незначительно, но больше, чем в группе СРА (26,7%).
Несмотря на низкий процент осложнений в группе МТ, завершить полностью намеченное лечение удалось только 72,7% пациентов. Таким образом, 27,2% больных не завершили лечение, что в 3 раза больше процента осложнений (9%).
В группе РЛ 40,5% пациентов имели осложненный послеоперационный период, а завершить лечение удалось 56,2% больных.
В группе СРА 39,5% больных имели осложненный послеоперационный период, а завершить лечение удалось 64,7% пациентов.
Таким образом, в группах пациентов с дополнительным пластическим материалом процент осложненного послеоперационного периода был практически одинаков (40,5% и 39,5%), но пациенты с реваскуляризированными лоскутами, получившие максимально сложный вид хирургического лечения, на 8,5% чаще завершили полный комплекс запланированного онкологического лечения.
Выводы
Выбор реконструктивных методик для замещения дефектов полости рта при лечении плоскоклеточного рака статистически не влияет на завершение комплексного/комбинированного лечения, а использование сложных реконструктивных методик со сравнительно высокими показателями осложнений не ухудшает онкологический прогноз.