Несмотря на малую распространенность, внелегочный туберкулез все еще представляет серьезную угрозу для населения страны. Из-за многообразия патогенетических механизмов развития, скрытости и полиморфизма клинической картины выявление внелегочных форм туберкулеза сопряжено со значительными диагностическими трудностями, поэтому у каждого второго больного выявляются запущенные и осложненные его формы, и как итог в 25–50% случаев заболевание приводит к инвалидизации и даже смерти пациентов. Особенно это касается абдоминального туберкулеза [1-3].
Согласно статистическим данным, в Российской Федерации в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный туберкулез составляет около 2–3% [4]. Изолированное поражение одного органа при абдоминальном туберкулезе встречается редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических образований: кишечник, брюшина, внутрибрюшные лимфатические узлы, печень и селезенка. У большинства больных туберкулезное поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сочетается с поражением органов дыхания, что характерно для генерализованного туберкулеза, который наиболее часто развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией [5].
Из-за полиморфизма клинических проявлений и отсутствия четких диагностических критериев в большинстве случаев абдоминальный туберкулез длительно протекает под маской других болезней (гастрита, панкреатита, энтероколита, хронического колита) и выявляется преимущественно как операционная или секционная находка, когда у больных развиваются тяжелые осложнения, представленные клиникой острого перитонита, кишечной непроходимости или кишечного кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства — лапаратомии, во время которой на основании обнаружения на брюшине, под капсулой печени и/или селезенки множественных просовидных белесоватых высыпаний, единичных или множественных перфоративных язв кишечника или реже желудка, инфильтратов стенок кишечника возникает подозрение на туберкулез. Полученный материал используется для морфологической и бактериологической верификации диагноза. Наиболее частыми осложнениями являются перфорация туберкулезных язв кишечника (54,5%) или кишечная непроходимость (45,5%) [6, 7, 8].
Цель исследования: изучить частоту, клинические проявления и исход абдоминального туберкулеза у больных Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 за период 2013–2018 гг.
Материалы и методы исследования. Дизайн исследования ‒ ретроспективное когортное. В исследование включен 31 пациент, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере № 1 по поводу абдоминального туберкулеза в период с 2013 по 2018 гг. Источником информации служили истории болезни стационарного больного (форма № 003). Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин, а также в виде медиан (Ме) и средних величин.
Результаты исследования и их обсуждение. Все пациенты были трудоспособного возраста – от 22 до 58 лет (средний возраст 35,4 года, Ме 33 года), мужчин – 23 (74,2%), женщин – 8 (25,8%). У 20 пациентов (64,5%) диагноз туберкулеза был выставлен впервые, 11 (35,5%) болели туберкулезом от 2 до 6 лет.
У всех больных туберкулез органов брюшной полости сочетался с распространенным легочным туберкулезом: у 25 человек (80,6%) – с диссеминированным, в том числе у 23 – с ВИЧ-инфекцией; у 3 (9,7%) – с милиарным (все с ВИЧ-инфекцией); у 2 больных (6,5%) был отмечен инфильтративный и у 1 (3,2%) – двусторонняя казеозная пневмония. У 2 пациентов, кроме абдоминальной и легочной локализации туберкулезного процесса, еще отмечалось специфическое поражение центральной нервной системы (туберкулезный менингит) и почек. Бактериовыделение выявлено у 23 человек (74,2%), из них у 13 (41,9%) имелась множественная и широкая лекарственная устойчивость.
У 26 пациентов (83,9%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией 4В стадии в фазе прогрессирования с наличием выраженного иммунодефицита (табл. 1).
Таблица 1
Уровень СD4+ клеток у больных ВИЧ-инфекцией
|
|
Уровень СD4+ клеток/мкл |
|||
|
Всего больных |
Менее 50 |
50–100 |
100–200 |
Более 200 |
|
26 |
18 |
5 |
1 |
2 |
Таким образом, туберкулезный процесс у исследуемых больных носил генерализованный или полиорганный характер [4], а у пациентов с ВИЧ-инфекцией он протекал на фоне выраженного иммунодефицита.
Абдоминальный туберкулез у всех пациентов выявлен интраоперационно и подтвержден гистологически. Все операции выполнены по неотложным показаниям по поводу «острого живота», а именно: перфорации кишки – 25 операций, 4 – спаечной кишечной непроходимости и 2 – межкишечных абсцессов. При гистологическом исследовании выявлены следующие формы абдоминального туберкулеза: туберкулез кишечника – у 25 больных (инфильтративно-язвенная форма – у 23 человек, инфильтративная – у 2 больных); туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) и лимфатических узлов брюшной полости – у 6 пациентов.
Клиническая картина на момент поступления в хирургическое отделение отличалась большим полиморфизмом, но, несмотря на это, у всех пациентов имелись признаки острого заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болевым синдромом, который также отличался большим полиморфизмом как по его интенсивности, так и по длительности. У 22 больных (71,0%) боли в животе до операции беспокоили от 44 до 75 дней, а общий размах длительности болевого синдрома у всех больных составил от 5 дней до 6 месяцев. Явления интоксикации наблюдались у всех больных, их длительность и интенсивность зависела от распространенности туберкулезного процесса как внутри брюшной полости, так и вне ее.
Всем пациентам проводились стандартные инструментальные и лабораторные исследования. При интерпретации показателей клинического анализа крови выявлены следующие изменения: анемия легкой степени (показатель гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л) у 15 пациентов (48,4%), средней степени тяжести (показатель гемоглобина ниже 90 г/л, но выше 70 г/л) у 12 (38,7%), нормальные значения гемоглобина у 4 (12,9%). Лейкоцитоз 12,0×109/л и более наблюдался только у 9 больных (29,0%). У 24 пациентов показатель СОЭ колебался от 30 до 74 мм/час.
Рентгенологическое и УЗИ-исследование органов брюшной полости выполнено всем больным (31 человеку). По данным рентгенологического и УЗИ-исследования признаки перфорации полого органа (наличие свободного газа в брюшной полости) определялись только у 13 из 25 больных с перфорацией кишки (52%). У всех пациентов с кишечной непроходимостью при обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены данные за кишечную непроходимость: у 3 определялись «чаши Клойбера» и раздутые петли тонкого кишечника, а 1 больного отмечалась задержка пассажа сульфата бария по кишечнику. Жидкость в брюшной полости определялась у 18 больных (58,1%), увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 11 (35,5%), межкишечные абсцессы – у 11 больных. Таким образом, для данных пациентов характерна стертая клиническая картина «острого живота», что затрудняет его диагностику и ухудшает исход заболевания.
Всем больным по неотложным показаниям выполнены операции: ушивание перфорации кишки – 7 пациентам; резекция тонкой кишки с наложением анастомоза – 2; резекция тонкой кишки с наложением илеостомы – 10; правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза – 1; правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы – 4; рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости – 4; лапаротомия, биопсия сальника – 1; лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости – 2 (табл. 2). С целью лечения перитонита 24 пациентам (77,4%) накладывалась лапаростома. Программированные релапаротомии с санацией брюшной полости проводились 64 раза (от 1 до 4 операций у одного больного), во время которых осуществлялась также и ликвидация возникших послеоперационных осложнений.
Таблица 2
Характер оперативных вмешательств у больных
|
Характер вмешательства |
Абс. |
% |
|
Ушивание перфорации кишки |
7 |
22,6% |
|
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза |
2 |
6,5% |
|
Резекция тонкой кишки с наложением илеостомы |
10 |
32,2% |
|
Правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза |
1 |
3,2% |
|
Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы |
4 |
12,9% |
|
Рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости |
4 |
12,9% |
|
Лапаротомия, биопсия сальника |
1 |
3,2% |
|
Лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости |
2 |
6,5% |
|
Всего |
31 |
100% |
Во время первой операции у 6 больных (19,4%) выявлен адгезивный (слипчивый) туберкулезный перитонит, который у 4 человек (12,9%) осложнился спаечной кишечной непроходимостью и у 2 (6,5%) – межкишечными абсцессами. У остальных 25 пациентов (80,6%) отмечалась картина разлитого гнойного перитонита, причиной которого была перфорация туберкулезной язвы кишечника. 1 пациент умер на операционном столе от инфекционно-токсического шока.
Послеоперационный период у всех больных характеризовался крайне тяжелым течением и сопровождался большим количеством тяжелых послеоперационных осложнений у 27 больных (90%). Данные о структуре послеоперационных осложнений приведены в таблице 3.
Таблица 3
Структура послеоперационных осложнений
|
Послеоперационное осложнение |
Абс. |
% |
|
Несостоятельность кишечного шва |
11 |
36,7% |
|
Повторные перфорации туберкулезной язвы кишечника |
10 |
33,4% |
|
Септический шок |
3 |
10% |
|
Острая спаечная кишечная непроходимость |
6 |
20% |
|
Желудочное кровотечение |
2 |
6,7% |
|
Послеоперационная вентральная грыжа |
1 |
3,4% |
|
Нагноение послеоперационной раны |
1 |
3,4% |
|
Всего больных с осложнениями |
27 |
90% |
|
Всего больных |
30 |
100% |
В комплексе с хирургическим лечением всем больным с момента поступления и в послеоперационном периоде проводились химиотерапия туберкулеза по стандартным режимам, необходимая инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, переливание растворов аминокислот и препаратов крови по показаниям, а больным ВИЧ-инфекцией – АРВТ терапия (по показаниям).
Несмотря на проводимое лечение, ликвидировать тяжелые послеоперационные осложнения удалось только у 4 пациентов, а у 23 (85,2%) они привели к летальному исходу (табл. 4).
Таблица 4
Структура летальных исходов во время операции и в послеоперационном периоде
|
Причина смерти пациента |
Абс. |
% |
|
Инфекционно-токсический шок |
1 |
4,2% |
|
Отек головного мозга |
1 |
4,2% |
|
Септический шок |
3 |
12,5% |
|
Желудочно-кишечное кровотечение |
1 |
4,2% |
|
Легочно-сердечная недостаточность |
1 |
4,2% |
|
Прогрессирование перитонита |
17 |
70,7% |
|
Всего летальных исходов |
24 |
100% |
Как следует из таблицы 4, наиболее частая причина смерти – прогрессирование перитонита – 17 случаев из 24 (70,7%).
Общая послеоперационная летальность составила 77,4% (умерли 24 человека из 31: 1 во время операции, 23 в послеоперационном периоде). Из 24 умерших у 23 (95,8%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, у больных ко-инфекцией ВИЧ/ туберкулез летальность составила 88,5%, причем у пациентов с высоким уровнем иммуносупрессии (СD4+ <100 клеток/мкл) она была в 100% случаев.
Следовательно, выраженная супрессия CD4+ <100 клеток/мкл у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с абдоминальным туберкулезом является крайне неблагоприятным признаком в плане прогноза последнего.
Столь высокая летальность пациентов с осложненными формами абдоминального туберкулеза обусловлена его сочетанием с распространенными формами легочного туберкулеза, особенно на фоне ВИЧ-инфекции 4Б стадии в фазе прогрессирования, и запоздалой диагностикой «острого живота», что связано со скрытым характером клинической картины заболевания.
Выводы
1 Абдоминальный туберкулез развивается преимущественно у больных диссеминированным туберкулезом легких, особенно в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
2. Скрытая клиническая картина развития абдоминального туберкулеза с осложнениями является причиной запоздалой диагностики «острого живота», что приводит к возникновению тяжелых осложнений и в большинстве случаев – к летальному исходу.
3. Содержание CD 4+ лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с абдоминальным туберкулезом ниже 100 клеток/мкл является крайне неблагоприятным признаком в плане исхода последнего.
4. Послеоперационный период характеризуется развитием тяжелых послеоперационных осложнений (90,0%) и как результат – высокой летальностью (77,4%).
5. Высокая летальность и неудовлетворительные диагностические и лечебные мероприятия требуют изучения данной проблемы для разработки алгоритма своевременной диагностики описанной патологии.