Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Омельчук Д.Е. 1 Логачева Г.И. 2 Большакова И.А. 1 Дюрлюкова А.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ Российской Федерации
2 КГБУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №1»
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 31 пациента с абдоминальным туберкулезом, лечившихся в хирургическом отделении Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера в период с 2013 по 2018 гг. У всех пациентов туберкулез органов брюшной полости выявлен интраоперационно и подтвержден гистологически, сочетался с распространенным легочным туберкулезом, а у 26 – с ВИЧ-инфекцией. Все операции выполнены по неотложным показаниям по поводу «острого живота»: перфорации кишки – 25, спаечной кишечной непроходимости – 4 и межкишечных абсцессов – 2. Отмечено, что при возникновении осложнений абдоминального туберкулеза характерна скрытая клиническая картина, что является причиной запоздалой диагностики «острого живота». Во время операции у 6 больных (19,4%) выявлен адгезивный (слипчивый) туберкулезный перитонит, который у 4 человек (12,9%) осложнился спаечной кишечной непроходимостью и у 2 (6,5%) – межкишечными абсцессами. У остальных 25 человек (80,6%) отмечалась картина разлитого гнойного перитонита, причиной которого была перфорация туберкулезной язвы кишечника. Послеоперационный период характеризовался большим количеством тяжелых послеоперационных осложнений – 90% – и как результат высокой послеоперационной летальностью – 77,4% (умерли 24 человека из 31, в том числе 1 во время операции, 23 в послеоперационном периоде). Из 24 умерших у 23 (95,8%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией. Среди ВИЧ-инфицированных летальность составила 88,5%. У пациентов с ВИЧ-инфекцией при уровне СД4 лимфоцитов ниже 100 клеток в 100% случаях наступила смерть (23 человека). Таким образом, результаты лечения необходимо признать неудовлетворительными, что требует дальнейшего изучения проблемы с целью повышения эффективности своевременной диагностики и лечения.
ключевые слова: абдоминальный туберкулез
туберкулез органов брюшной полости
внелегочный туберкулез
туберкулёзный перитонит
ВИЧ-инфекция
1. Белобородов В.А., Фролов А.П., Цоктоев Д.Б., Олейников И.Ю. Абдоминальный туберкулез у ВИЧ- инфицированных больных в ургентной хирургии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016. Т. 144. № 5. С. 11-14.
2. Мальцев Р.В., Скопин М.С., Филиппов А.Н., Решетников М.Н. Применение отсроченного анастомоза в хирургическом лечении перфоративных туберкулезных язв кишечника у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014. № 3. С. 36-38.
3. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза. 2007. №1. С.22-26.
4. Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зиятдинов К.М., Петухов Д.М. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита // Практическая медицина. 2014. Т. 2. №2 (80). С.156-159.
5. Клинические рекомендации. Туберкулез у взрослых. ID: KP16/1. [Электронный ресурс]. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/943 (дата обращения: 15.06.2021).
6. Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. "Хирургические маски" абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии. 2010. № 2. С. 42-46.
7. Закирова К.А., Мерганов М.М., Махмудова П.У., Махмудова Р.У. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Республике Таджикистан в 2000-2016 годах // Journal of Siberian Medical Sciences. 2018. № 3. С. 68-74.
8. Синицын М.В., Плоткин Д.В., Абу Аркуб Т.И., Решетников М.Н., Барский Б.Г. Туберкулезный перитонит при ВИЧ-инфекции // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. 2019. № 4. С. 38-44.

Несмотря на малую распространенность, внелегочный туберкулез все еще представляет серьезную угрозу для населения страны. Из-за многообразия патогенетических механизмов развития, скрытости и полиморфизма клинической картины выявление внелегочных форм туберкулеза сопряжено со значительными диагностическими трудностями, поэтому у каждого второго больного выявляются запущенные и осложненные его формы, и как итог в 25–50% случаев заболевание приводит к инвалидизации и даже смерти пациентов. Особенно это касается абдоминального туберкулеза [1-3].

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный туберкулез составляет около 2–3% [4]. Изолированное поражение одного органа при абдоминальном туберкулезе встречается редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических образований: кишечник, брюшина, внутрибрюшные лимфатические узлы, печень и селезенка. У большинства больных туберкулезное поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сочетается с поражением органов дыхания, что характерно для генерализованного туберкулеза, который наиболее часто развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией [5].

Из-за полиморфизма клинических проявлений и отсутствия четких диагностических критериев в большинстве случаев абдоминальный туберкулез длительно протекает под маской других болезней (гастрита, панкреатита, энтероколита, хронического колита) и выявляется преимущественно как операционная или секционная находка, когда у больных развиваются тяжелые осложнения, представленные клиникой острого перитонита, кишечной непроходимости или кишечного кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства — лапаратомии, во время которой на основании обнаружения на брюшине, под капсулой печени и/или селезенки множественных просовидных белесоватых высыпаний, единичных или множественных перфоративных язв кишечника или реже желудка, инфильтратов стенок кишечника возникает подозрение на туберкулез. Полученный материал используется для морфологической и бактериологической верификации диагноза. Наиболее частыми осложнениями являются перфорация туберкулезных язв кишечника (54,5%) или кишечная непроходимость (45,5%) [6, 7, 8].

Цель исследования: изучить частоту, клинические проявления и исход абдоминального туберкулеза у больных Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 за период 2013–2018 гг.

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования ‒ ретроспективное когортное. В исследование включен 31 пациент, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере № 1 по поводу абдоминального туберкулеза в период с 2013 по 2018 гг. Источником информации служили истории болезни стационарного больного (форма № 003). Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин, а также в виде медиан (Ме) и средних величин.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациенты были трудоспособного возраста – от 22 до 58 лет (средний возраст 35,4 года, Ме 33 года), мужчин – 23 (74,2%), женщин – 8 (25,8%). У 20 пациентов (64,5%) диагноз туберкулеза был выставлен впервые, 11 (35,5%) болели туберкулезом от 2 до 6 лет.

У всех больных туберкулез органов брюшной полости сочетался с распространенным легочным туберкулезом: у 25 человек (80,6%) – с диссеминированным, в том числе у 23 – с ВИЧ-инфекцией; у 3 (9,7%) – с милиарным (все с ВИЧ-инфекцией); у 2 больных (6,5%) был отмечен инфильтративный и у 1 (3,2%) – двусторонняя казеозная пневмония. У 2 пациентов, кроме абдоминальной и легочной локализации туберкулезного процесса, еще отмечалось специфическое поражение центральной нервной системы (туберкулезный менингит) и почек. Бактериовыделение выявлено у 23 человек (74,2%), из них у 13 (41,9%) имелась множественная и широкая лекарственная устойчивость.

У 26 пациентов (83,9%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией 4В стадии в фазе прогрессирования с наличием выраженного иммунодефицита (табл. 1).

Таблица 1

Уровень СD4+ клеток у больных ВИЧ-инфекцией

 

Уровень СD4+ клеток/мкл

Всего больных

Менее 50

50–100

100–200

Более 200

26

18

5

1

2

Таким образом, туберкулезный процесс у исследуемых больных носил генерализованный или полиорганный характер [4], а у пациентов с ВИЧ-инфекцией он протекал на фоне выраженного иммунодефицита.

Абдоминальный туберкулез у всех пациентов выявлен интраоперационно и подтвержден гистологически. Все операции выполнены по неотложным показаниям по поводу «острого живота», а именно: перфорации кишки – 25 операций, 4 – спаечной кишечной непроходимости и 2 – межкишечных абсцессов. При гистологическом исследовании выявлены следующие формы абдоминального туберкулеза: туберкулез кишечника – у 25 больных (инфильтративно-язвенная форма – у 23 человек, инфильтративная – у 2 больных); туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) и лимфатических узлов брюшной полости – у 6 пациентов.

Клиническая картина на момент поступления в хирургическое отделение отличалась большим полиморфизмом, но, несмотря на это, у всех пациентов имелись признаки острого заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болевым синдромом, который также отличался большим полиморфизмом как по его интенсивности, так и по длительности. У 22 больных (71,0%) боли в животе до операции беспокоили от 44 до 75 дней, а общий размах длительности болевого синдрома у всех больных составил от 5 дней до 6 месяцев. Явления интоксикации наблюдались у всех больных, их длительность и интенсивность зависела от распространенности туберкулезного процесса как внутри брюшной полости, так и вне ее.

Всем пациентам проводились стандартные инструментальные и лабораторные исследования. При интерпретации показателей клинического анализа крови выявлены следующие изменения: анемия легкой степени (показатель гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л) у 15 пациентов (48,4%), средней степени тяжести (показатель гемоглобина ниже 90 г/л, но выше 70 г/л) у 12 (38,7%), нормальные значения гемоглобина у 4 (12,9%). Лейкоцитоз 12,0×109/л и более наблюдался только у 9 больных (29,0%). У 24 пациентов показатель СОЭ колебался от 30 до 74 мм/час.

Рентгенологическое и УЗИ-исследование органов брюшной полости выполнено всем больным (31 человеку). По данным рентгенологического и УЗИ-исследования признаки перфорации полого органа (наличие свободного газа в брюшной полости) определялись только у 13 из 25 больных с перфорацией кишки (52%). У всех пациентов с кишечной непроходимостью при обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлены данные за кишечную непроходимость: у 3 определялись «чаши Клойбера» и раздутые петли тонкого кишечника, а 1 больного отмечалась задержка пассажа сульфата бария по кишечнику. Жидкость в брюшной полости определялась у 18 больных (58,1%), увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 11 (35,5%), межкишечные абсцессы – у 11 больных. Таким образом, для данных пациентов характерна стертая клиническая картина «острого живота», что затрудняет его диагностику и ухудшает исход заболевания.

Всем больным по неотложным показаниям выполнены операции: ушивание перфорации кишки – 7 пациентам; резекция тонкой кишки с наложением анастомоза – 2; резекция тонкой кишки с наложением илеостомы – 10; правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза – 1; правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы – 4; рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости – 4; лапаротомия, биопсия сальника – 1; лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости – 2 (табл. 2). С целью лечения перитонита 24 пациентам (77,4%) накладывалась лапаростома. Программированные релапаротомии с санацией брюшной полости проводились 64 раза (от 1 до 4 операций у одного больного), во время которых осуществлялась также и ликвидация возникших послеоперационных осложнений.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных

Характер вмешательства

Абс.

%

Ушивание перфорации кишки

7

22,6%

Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза

2

6,5%

Резекция тонкой кишки с наложением илеостомы

10

32,2%

Правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза

1

3,2%

Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы

4

12,9%

Рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости

4

12,9%

Лапаротомия, биопсия сальника

1

3,2%

Лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости

2

6,5%

Всего

31

100%

Во время первой операции у 6 больных (19,4%) выявлен адгезивный (слипчивый) туберкулезный перитонит, который у 4 человек (12,9%) осложнился спаечной кишечной непроходимостью и у 2 (6,5%) – межкишечными абсцессами. У остальных 25 пациентов (80,6%) отмечалась картина разлитого гнойного перитонита, причиной которого была перфорация туберкулезной язвы кишечника. 1 пациент умер на операционном столе от инфекционно-токсического шока.

Послеоперационный период у всех больных характеризовался крайне тяжелым течением и сопровождался большим количеством тяжелых послеоперационных осложнений у 27 больных (90%). Данные о структуре послеоперационных осложнений приведены в таблице 3.

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений

Послеоперационное осложнение

Абс.

%

Несостоятельность кишечного шва

11

36,7%

Повторные перфорации туберкулезной язвы кишечника

10

33,4%

Септический шок

3

10%

Острая спаечная кишечная непроходимость

6

20%

Желудочное кровотечение

2

6,7%

Послеоперационная вентральная грыжа

1

3,4%

Нагноение послеоперационной раны

1

3,4%

Всего больных с осложнениями

27

90%

Всего больных

30

100%

В комплексе с хирургическим лечением всем больным с момента поступления и в послеоперационном периоде проводились химиотерапия туберкулеза по стандартным режимам, необходимая инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, переливание растворов аминокислот и препаратов крови по показаниям, а больным ВИЧ-инфекцией – АРВТ терапия (по показаниям).

Несмотря на проводимое лечение, ликвидировать тяжелые послеоперационные осложнения удалось только у 4 пациентов, а у 23 (85,2%) они привели к летальному исходу (табл. 4).

Таблица 4

Структура летальных исходов во время операции и в послеоперационном периоде

Причина смерти пациента

Абс.

%

Инфекционно-токсический шок

1

4,2%

Отек головного мозга

1

4,2%

Септический шок

3

12,5%

Желудочно-кишечное кровотечение

1

4,2%

Легочно-сердечная недостаточность

1

4,2%

Прогрессирование перитонита

17

70,7%

Всего летальных исходов

24

100%

Как следует из таблицы 4, наиболее частая причина смерти – прогрессирование перитонита – 17 случаев из 24 (70,7%).

Общая послеоперационная летальность составила 77,4% (умерли 24 человека из 31: 1 во время операции, 23 в послеоперационном периоде). Из 24 умерших у 23 (95,8%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, у больных ко-инфекцией ВИЧ/ туберкулез летальность составила 88,5%, причем у пациентов с высоким уровнем иммуносупрессии (СD4+ <100 клеток/мкл) она была в 100% случаев.

Следовательно, выраженная супрессия CD4+ <100 клеток/мкл у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с абдоминальным туберкулезом является крайне неблагоприятным признаком в плане прогноза последнего.

Столь высокая летальность пациентов с осложненными формами абдоминального туберкулеза обусловлена его сочетанием с распространенными формами легочного туберкулеза, особенно на фоне ВИЧ-инфекции 4Б стадии в фазе прогрессирования, и запоздалой диагностикой «острого живота», что связано со скрытым характером клинической картины заболевания.

Выводы

1 Абдоминальный туберкулез развивается преимущественно у больных диссеминированным туберкулезом легких, особенно в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

2. Скрытая клиническая картина развития абдоминального туберкулеза с осложнениями является причиной запоздалой диагностики «острого живота», что приводит к возникновению тяжелых осложнений и в большинстве случаев – к летальному исходу.

3. Содержание CD 4+ лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с абдоминальным туберкулезом ниже 100 клеток/мкл является крайне неблагоприятным признаком в плане исхода последнего.

4. Послеоперационный период характеризуется развитием тяжелых послеоперационных осложнений (90,0%) и как результат – высокой летальностью (77,4%).

5. Высокая летальность и неудовлетворительные диагностические и лечебные мероприятия требуют изучения данной проблемы для разработки алгоритма своевременной диагностики описанной патологии.


Библиографическая ссылка

Омельчук Д.Е., Логачева Г.И., Большакова И.А., Дюрлюкова А.А. ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30939 (дата обращения: 19.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074