Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

До недавнего времени обнаружение нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) считалось сравнительно редким явлением в силу сложности их идентификации. С введением новых методов лабораторного определения возбудителей легочных инфекций возможности выявления больных с выделением НТМБ значительно расширились [1, 2].

Значимость проблем, связанных с НТМБ, возрастает, если учесть, что туберкулезный комплекс микобактерий является составной частью всего семейства микобактерий. Изучая механизмы резистентности НТМБ, можно рассчитывать на возможность расшифровки механизма развития лекарственной устойчивости (ЛУ) у микобактерий туберкулеза (МБТ) [3].

Известно, что на различных территориях проживания спектр микобактериальной флоры существенно различается. Предполагается, что при этом имеют значение загрязнение экологической среды обитания, характер трудовой деятельности, особенности климата [4, 5].

Оренбургская область является удобным «полигоном» для изучения влияния климатических факторов, характера трудовой деятельности и состояния экологической среды в силу особенностей географического расположения территории области и инфраструктуры населения.

Область расположена на границе Европы и Азии, протяженность по широте 755 км, по долготе 320 км.

Климатические условия западных и восточных районов области существенно отличаются – континентальность климата области нарастает в восточном направлении: уменьшается количество осадков, понижается средняя температура воздуха, увеличивается средняя глубина промерзания почвы [6].

Кроме того, существенно различается степень экологической загрязненности территории области, поскольку общий показатель загрязненности (индекс загрязненности) на западе области не превышает 3,2, в то время как в центральных и восточных районах он все годы был значительно выше и превышал 7,0 [7]. Таким образом, по экологической загрязненности западные и восточные районы отличаются более чем в 2 раза.

В западных районах области проживают 425 тыс. человек, в центральных районах – 989 тыс., а в восточных районах численность населения составляет 549 тыс. человек. При этом в городах проживает около 60% населения области, в сельской местности – 40% [8]. Это обусловливает существенные различия в характере трудовой деятельности, поскольку значительная часть городского населения занята в нефте- и газодобывающей промышленности, а сельское население занимается преимущественно земледелием и животноводством.

Недостаточная изученность встречаемости НТМБ у населения, проживающего в различных экологических условиях, послужила основанием для настоящего исследования на территории Оренбургской области.

Целью исследования явилось определение видов НТМБ, частоты их встречаемости и чувствительности к различным антибактериальным средствам в зависимости от степени загрязнения экологической среды места проживания на территории Оренбургской области.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления НТМБ среди больных туберкулезом легких различного пола, возраста и социальной принадлежности на территории Оренбургской области.

2. Определить виды НТМБ и частоту их выявления в зависимости от экологической обстановки в месте проживания больных.

3. Оценить чувствительность различных видов НТМБ к антибактериальным препаратам.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились 119 больных, выявленных в период с 2011 по 2019 гг., у которых, кроме специфических изменений в легких, в бронхиальном содержимом (мокроте, бронхиальных смывах и т.п.) были обнаружены НТМБ.

Диагноз «микобактериоз» выставляли в соответствии с существующими критериями: при обнаружении одного и того же вида НТМБ в двух разных образцах бронхиального содержимого или при одном положительном результате посева бронхо-альвеолярного смыва (бронхиоло-альвеолярной лаважной жидкости) или наличии гранулематоза в биоптате легочной ткани при одновременном положительном результате посева культуры НТМБ в этой же ткани и обязательном исключении других причин [9].

Из 119 обследованных 48 составили больные МБЗ с выделением НТМБ при отсутствии других инфекций (группа 1), у 8 больных МБЗ протекал в сочетании с ТВ легких (группа 2) и у 63 больных – с ВИЧ-инфекцией (группа 3).

У всех больных в анамнезе уточняли характер трудовой деятельности и наличие других заболеваний, связанных с иммунной недостаточностью.

Всем проводили полипозиционную рентгенографию и КТ органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиоскопию с оценкой состояния внутрисердечной гемодинамики и АД легочной артерии и определяли показатели ФВД методом спирометрии и сатурацию крови кислородом методом пульсоксиметрии.

У всех, помимо общеклинических рутинных лабораторных исследований (общих анализов крови, мочи и мокроты), определяли уровень билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы, хлоридов крови.

У всех больных исследовали мокроту, назальные смывы или БАЛЖ методом прямой и люминесцентной микроскопии, посевом на среду Левенштейна–Йенсена и среду «Новая», а также ускоренным методом на среду Миддлбрука в автоматизированной системе BACTEC-MGIT 960 [10, 11].

Всем больным проводили молекулярно-генетические исследования биологического материала методом ПЦР в реальном времени [12], Hain-тест [13, 14]. В выявленных культурах определяли вид НТМБ и их лекарственную чувствительность к антибактериальным препаратам.

В период с 2010 по 2014 гг. исследования дублировали в молекулярно-генетической лаборатории Центральногонаучно-исследовательского института туберкулеза РАМН (г. Москва).

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с определением показателя достоверности различий Стьюдента. При выборке с количеством клинических наблюдений менее 30 результаты обрабатывали непараметрическими методами критерия знаков и критерия Уайта. Различия принимались как достоверные при значении показателя t≥2 и p˂0,05 [15].

Результаты исследования и их обсуждение

Всего были выявлены 119 больных из 9817 пациентов, направленных в ООКПТД с подозрением на ТВ легких, из которых 61,1% (5994) составили жители городов и 38,9% (3823) – сельских районов. Таким образом, доля выявленных больных с выделением НТМБ (119) составила 1,2% от числа всех обследованных (9817).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1 и на рисунке 1.

Таблица 1

Распределение больных с выделением НТМБ по полу и возрасту

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 – р˂0,05

Как следует из таблицы, в половой и возрастной структуре больных, выделяющих НТМБ, преобладали мужчины (66,4%), причем это наблюдалось как в группе 1 (64,5%), так и в группе 3 (68,2%) (рис. 1).

Больше всего больных были в возрасте от 30 до 59 лет (68,9%), доля больных в возрасте 60 лет и старше составила 24,4%, а доля лиц моложе 30 лет не превышала 6,7%.

Статистически достоверное преобладание лиц данного возрастного диапазона отмечено в группах 1 и 3 – среди больных МБЗ (62,5%) и при выделении НТМБ на фоне ВИЧ-инфекции (74,6%).

Наиболее значительной была доля больных с выделением НТМБ на фоне ВИЧ-инфекции (53,0%), меньше – группа МБЗ, выделяющих НТМБ при отсутствии других инфекционных заболеваний (40,3%), менее всех была доля больных с выделением НТМБ в сочетании с ТВ (6,7%).

Рис. 1. Распределение больных с выделением НТМБ по полу и возрасту

Данные о распределении больных по месту проживания (город или село) и сведения о распределении больных, выделяющих НТМБ, по характеру трудовой деятельности представлены в таблице 2 и на рисунке 2.

Таблица 2

Распределение больных с выделением НТМБ по месту проживания и характеру трудовой деятельности

¹, ², ³ – р˂0,05

Из таблицы 2 следует, что среди больных, выделяющих НТМБ, имелась тенденция к преобладанию жителей сельской местности, которые составили 57,1%, доля жителей городов не превышала 42,9%. Это соотношение сохранялось во всех сравниваемых группах (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных МБЗ, МБЗ в сочетании с ТВ и МБЗ в сочетании с ВИЧ-инфекцией в зависимости от места проживания

Основная доля выявленных больных с МБЗ всех групп (независимо от наличия или отсутствия других инфекций) приходилась на неработающих (37,8%), полеводов (20,2%) и рабочих (11,8%).

Обращает на себя внимание, что в группе 1 (МБЗ без других инфекций) наибольшую долю больных составили полеводы (33,3%), а в группе 3 (МБЗ в сочетании с ВИЧ-инфекцией) – неработающие (54,0%).

Распределение различных видов НТМБ в зависимости от места проживания (город или село) представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение различных видов НТМБ в зависимости от места проживания больных

¹, ² – р<0,05 (обработка непараметрическими методами)

Как следует из таблицы 3, у больных МБЗ на территории Оренбургской области встречается 12 видов НТМБ, среди которых преобладают M. gordonae (25,2%), M. avium (24,4%), M. intracellulare (11,8%) и M. specii (10,0%).

У больных, проживающих на сельских территориях (57,1%), наиболее часто встречаются M. gordonae (32,9%) и M. intracellulare (17,1%). У городских жителей (42,9%) наиболее часто определялись M. аvium (36,7%), а частота обнаружения M. gordonae не превышала 14,3% (рис. 3).

Различий в распределении прочих форм НТМБ среди городских и сельских больных выявлено не было.

Рис. 3. Распределение различных видов НТМБ в зависимости от места проживания больных

Распределение различных видов НТМБ в зависимости от степени загрязненности экологической среды места проживания больных в пределах Оренбургской области представлено в таблице 4 и на рисунке 4.

Таблица 4

Распределение различных видов НТМБ на территории Оренбургской области

1, 2 – р<0,05 (обработка непараметрическими методами)

Из таблицы следует, что в экологически благополучных (западных) районах области наиболее часто встречалась M. gordonae (44,4%), а частота встречаемости M. avium была значительно ниже и не превышала 14,8%.

Напротив, в районах с высокой загрязненностью (центральных и восточных) имелась тенденция к увеличению доли больных с M. avium (25,8% и 30,0% соответственно). Частота же выявления M. gordonae в восточных районах была низкой (10,0%).

Все больные с M. specii также проживали в экологически неблагополучных (центральных и восточных) районах (11,3% и 16,7% соответственно), а в западных с невысокой степенью загрязнения экологической среды не было выявлено ни одного больного с M. specii.

Доля больных с M. intracellulare в различных районах проживания колебалась от 9,7% до 16,7% и не имела различий, как и с другими видами НТМБ, частота выявления которых составляла 1,6–11,3%.

Больные с M. microtii, M. smegmatis и M. abscessus были выявлены в единичных случаях (рис. 4).

Рис. 4. Распределение различных видов НТМБ в зависимости от степени загрязнения экологической среды места проживания

Характеристика чувствительности НТМБ к АБП представлена в таблице 5.

Таблица 5

Чувствительность НТМБ к АБП

ЛЧ – лекарственная чувствительность МР – монорезистентность

ПР – полирезистентность МЛУ – множественная лекарственная устойчивость

ЛЧ определяли у 8 видов НТМБ. Из них у 5 видов (M. avium, M. gordonae, M. xenopi, M. fortuitum и M. celatum) преобладала МЛУ, поскольку она имелась у 18 из 23 культур (Р˂0,05), у 5 отмечена полирезистентность.

У 3 видов НТМБ (M. intracellulare, M. specii, и M. kansasi) в 10 культурах полирезистентность и МЛУ определились в одинаковых пропорциях.

ЛЧ и МР не была обнаружена ни в одной культуре НТМБ.

Выводы

1. На территории Оренбургской области больные с микобактериозом легких составляют 1,2% среди контингента больных туберкулезом, при этом среди больных МБЗ имеется тенденция к преобладанию жителей сельских районов (57,1%).

2. На территории области определяются 12 видов НТМБ, среди которых в экологически благополучных районах (на западных территориях области) наиболее часто встречается M. gordonae (44,4%), а на территориях с неблагополучной экологической обстановкой (в восточных районах области) наиболее часто отмечается присутствие M. avium (30,0%).

3. У всех (100,0%) исследованных больных с микобактериозом имеются множественная лекарственная устойчивость или полирезистентность НТМБ к лекарственным химиопрепаратам.