До недавнего времени обнаружение нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) считалось сравнительно редким явлением в силу сложности их идентификации. С введением новых методов лабораторного определения возбудителей легочных инфекций возможности выявления больных с выделением НТМБ значительно расширились [1, 2].
Значимость проблем, связанных с НТМБ, возрастает, если учесть, что туберкулезный комплекс микобактерий является составной частью всего семейства микобактерий. Изучая механизмы резистентности НТМБ, можно рассчитывать на возможность расшифровки механизма развития лекарственной устойчивости (ЛУ) у микобактерий туберкулеза (МБТ) [3].
Известно, что на различных территориях проживания спектр микобактериальной флоры существенно различается. Предполагается, что при этом имеют значение загрязнение экологической среды обитания, характер трудовой деятельности, особенности климата [4, 5].
Оренбургская область является удобным «полигоном» для изучения влияния климатических факторов, характера трудовой деятельности и состояния экологической среды в силу особенностей географического расположения территории области и инфраструктуры населения.
Область расположена на границе Европы и Азии, протяженность по широте 755 км, по долготе 320 км.
Климатические условия западных и восточных районов области существенно отличаются – континентальность климата области нарастает в восточном направлении: уменьшается количество осадков, понижается средняя температура воздуха, увеличивается средняя глубина промерзания почвы [6].
Кроме того, существенно различается степень экологической загрязненности территории области, поскольку общий показатель загрязненности (индекс загрязненности) на западе области не превышает 3,2, в то время как в центральных и восточных районах он все годы был значительно выше и превышал 7,0 [7]. Таким образом, по экологической загрязненности западные и восточные районы отличаются более чем в 2 раза.
В западных районах области проживают 425 тыс. человек, в центральных районах – 989 тыс., а в восточных районах численность населения составляет 549 тыс. человек. При этом в городах проживает около 60% населения области, в сельской местности – 40% [8]. Это обусловливает существенные различия в характере трудовой деятельности, поскольку значительная часть городского населения занята в нефте- и газодобывающей промышленности, а сельское население занимается преимущественно земледелием и животноводством.
Недостаточная изученность встречаемости НТМБ у населения, проживающего в различных экологических условиях, послужила основанием для настоящего исследования на территории Оренбургской области.
Целью исследования явилось определение видов НТМБ, частоты их встречаемости и чувствительности к различным антибактериальным средствам в зависимости от степени загрязнения экологической среды места проживания на территории Оренбургской области.
Задачи исследования:
1. Определить частоту выявления НТМБ среди больных туберкулезом легких различного пола, возраста и социальной принадлежности на территории Оренбургской области.
2. Определить виды НТМБ и частоту их выявления в зависимости от экологической обстановки в месте проживания больных.
3. Оценить чувствительность различных видов НТМБ к антибактериальным препаратам.
Материал и методы исследования
Объектом исследования явились 119 больных, выявленных в период с 2011 по 2019 гг., у которых, кроме специфических изменений в легких, в бронхиальном содержимом (мокроте, бронхиальных смывах и т.п.) были обнаружены НТМБ.
Диагноз «микобактериоз» выставляли в соответствии с существующими критериями: при обнаружении одного и того же вида НТМБ в двух разных образцах бронхиального содержимого или при одном положительном результате посева бронхо-альвеолярного смыва (бронхиоло-альвеолярной лаважной жидкости) или наличии гранулематоза в биоптате легочной ткани при одновременном положительном результате посева культуры НТМБ в этой же ткани и обязательном исключении других причин [9].
Из 119 обследованных 48 составили больные МБЗ с выделением НТМБ при отсутствии других инфекций (группа 1), у 8 больных МБЗ протекал в сочетании с ТВ легких (группа 2) и у 63 больных – с ВИЧ-инфекцией (группа 3).
У всех больных в анамнезе уточняли характер трудовой деятельности и наличие других заболеваний, связанных с иммунной недостаточностью.
Всем проводили полипозиционную рентгенографию и КТ органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиоскопию с оценкой состояния внутрисердечной гемодинамики и АД легочной артерии и определяли показатели ФВД методом спирометрии и сатурацию крови кислородом методом пульсоксиметрии.
У всех, помимо общеклинических рутинных лабораторных исследований (общих анализов крови, мочи и мокроты), определяли уровень билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы, хлоридов крови.
У всех больных исследовали мокроту, назальные смывы или БАЛЖ методом прямой и люминесцентной микроскопии, посевом на среду Левенштейна–Йенсена и среду «Новая», а также ускоренным методом на среду Миддлбрука в автоматизированной системе BACTEC-MGIT 960 [10, 11].
Всем больным проводили молекулярно-генетические исследования биологического материала методом ПЦР в реальном времени [12], Hain-тест [13, 14]. В выявленных культурах определяли вид НТМБ и их лекарственную чувствительность к антибактериальным препаратам.
В период с 2010 по 2014 гг. исследования дублировали в молекулярно-генетической лаборатории Центральногонаучно-исследовательского института туберкулеза РАМН (г. Москва).
Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с определением показателя достоверности различий Стьюдента. При выборке с количеством клинических наблюдений менее 30 результаты обрабатывали непараметрическими методами критерия знаков и критерия Уайта. Различия принимались как достоверные при значении показателя t≥2 и p˂0,05 [15].
Результаты исследования и их обсуждение
Всего были выявлены 119 больных из 9817 пациентов, направленных в ООКПТД с подозрением на ТВ легких, из которых 61,1% (5994) составили жители городов и 38,9% (3823) – сельских районов. Таким образом, доля выявленных больных с выделением НТМБ (119) составила 1,2% от числа всех обследованных (9817).
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1 и на рисунке 1.
Таблица 1
Распределение больных с выделением НТМБ по полу и возрасту
|
Пол и возраст больных |
Контингент больных |
Всего больных % (абс.) |
|||
|
Группа 1 НТМБ % (абс.) |
Группа 2 НТМБ+ТВ % (абс.) |
Группа 3 НТМБ+ВИЧ % (абс.) |
|||
|
Пол |
Муж. |
64,5² (31) |
62,5 (5) |
68,2³ (43) |
66,4¹ (79) |
|
Жен. |
35,5² (17) |
37,5 (3) |
31,8³ (20) |
33,6¹ (40) |
|
|
Возраст |
Менее 30 лет |
10,44 (5) |
12,5 (1) |
3,25 (2) |
6,76 (8) |
|
30–59 лет |
62,54 (30) |
62,5 (5) |
74,65 (47) |
68,96 (82) |
|
|
60 лет и более |
27,14 (13) |
25,0 (2) |
22,25 (14) |
24,46 (29) |
|
|
Всего |
40,37 (48) |
6,77 (8) |
53,07 (63) |
100 (119) |
|
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 – р˂0,05
Как следует из таблицы, в половой и возрастной структуре больных, выделяющих НТМБ, преобладали мужчины (66,4%), причем это наблюдалось как в группе 1 (64,5%), так и в группе 3 (68,2%) (рис. 1).
Больше всего больных были в возрасте от 30 до 59 лет (68,9%), доля больных в возрасте 60 лет и старше составила 24,4%, а доля лиц моложе 30 лет не превышала 6,7%.
Статистически достоверное преобладание лиц данного возрастного диапазона отмечено в группах 1 и 3 – среди больных МБЗ (62,5%) и при выделении НТМБ на фоне ВИЧ-инфекции (74,6%).
Наиболее значительной была доля больных с выделением НТМБ на фоне ВИЧ-инфекции (53,0%), меньше – группа МБЗ, выделяющих НТМБ при отсутствии других инфекционных заболеваний (40,3%), менее всех была доля больных с выделением НТМБ в сочетании с ТВ (6,7%).
Рис. 1. Распределение больных с выделением НТМБ по полу и возрасту
Данные о распределении больных по месту проживания (город или село) и сведения о распределении больных, выделяющих НТМБ, по характеру трудовой деятельности представлены в таблице 2 и на рисунке 2.
Таблица 2
Распределение больных с выделением НТМБ по месту проживания и характеру трудовой деятельности
|
Место проживания и характер трудовой деятельности |
Контингент больных |
Всего % (абс.) |
|||
|
Группа 1 МБЗ % (абс.) |
Группа 2 МБЗ+ТВ % (абс.) |
Группа 3 МБЗ+ВИЧ % (абс.) |
|||
|
Место проживания |
Город |
41,6 (20) |
25,0 (2) |
46,0 (29) |
42,9 (51) |
|
Село |
58,4 (28) |
75,0 (6) |
54,0 (34) |
57,1 (68) |
|
|
Характер трудовой деятельности |
Рабочие |
12,5 (6) |
12,5 (1) |
11,1 (7) |
11,8 (14) |
|
Служащие |
8,3 (4) |
0 (0) |
3,2 (2) |
5,0 (6) |
|
|
Учащиеся |
4,2 (2) |
0 (0) |
0 (0) |
1,7 (2) |
|
|
Неработающие |
14,6² (7) |
50,0 (4) |
54,0² (34) |
37,8 (45) |
|
|
Предприниматели |
4,2 (2) |
12,5 (1) |
11,1 (7) |
8,4 (10) |
|
|
Полеводы |
33,3¹ (16) |
12,5 (1) |
11,1 (7) |
20,2 (24) |
|
|
Пенсионеры |
14,6¹ (7) |
0 (0) |
6,3 (4) |
9,2 (11) |
|
|
Инвалиды |
8,3 (4) |
12,5 (1) |
3,2 (2) |
5,9 (7) |
|
|
Всего |
40,3³ (48) |
6,7³ (8) |
53,0³ (63) |
100,0 (119) |
|
¹, ², ³ – р˂0,05
Из таблицы 2 следует, что среди больных, выделяющих НТМБ, имелась тенденция к преобладанию жителей сельской местности, которые составили 57,1%, доля жителей городов не превышала 42,9%. Это соотношение сохранялось во всех сравниваемых группах (рис. 2).
Рис. 2. Распределение больных МБЗ, МБЗ в сочетании с ТВ и МБЗ в сочетании с ВИЧ-инфекцией в зависимости от места проживания
Основная доля выявленных больных с МБЗ всех групп (независимо от наличия или отсутствия других инфекций) приходилась на неработающих (37,8%), полеводов (20,2%) и рабочих (11,8%).
Обращает на себя внимание, что в группе 1 (МБЗ без других инфекций) наибольшую долю больных составили полеводы (33,3%), а в группе 3 (МБЗ в сочетании с ВИЧ-инфекцией) – неработающие (54,0%).
Распределение различных видов НТМБ в зависимости от места проживания (город или село) представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение различных видов НТМБ в зависимости от места проживания больных
|
Вид НТМБ |
Место проживания |
Всего % (абс.) |
|
|
Город % (абс.) |
Село % (абс.) |
||
|
M. avium |
36,7 (18) |
15,7 (11) |
24,4 (29) |
|
M. gordonae |
14,3¹ (7) |
32,9¹ (23) |
25,2 (30) |
|
M. intracellulare |
4,1² (2) |
17,1² (12) |
11,8 (14) |
|
M. specii |
12,3 (6) |
8,6 (6) |
10,0 (12) |
|
M. xenopi |
11,8 (6) |
5,9 (4) |
8,4 (10) |
|
M. fortuitum |
7,8 (4) |
4,4 (3) |
5,9 (7) |
|
M. celatum |
6,1 (3) |
2,9 (2) |
4,2 (5) |
|
M. kansasi |
6,1 (3) |
4,3 (3) |
5,0 (6) |
|
M. smegmatis |
0 (0) |
1,4 (1) |
0,9 (1) |
|
M. chelonae |
4,1 (2) |
1,4 (1) |
2,5 (3) |
|
M. abscessus |
0 (0) |
1,4 (1) |
0,9 (1) |
|
M. microti |
0 (0) |
1,4 (1) |
0,9 (1) |
|
Всего |
42,9 (51) |
57,1 (68) |
100 (119) |
¹, ² – р<0,05 (обработка непараметрическими методами)
Как следует из таблицы 3, у больных МБЗ на территории Оренбургской области встречается 12 видов НТМБ, среди которых преобладают M. gordonae (25,2%), M. avium (24,4%), M. intracellulare (11,8%) и M. specii (10,0%).
У больных, проживающих на сельских территориях (57,1%), наиболее часто встречаются M. gordonae (32,9%) и M. intracellulare (17,1%). У городских жителей (42,9%) наиболее часто определялись M. аvium (36,7%), а частота обнаружения M. gordonae не превышала 14,3% (рис. 3).
Различий в распределении прочих форм НТМБ среди городских и сельских больных выявлено не было.
Рис. 3. Распределение различных видов НТМБ в зависимости от места проживания больных
Распределение различных видов НТМБ в зависимости от степени загрязненности экологической среды места проживания больных в пределах Оренбургской области представлено в таблице 4 и на рисунке 4.
Таблица 4
Распределение различных видов НТМБ на территории Оренбургской области
|
Вид НТМБ |
Территориальная зона |
||
|
Западная (индекс загрязненности 3,7, 14 районов, 425 тыс. населения) % (абс.) |
Центральная (индекс загрязненности 6,8, 13 районов, 989 тыс. населения) % (абс.) |
Восточная (индекс загрязненности 7,2, 8 районов, 549 тыс. населения) % (абс.) |
|
|
M. avium |
14,8¹ (4) |
25,8 (16) |
30,0 (9) |
|
M. gordonae |
44,4¹ (12) |
24,2 (15) |
10,0 (3) |
|
M. intracellulare |
11,1 (3) |
9,7 (6) |
16,7 (5) |
|
M. specii |
02 (0) |
11,32 (7) |
16,7 (5) |
|
M. xenopi |
7,4 (2) |
11,3 (7) |
3,3 (1) |
|
M. fortuitum |
3,7 (1) |
8,1 (5) |
3,3 (1) |
|
M. celatum |
3,7 (1) |
3,2 (2) |
6,7 (2) |
|
M. kansasi |
3,7 (1) |
3,2 (2) |
10,0 (3) |
|
M. chelonae |
7,4 (2) |
1,6 (1) |
0 (0) |
|
M. abscessus |
3,7 (1) |
0 (0) |
0 (0) |
|
M. smegmatis |
0 (0) |
1,6 (1) |
0 (0) |
|
M. microti |
0 (0) |
0 (0) |
3,3 (1) |
|
Всего |
100 (27) |
100 (62) |
100 (30) |
1, 2 – р<0,05 (обработка непараметрическими методами)
Из таблицы следует, что в экологически благополучных (западных) районах области наиболее часто встречалась M. gordonae (44,4%), а частота встречаемости M. avium была значительно ниже и не превышала 14,8%.
Напротив, в районах с высокой загрязненностью (центральных и восточных) имелась тенденция к увеличению доли больных с M. avium (25,8% и 30,0% соответственно). Частота же выявления M. gordonae в восточных районах была низкой (10,0%).
Все больные с M. specii также проживали в экологически неблагополучных (центральных и восточных) районах (11,3% и 16,7% соответственно), а в западных с невысокой степенью загрязнения экологической среды не было выявлено ни одного больного с M. specii.
Доля больных с M. intracellulare в различных районах проживания колебалась от 9,7% до 16,7% и не имела различий, как и с другими видами НТМБ, частота выявления которых составляла 1,6–11,3%.
Больные с M. microtii, M. smegmatis и M. abscessus были выявлены в единичных случаях (рис. 4).
Рис. 4. Распределение различных видов НТМБ в зависимости от степени загрязнения экологической среды места проживания
Характеристика чувствительности НТМБ к АБП представлена в таблице 5.
Таблица 5
Чувствительность НТМБ к АБП
|
Вид НТМБ |
ЛЧ % (абс.) |
МР % (абс.) |
ПР % (абс.) |
МЛУ % (абс.) |
Всего % (абс.) |
|
M. avium |
0 (0) |
0 (0) |
25,0 (2) |
75,0 (6) |
100 (8) |
|
M. gordonae |
0 (0) |
0 (0) |
20,0 (2) |
80,0 (8) |
100 (10) |
|
M. xenopi |
0 (0) |
0 (0) |
0 (0) |
100,0 (1) |
100 (1) |
|
M. intracellu-lare |
0 (0) |
0 (0) |
50,0 (3) |
50,0 (3) |
100 (6) |
|
M. specii |
0 (0) |
0 (0) |
50,0 (1) |
50,0 (1) |
100 (2) |
|
M. fortuitum |
0 (0) |
0 (0) |
33,4 (1) |
66,6 (2) |
100 (3) |
|
M. celatum |
0 (0) |
0 (0) |
0 (0) |
100,0 (1) |
100 (1) |
|
M. kansasi |
0 (0) |
0 (0) |
50,0 (1) |
50,0 (1) |
100 (2) |
|
Всего |
0 (0) |
0 (0) |
30,3 (10) |
69,7 (23) |
100,0 (33) |
ЛЧ – лекарственная чувствительность МР – монорезистентность
ПР – полирезистентность МЛУ – множественная лекарственная устойчивость
ЛЧ определяли у 8 видов НТМБ. Из них у 5 видов (M. avium, M. gordonae, M. xenopi, M. fortuitum и M. celatum) преобладала МЛУ, поскольку она имелась у 18 из 23 культур (Р˂0,05), у 5 отмечена полирезистентность.
У 3 видов НТМБ (M. intracellulare, M. specii, и M. kansasi) в 10 культурах полирезистентность и МЛУ определились в одинаковых пропорциях.
ЛЧ и МР не была обнаружена ни в одной культуре НТМБ.
Выводы
1. На территории Оренбургской области больные с микобактериозом легких составляют 1,2% среди контингента больных туберкулезом, при этом среди больных МБЗ имеется тенденция к преобладанию жителей сельских районов (57,1%).
2. На территории области определяются 12 видов НТМБ, среди которых в экологически благополучных районах (на западных территориях области) наиболее часто встречается M. gordonae (44,4%), а на территориях с неблагополучной экологической обстановкой (в восточных районах области) наиболее часто отмечается присутствие M. avium (30,0%).
3. У всех (100,0%) исследованных больных с микобактериозом имеются множественная лекарственная устойчивость или полирезистентность НТМБ к лекарственным химиопрепаратам.
Библиографическая ссылка
Межебовский В.Р., Шмакова Е.В., Межебовский А.В., Пашкова Н.А., Требесова А.А. ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ТЕРРИТОРИЯХ С РАЗЛИЧНОЙ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОТЯГОЩЕННОСТЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30925 (дата обращения: 12.09.2024).