На современном этапе развития системы здравоохранения и фармации наиболее актуальной и востребованной является необходимость повышения качества фармакотерапии, которая напрямую зависит от фармацевтической помощи (ФП), а также от совершенствования терапевтического партнерства в системе «пациент – врач – провизор». Понятию «фармацевтическая помощь» наиболее часто придается традиционный смысл: обеспечение потребителя (пациента) лекарственными средствами и товарами аптечного ассортимента, необходимыми для решения его вопросов со здоровьем. Однако содержание понятия «фармацевтическая помощь» далеко не однозначно. Меняющийся характер взаимоотношений пациентов, медицинских и фармацевтических работников, увеличивающиеся информированность и медицинская грамотность населения, развитие фармацевтической науки и производства, медицинских технологий, вывод на рынок новых лекарственных препаратов (ЛП) способствуют изменению в системе оказания фармацевтической помощи, которая напрямую зависит от многих факторов (клинических, экономических, социальных, медицинских и др.), особенно на этапе интенсивной терапии (ИТ). Поэтому разработка надлежащей системы оказания фармацевтической помощи пациентам на этапе интенсивной терапии является актуальной.
Целью исследования явилась разработка методических подходов к оказанию эффективной фармацевтической помощи пациентам отделения интенсивной терапии (на примере урологических больных).
Материалы и методы исследования. В рамках одноцентрового исследования провели ретроспективный анализ медицинской документации пациентов, получавших лечение на базе отделения интенсивной терапии № 1 ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова по профилю «Урология». Для формирования социально-демографического портрета пациента в период с 2015 по 2019 гг., оценки фармакотерапии и расчета норм потребления ЛП нами были выбраны произвольно 280 историй болезней пациентов и карт назначений, что составляет 10% от каждого года пролеченных пациентов данной категории. Информированное согласие было получено у всех участников до начала исследования.
В работе использовались методы системного и структурного анализов, статистические, графические, логические, маркетинговые методы анализа, метод моделирования (логико-смысловая модель по В.Э. Штейнбергу).
Результаты исследования и их обсуждение
На основе системного и структурного анализов нами предложен методический подход к организации эффективной фармацевтической помощи пациентам отделения интенсивной терапии (на примере урологических больных), включающий несколько этапов.
1. Ситуационный анализ пациентов урологического профиля в отделении ИТ, формирование «мегаконтура» пациентов урологического профиля на этапе интенсивной терапии.
2. Проектирование логико-смысловой модели оказания ФП пациентам урологического профиля на этапе интенсивной терапии.
3. Оценка фармакотерапии у пациентов урологического профиля на этапе интенсивной терапии.
4. Расчет нормативов потребления и потребности основных ЛП для лечения пациентов урологического профиля на этапе интенсивной терапии.
Установлено, что среди пациентов урологического профиля преобладают мужчины – 71%. Число трудоустроенных пациентов составило 48%, пенсионеров – 50%, безработных – 2%. Городские жители были в большинстве – 63%. Анализ сопутствующих заболеваний показал, что заболевания желудочно-кишечного тракта составляют 54%, а сердечно-сосудистые заболевания – 46%. Основная масса пациентов урологического отделения имеет онкологическую патологию: рак предстательной железы – 32%, рак почки – 23%, рак мочевого пузыря – 16%, что полностью соответствует данным литературы [1, 2, 3].
Анализ возраста пациентов показал, что основную часть составляют больные от 60 до 80 лет – 48%, а также значительную часть – пациенты от 40 до 60 лет – 38%, 10% – пациенты старше 80 лет, а наименьшую долю занимают молодые больные до 40 лет – 4%. Согласно нашему исследованию, из 280 пациентов финансирование осуществлялось у 27% пациентов по ДМС, у 73% пациентов по ОМС, из них 30% пациентов получили высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП).
Сроки лечения в стационаре составляют от 3 до 40 койко-дней.
Согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2020 год (Постановление от 7 декабря 2019 г. № 1610), рекомендуемые сроки лечения в урологических отделениях должны составлять 11,5 койко-дня. Однако оказалось, что чуть больше половины больных (51,2%) находились в стационарных условиях более 11,5 койко-дня. Это может быть связано с тяжестью заболевания, возникшими осложнениями, сопутствующими патологиями. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 12,6 койко-дня, т.е. превышает нормативный на 1,3 дня, что обусловлено превалированием пациентов онкоурологического профиля [4, 5].
Таким образом, в результате проведенного анализа составлен портрет пациентов урологического профиля на этапе интенсивной терапии. Мегаконтур пациентов представлен на рисунке 1. По итогам основная масса больных — это мужчины, городские жители, находящиеся на пенсии, возрастом от 60 до 80 лет, имеющие, помимо урологических заболеваний, также сопутствующие заболевания: либо заболевания желудочно-кишечного тракта, либо заболевания сердечно-сосудистой системы.
Рис. 1. Мегаконтур пациентов урологического профиля на этапе интенсивной терапии
Для многомерного представления и анализа знаний по оказанию помощи пациентам на этапе интенсивной терапии нами спроектирована система фармацевтической помощи на этапе интенсивной терапии на основе логико-смысловой (семантической) модели (ЛСМ) (по В.Э. Штенбергу) [6]. Обычно в логико-смысловой модели определяют логический и смысловой (семантический) компоненты. Логический компонент представляет порядок расстановки векторов (осей) и последовательных узловых точек, смысловой (семантический) раскрывает содержание векторов (осей) и узловых точек и представлен их названиями. В нашем случае логико-смысловая (семантическая) модель компонентов фармацевтической помощи на этапе интенсивной терапии представлена 6 основными векторами (В) на рисунке 2.
Рис. 2. Логико-смысловая модель компонентов фармацевтической помощи на этапе интенсивной терапии
В1 – Организация работы аптеки медицинской организации, смысловые точки вектора: количество и уровень квалификации фармацевтических работников; материально-техническая база аптеки; надлежащее лекарственное обеспечение (полнота наличия, потребность и уровень товарных запасов ЛП и медицинских изделий для оказания помощи пациентам при ИТ); информационно-консультативная помощь.
В2 – Организация медицинского обеспечения, смысловые точки вектора: количество и уровень квалификации врачей и среднего медицинского персонала; уровень материально-технической базы отделений ИТ; стандарты лечения; достижения медицинской науки в ИТ; информационно-консультативная помощь.
В3 – «Структура больных», смысловые точки вектора: количество пациентов; их социально-демографические показатели; основной клинический диагноз; коморбидные (сопутствующие) заболевания; уровень и степень тяжести заболевания.
В4 – Фармако-экономический анализ, смысловые точки вектора:
· анализ минимальных затрат (анализ всех издержек);
· анализ эффективности затрат;
· анализ полезности и затрат;
· анализ затрат и результатов.
В5 – Финансирование, смысловые точки вектора: ОМС, ДМС, ВМП, целевое субсидирование.
В6 – Фармакотерапия, смысловые точки вектора:
· ЛП отечественного производства;
· ЛП импортного производства;
· список ЖНВЛП;
· группы ЛП: гематотропные, нейротропные, желудочно-кишечные, метаболические средства, плазмозамещающие, ненаркотические анальгетики, гормоны, средства, регулирующие функцию органов мочеполовой системы, и т.д.
· расчет норм потребления лекарственных препаратов.
Анализ листов назначения пациентов урологического профиля, находящихся в отделении интенсивной терапии, выявил, что фармакотерапия проводится следующими фармакотерапевтическими группами: гематотропные, регидратирующие, нейротропные, желудочно-кишечные, метаболические средства, плазмозамещающие, ненаркотические и наркотические анальгетики, гормоны, средства, регулирующие функцию органов мочеполовой системы, и др. Частота назначаемости ЛП этих групп невысокая, и коэффициент частоты назначения (доля пациентов, которым назначался данный ЛП) составляет не более 0,01–0,08. Однако наиболее часто в лечении этих пациентов встречаются 7 фармакотерапевтических групп. ЛП, коэффициент частоты их назначения и нормативы потребления представлены в таблице. Нормативы потребления рассчитывались на основе выкопировки из листов назначения пациентов урологического профиля в отделении интенсивной терапии на основе стандартных статистических методов. Для этого строились группированные вариационные ряды расхода для каждого наименования ЛП и рассчитывались средние величины:
, где 
– средняя величина расхода; xi – количество расхода ЛП на i-го пациента; N – количество пациентов;
стандартное отклонение: 
2 и ошибка средней:
.
Нормативы ЛП рассчитывались в единицах действия и миллилитрах.
Наиболее часто используемые ЛП в отделении интенсивной терапии, частота их назначения и нормативы потребления
|
ЛП по МНН |
Фармако-терапевтическая группа |
Наиболее часто используемый ЛП по ТН, производитель |
Лекарственная форма |
Коэф. частоты назначения |
Норматив потребления на 1 пациента в течение суток |
|
Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота |
регидратирующее средство |
Стерофундин изотонический, Германия |
Р-р для в/в введения: бут. 500 мл |
1 |
1450 мл |
|
Декстроза 5%, раствор для инфузий |
Питания углеводного средство |
Глюкозы раствор для инфузий 5%, Россия |
Р-р для в/в введения 5%: бут. 400 мл |
1 |
400 мл |
|
Калия хлорид |
Калия препарат |
Калия хлорид, Россия |
Конц. д/пригот. р-ра д/инф. 40 мг/1 мл: ампулы |
1 |
40 мг |
|
Омепразол |
Желез желудка секрецию понижающее средство – протонного насоса ингибитор |
Омепразол, Россия |
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 40 мг |
1 |
80 мг |
|
Гепарин натрия |
Антикоагулянтное средство прямого действия |
Гепарин натрия, Россия |
5000 МЕ/мл, флакон, 5 мл |
0,88 |
20 000 Ед |
|
Метоклопрамид |
Противорвотное средство – дофаминовых рецепторов блокатор центральный |
Метоклопрамид, Россия |
Р-р для в/м и в/в введения 5 мг/мл: ампулы |
1 |
10 мг |
|
Ципрофлоксацин |
Противомикробное средство – фторхинолон |
Ципрофлоксацин, Россия |
Р-р д/инф. 200 мг/100 мл: фл. |
0,76 |
300 мл |
На основе нормативов потребления ЛП возможно рассчитать и потребность в них в отделении ИТ для определения необходимого количества для составления требования в больничную аптеку. Расчет проводится по формуле:
П= N*П*К, где N – норматив потребления, П – количество пациентов; К – коэф. частоты назначения
Например, для раствора декстрозы 5% для оказания медицинской помощи 10 пациентам потребуется П = 500*10*1=5000 мл (10 флаконов по 400 мл), а для раствора ципрофлоксацина 200 мг/100 мл П=300*10*0,76= 2280 мл (228 флаконов по 100 мл).
На сегодняшний день общепризнанным фактом является взаимосвязь стоимости лечения с продолжительностью пребывания в отделении реанимации, длительностью ИВЛ и качеством лекарственного обеспечения [7]. Данная закономерность приобретает особую актуальность в условиях финансового дефицита, а значит, интенсивная терапия требует тщательного анализа и разработки определенных «правил игры» — стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения. Однако выполнение методических рекомендаций, выпускаемых профильными НИИ Минздрава РФ, часто затруднено на практике ввиду недостаточного финансирования отдельных ЛПУ. Очень важным моментом в данной ситуации является то, что, помимо клинических рекомендаций, протоколов и стандартов оказания медицинской помощи, принятых на федеральном уровне, доказаны клиническая эффективность и обоснованность различных внутрибольничных протоколов, которые могут быть приняты и утверждены на уровне медицинской организации или ее отделения. Утвержденный стандарт стимулирует организаторов здравоохранения всех уровней к соответствующему кадровому, материальному, техническому и лекарственному обеспечению ОРИТ. Положительными моментами в разработке внутрибольничного протокола лекарственного обеспечения являются обязательная оценка собственной деятельности и стандартизация в оказании медицинской помощи. Результаты нашей работы продемонстрировали наличие лекарственных препаратов с низкой частотой назначаемости для пациентов урологического профиля отделения ИТ, но применяемых в связи с коморбидностью, обусловленной возрастом пациентов.
Заключение
Таким образом, представленная логико-смысловая модель компонентов ФП на этапе ИТ дает возможность наглядно представить факторы, влияющие на систему оказания фармацевтической помощи, проанализировать ее структуру, оценить проблемы, методы и способы оказания фармацевтической помощи, а также представить информацию в компактной форме, более легкой для восприятия.
Ретроспективный анализ потребления лекарственных препаратов позволяет прогнозировать расход лекарственных препаратов, своевременно перераспределять ресурсы стационара, что имеет позитивные последствия в повышении качества оказания медицинской и фармацевтической помощи.