Общепринято, что большое значение в этиологии бронхиальной астмы (БА) имеет группа ингаляционных аллергенов [1]. Известно, что не вся астма вызвана атопией, но развитие астмы в детстве в основном связано с аллергической сенсибилизацией [2]. Проявления астмы во взрослом возрасте могут быть рецидивом, а не истинным началом заболевания, так как многие пациенты не помнят детские симптомы. Возобновление или развитие впервые симптомов астмы у взрослых часто представляют собой сочетание аллергической сенсибилизации с гиперреактивностью дыхательных путей [3].
Пациенты с атопическим фенотипом БА различаются по времени начала заболевания, ремиссии и прогрессированию, а также по характеру специфической сенсибилизации к аллергенам. Однако эти различия недостаточно охарактеризованы. Несколько исследований последних лет показали, что могут быть разные виды сенсибилизации, некоторые из них являются более значимыми для прогноза течения БА, чем другие [4–6].
Атопическая БА и ринит являются проявлениями иммунного воспаления с доминированием T2 типа ответа, приводящего к выработке IgE к специфическим аллергенам [7]. Развитие аллергической сенсибилизации увеличивает риск возникновения соответствующего клинического заболевания [8]. Однако не у всех пациентов с аллергической сенсибилизацией развиваются аллергические состояния, и наоборот, не у всех больных астмой возможно выявить гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам [9]. Естественная история аллергического заболевания не следует простому курсу приобретения аллергической сенсибилизации [2].
В исследованиях, где определялась ассоциация вида сенсибилизации с БА, показано, что пациенты с гиперчувствительностью к клещам домашней пыли и кошачьим аллергенам имеют риск развития заболевания в 3–4 раза выше по сравнению с пациентами без такой сенсибилизации [10]. Известно, что сезонная аллергическая астма, вызванная пыльцой, является одним из наиболее распространенных фенотипов астмы [11].
Различия в сенсибилизации при респираторной аллергии могут быть связаны с региональными особенностями окружающей среды, климато-географическими факторами, биологическим видами растений, социально-бытовыми условиями проживания больных [12]. Определено, что смена аллергической сенсибилизации в течение жизни является прогностическим фактором для последовательного или одновременного заболевания атопическим дерматитом, ринитом или астмой [7].
Данные о связи аллергической сенсибилизации с ремиссией бронхиальной астмы ограничены. Однако показано, что профилактика или уменьшение аллергической сенсибилизации могут привести к ремиссии этого заболевания [2].
Цель исследования: определить влияние вида сенсибилизации на прогноз развития ремиссии атопической бронхиальной астмы у взрослых.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 313 карт пациентов с атопической бронхиальной астмой и подтвержденной сенсибилизацией к неинфекционным аллергенам, наблюдавшихся в аллергологическом кабинете МБУЗ ГКП № 7 в период с 1992 г. по 2018 г. Медиана продолжительности наблюдения составила 12 [6;18,5] лет. Вид сенсибилизации определялся по результату кожных скарификационных проб со стандартными пыльцевыми аллергенами, содержащими 10 000 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл, производства ФГУП «Аллерген» (РФ). Для определения эпидермальной и бытовой аллергии проводились скарификационные тесты с аллергенами (шерсть кошки, шерсть собаки, домашняя пыль, клещ Dermatofagoides pteronissinus, библиотечная пыль, перо подушки), выпускаемыми АО «Биомед» (РФ). Постановку и оценку скарификационных проб осуществляли в соответствии с «Инструкцией по применению аллергенов» (1999).
Второй этап заключался в телефонном анкетировании (изучались жалобы, объем терапии на момент опроса, продолжительность базисной терапии в течение года, наличие обострений в течение года, соблюдение элиминационных мероприятий) и проведении АСТ-теста (Asthma Control Test).
Связь удалось установить со 181 из 313 респондентов (58%). Были опрошены 94 мужчины и 87 женщин, медиана возраста 30,5 [27,5–41] лет и 44 [34–53] года соответственно. Клиническую ремиссию БА определяли при отсутствии симптомов, без применения ингаляционных глюкокортикостероидов и короткодействующих β2-агонистов в течение 1 года. Всем пациентам было предложено пройти углубленное обследование с возможной коррекцией терапии.
Данные обрабатывали с помощью компьютерной программы SPSS Statistica 17.0. Анализ вариационных рядов проводился методами описательной статистики. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами, для количественных переменных определяли медиану (Me) и интерквартильный интервал [IQR, 25%:75%]. Анализ вида распределения количественных данных проводился с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот качественных признаков в двух независимых выборках применялись таблицы сопряженности 2*2 и критерий Хи-квадрат при уровне значимости p<0,05. Для сравнения двух выборочных средних в независимых группах использовали критерий Манна–Уитни при уровне значимости p<0,05. Для анализа ассоциации осуществляли расчет показателя отношения шансов (ОШ) и 95%-ного доверительного интервала (ДИ).
Результаты исследования и их обсуждение
Положительные кожные пробы с одним видом аллергена (моносенсибилизация) определены у 62 пациентов (34%) с атопической БА, из них на первом месте по частоте была гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам. Полисенсибилизация обнаружена у 119 больных (66%). Число пациентов с положительными кожными пробами к бытовым и пыльцевым аллергенам было примерно одинаковым и составило 134 человека (74%) и 136 человек (75%) соответственно. У 53% пациентов было сочетание пыльцевой и бытовой аллергии, у 26% – к трем видам аллергенов, реже – сочетание бытовой и эпидермальной – у 18%, пыльцевой и эпидермальной – у 3%. Проведен анализ клинико-анамнестических данных пациентов в зависимости от вида сенсибилизации (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с атопической бронхиальной астмой
|
Клинико-анамнестические данные |
Пациенты с моносенсибилизацией n =62 (%) |
Пациенты с полисенсибилизацией n=119 (%) |
р-величина |
|
Пол Мужской Женский |
32 (52) 30 (48) |
62 (52) 57 (48) |
1,0 |
|
Возраст на момент исследования в годах Me [Q1;Q3] |
37,5 [29–52,2] |
35 [29–48] |
0,41 |
|
Возраст начала симптомов До 18 лет После 18 лет |
20 (32) 42 (68) |
57 (48) 62 (52) |
0,057 |
|
Возраст начала симптомов в годах, Me [Q1;Q3] |
23 [15–31] |
23 [11–31,5] |
0,764 |
|
Продолжительность заболевания в годах Me [Q1;Q3] |
10 [6–20] |
13[6–18] |
0,763 |
|
Степень тяжести Легкая средняя |
47 (76) 15 (24) |
100 (84) 19 (16) |
0,229 |
|
Наследственная отягощенность нет /есть |
36 (58) /26 (42) |
59 (49) /60 (51) |
0,347 |
|
Сезонный аллергический ринит нет /есть |
26 (42) /36 (58) |
38 (32) /81(68) |
0,183 |
|
Круглогодичный аллергический ринит нет /есть |
28 (45) /34 (55) |
12 (10) /107 (90) |
0,001 |
Частота развития сенсибилизации к нескольким видам аллергенов примерно одинакова у пациентов мужского или женского пола, с легкой или средней степенью тяжести, с наличием или отсутствием наследственной отягощенности. Обращает внимание схожая продолжительность заболевания в группах с моно- и полисенсибилизацией. При группировке по возрасту начала симптомов в детстве и во взрослом возрасте обнаружено, что 68% пациентов с развитием заболевания после 18 лет имели сенсибилизацию к одному виду аллергенов, но различия не были статистически значимыми. При положительных кожных пробах к нескольким видам аллергенов очевидна ассоциация с развитием круглогодичного ринита ОШ 7,34 [95% ДИ 3,37–15,99], р=0,001.
Сенсибилизация к пыльце деревьев (березы, ольхи) определена у 51% пациентов. Положительные кожные пробы к аллергенам пыльцы сложноцветных трав (полыни, амброзии) были у 45% больных, к аллергенам луговых трав (ежи, овсяницы, костра, тимофеевки) – у 37% пациентов. Сочетание сенсибилизации к пыльце деревьев, луговых и сложноцветных трав имели 21% пациентов.
Выявлено, что наиболее распространенными бытовыми причинно-значимыми аллергенами являются: домашняя пыль (66%), библиотечная пыль (41%), клещ домашней пыли (21%), перо подушки (12%). Доля пациентов с эпидермальной аллергией составила 12% (наиболее часто к эпителию кошки, перхоти лошади, эпителию собаки). Однако из 80 обследованных, у которых дома содержались животные, 37 человек (46%) имели гиперчувствительность к аллергенам кошки или собаки.
В зависимости от клинического течения выборку разделили на следующие группы: больные с атопической БА в периоде клинической ремиссии заболевания 1 год и более (n=41) и больные c атопической БА без клинической ремиссии заболевания (n=140).
Таблица 2
Влияние вида сенсибилизации на прогноз развития ремиссии атопической БА
|
Вид сенсибилизации |
Пациенты с ремиссией БА n=41 (22,7%) |
Пациенты с БА без ремиссии n=140 (77,3%) |
OШ [95% ДИ] |
р-величина |
|
Моносенсибилизация |
18 (44) |
44 (31) |
1,7 [0,83–3,48] |
0,19 |
|
Полисенсибилизация |
23 (56) |
96 (69) |
0,586 [0,287–1,19] |
0,19 |
|
Пыльцевая |
25 (61) |
109 (78) |
0,44 [0,21–0,93] |
0,042 |
|
Бытовая |
29 (70) |
107 (76) |
0,74 [0,34–1,6] |
0,53 |
|
Эпидермальная |
16 (39) |
45 (32) |
1,35 [0,65–2,77] |
0,45 |
Пациенты с пыльцевой сенсибилизацией имеют меньшую вероятность развития ремиссии атопической бронхиальной астмы: ОШ 0,44 [0,21–0,93], p=0,042.
Анализ объема лечения, который получали пациенты с аллергией на пыльцу, показал, что проведение аллерген-специфической терапии явилось фактором наступления ремиссии: ОШ 5,04 [95% ДИ 1,69–15], p=0,005.
Известно, что большинство пациентов с атопической БА сенсибилизированы к комбинации аллергенов [13]. В нашем исследовании доля пациентов с полисенсибилизацией составила 66%. Ранее было показано, что половина взрослых, больных атопической БА, проживающих в Московском регионе, имеют сочетанную сенсибилизацию к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам [13].
В анализируемых группах пациентов с атопической БА не обнаружена статистически значимая связь между тяжестью течения и моно- или полисенсибилизацией, что согласуется с более ранними данными Н.М. Ненашевой, 2009 [14]. Аналогичные результаты получены и в зарубежном исследовании [15].
По данным отечественных авторов, спектр аллергенов, вызывающих БА, варьирует в зависимости от региона, но наиболее частым этиологическим фактором атопической БА является бытовая аллергия к клещам домашней пыли [13, 16]. При определении спектра сенсибилизации у больных атопической астмой в расположенной рядом с Челябинской Свердловской области с одинаковой частотой встречалась бытовая и пыльцевая сенсибилизация [17]. В нашем исследовании частота положительных кожных проб к пыльцевым и бытовым аллергенам была сопоставимой и составила 74% и 76% пациентов соответственно.
Аллергены домашних животных, прежде всего кошки и собаки, являются частой причиной сенсибилизации у пациентов с атопической БА [14]. В проведенном наблюдении среди всех пациентов с атопической БА частота эпидермальной сенсибилизации составила 12%. Однако у тех пациентов, которые содержали животное дома, частота положительных кожных проб с аллергеном кошки или собаки оказалась 46%.
В настоящем исследовании пациенты с сенсибилизацией к пыльце растений имели меньшую вероятность развития ремиссии. Это согласуется с данными зарубежных авторов при наблюдении исходов астмы, начавшейся в детском возрасте, и у взрослых. В их работах показано, что сезонная аллергия – фактор риска продолжающейся астмы во взрослом возрасте [18].
В нашем исследовании установлено преобладание положительных результатов проб к пыльце деревьев, сорных трав, реже луговых трав. Данный спектр пыльцевой аллергии отличается от результатов, полученных в соседних с Челябинской областью регионах. Так, по данным кожных проб в этиологической структуре аллергии к пыльце у жителей Оренбургской области первостепенное значение принадлежит пыльце сорных трав (полыни, лебеды, амброзии), деревьев (клена, березы, ольхи); в меньшей степени выявляется сенсибилизация к пыльце луговых злаков [19]. В Республике Башкортостан среди причинно значимых аллергенов наиболее часто встречается пыльца злаковых трав, затем деревьев. Сенсибилизация к нескольким группам пыльцевых аллергенов выявлена в 31% случаев [20]. По нашим данным, сочетание сенсибилизации к пыльце деревьев, луговых и сложноцветных трав имели 21% пациентов. Для Свердловской и Курганской областей данные по спектру пыльцевой аллергии в доступных литературных источниках отсутствуют.
Таким образом, у 3/4 пациентов с атопической бронхиальной астмой определяется сенсибилизация к пыльце растений, которая является фактором неблагоприятного прогноза. При этом те пациенты, которым проводилась аллерген-специфическая терапия, имеют большую вероятность ремиссии.
Заключение
Полученные данные демонстрируют региональные особенности распространения респираторных аллергенов и видов сенсибилизации. Показано, что аллергия к пыльце растений ухудшает прогноз течения астмы, уменьшая вероятность развития ремиссии. Результаты проведенного исследования имеют практическое значение при выборе тактики лечения пациентов с атопической БА. Так, снижение уровня гиперчувствительности к респираторным аллергенам с помощью аллерген-специфической терапии у пациентов с атопической БА может привести к ремиссии заболевания.