Дыхание – уникальная особенность всех живых систем. Если происходят различные нарушения регуляции как вентиляционной, так и газообменной функций легких, то это может служить основой появления диспноэ – синдрома одышки, так обычно его обозначают клиницисты [1, 2]. Одышка является симптомом многих тяжелых заболеваний и таких нарушений, как гиперпноэ, тахипноэ и иные, является их объективным проявлением или же, наоборот, отсутствует [3].
На ранних этапах больному человеку трудно описать первые эпизоды астмы, ХОБЛ, сердечной недостаточности, дать им полную характеристику [1]. Больные могут рассказывать о тех ощущениях, которые пережили, или если у них есть уже жизненный опыт в их описании [4]. Наиболее частые тяжелые заболевания, проявляющиеся одышкой, – БА, ХОБЛ и ХСН [5]. Среди всех симптомов у этих пациентов именно одышка оказывает наибольшее неблагоприятное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем [6].
Проблема одышки особенно интенсивно исследовалась в начале второй половины прошлого столетия. Стали разрабатываться вопросники по оценке степени выраженности одышки [5, 6]. В лабораторных условиях на добровольцах, которым воспроизводились различные нагрузки, сопровождающиеся чувством одышки, были получены те первые ощущения, которые в дальнейшем проанализировали и систематизировали [6]. Р. М. Simon et al. – основатели системы вербальных характеристик диспноэ – впервые разработали «Словник одышки», позволяющий проводить качественную оценку дыхательного дискомфорта (Р. М. Simon et al., 1990).
В настоящее время существует необходимость дальнейшего изучения «языка одышки», в частности у лиц с частыми тяжелыми заболеваниями, проявляющимися диспноэ, – БА, ХОБЛ и ХСН. Несмотря на один общий симптом – одышку, эти больные имеют значительные различия по качественным характеристикам. При этом отсутствуют данные о специфичности описательных характеристик одышки для того или иного заболевания. Все это послужило основанием для настоящего исследования.
Целью настоящего этапа исследования явилось изучение вербальных дескрипторов одышки у пациентов с легочной и сердечной патологией.
Материал и методы исследования
Качественная оценка одышки у больных ХОБЛ, БА, ХСН проводилась при помощи адаптированного опросника «Словник одышки» (табл. 1).
Таблица 1
Словник одышки P.M. Simon et al., 1990
|
Фразы |
Кластеры |
|
1. Я ощущаю свое частое дыхание |
I. Частота |
|
2. Я не могу выдохнуть до конца |
II. Выдох
|
|
3. Мне трудно сделать вдох |
III. Неглубокое дыхание
|
|
4. Я не могу сделать глубокий вдох |
|
|
5. Мое дыхание поверхностное |
|
|
6. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать |
IV. Работа/усилие
|
|
7. Мое дыхание нуждается в более напряженной работе |
|
|
8. Я чувствую, как я задыхаюсь |
V. Удушье
|
|
9. Я чувствую, как мое дыхание останавливается |
|
|
10. Я чувствую, что мне не хватает воздуха |
VI. Нехватка воздуха
|
|
11. Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании |
|
|
12. Моя грудь стеснена |
VII. Сжатие |
|
13. Моя грудь сдавлена |
|
|
14. Мое дыхание тяжелое |
VIII. Тяжесть |
|
15. Я чувствую свое трудное дыхание |
Исследовано 359 больных человек. Возраст обследуемых составил от 18 до 90 лет. Диагноз был подтвержден ранее: ХОБЛ – 114 (31,8%), БА – 134 (37,3%), ХСН – 111 (30,9%)) пациентов. Из них мужчины составили 205 (57,1%), женщины – 154 (42,9%) человека.
Пациент самостоятельно отмечал характерные для его одышки фразы в «Словнике одышки», которые отражали ощущения за последний месяц. Число фраз и время не ограничивались.
В исследовательской работе использованы два сопоставимых математических метода. Первый – метод парной дискриминации – Z-критерий Фишера. Статистическая обработка полученных данных проводилась по методике вариационной статистики с использованием компьютерных программ BIOSTAT by Stanton A. GLantz 4.03 for Windows и Microsoft Excel for Windows XP, SPSS 17. Определялись среднее арифметическое (Х), показатель вероятности различий (р). Различие считалось достоверным при р <0,05 [7].
Для одновременного изучения трех когорт больных был использован второй метод – одновременной дискриминации с определением связи между числом пациентов, употребивших определенную фразу «Словника одышки», и диагнозом – критерий Пирсона
. Значение этого критерия сравнивалось с критическим значением, которое составило 5,991464547 и было рассчитано по результатам данного исследования. Если полученное расчетное значение больше критического, фраза признавалась значимой.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты сравнения вербальных дескрипторов одышки у больных ХОБЛ, БА и ХСН представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сопоставление «Словников одышки» у людей с БОД: ХОБЛ, БА и ХСН методом Z-критерия Фишера [8]
|
БОД |
р1 |
ХСН (n = 111) |
р2 |
р3 |
р4 |
Вербальные дескрипторы одышки |
Кластеры диспное |
||||||
|
Все больные (n = 248) |
БА (n = 134) |
ХОБЛ (n = 114) |
|||||||||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
||||||
|
124 |
50,0 |
68 |
50,7 |
56 |
49,1 |
> 0,05 |
41 |
36,9 |
< 0,05 |
> 0,05 |
< 0,05 |
1. Я ощущаю свое частое дыхание |
I. Частота |
|
130 |
52,4 |
67 |
50,0 |
63 |
55,3 |
> 0,05 |
34 |
30,6 |
< 0,05 |
< 0,05 |
< 0,05 |
2. Я не могу выдохнуть до конца |
II. Выдох |
|
112 |
45,2 |
70 |
52,2 |
42 |
36,8 |
< 0,05 |
41 |
36,9 |
< 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
3. Мне трудно сделать вдох |
III. Неглубокое дыхание
|
|
127 |
51,2 |
72 |
53,7 |
55 |
48,2 |
> 0,05 |
38 |
34,2 |
< 0,05 |
< 0,05 |
< 0,05 |
4. Я не могу сделать глубокий вдох |
|
|
124 |
50,0 |
73 |
54,5 |
51 |
44,7 |
> 0,05 |
45 |
40,5 |
< 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
5. Мое дыхание поверхностное |
|
|
122 |
49,2 |
71 |
53,0 |
51 |
44,7 |
> 0,05 |
29 |
26,1 |
< 0,05 |
< 0,05 |
< 0,05 |
6. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать |
IV. Работа/ усилие |
|
90 |
36,3 |
46 |
34,3 |
44 |
38,6 |
> 0,05 |
36 |
32,4 |
> 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
7. Мое дыхание нуждается в более напряженной работе* |
|
|
132 |
53,2 |
75 |
56,0 |
57 |
50,0 |
> 0,05 |
45 |
40,5 |
< 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
8. Я чувствую, как я задыхаюсь |
V. Удушье |
|
86 |
34,7 |
52 |
38,8 |
34 |
29,8 |
> 0,05 |
24 |
21,6 |
< 0,05 |
> 0,05 |
< 0,05 |
9. Я чувствую, как мое дыхание останавливается |
|
|
162 |
65,3 |
85 |
63,4 |
77 |
67,5 |
> 0,05 |
61 |
55,0 |
> 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
10. Я чувствую, что мне не хватает воздуха* |
VI. Нехватка воздуха
|
|
110 |
44,4 |
57 |
42,5 |
53 |
46,5 |
> 0,05 |
48 |
43,2 |
> 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
11. Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании* |
|
|
95 |
38,3 |
59 |
44,0 |
36 |
31,6 |
> 0,05 |
33 |
29,7 |
< 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
12. Моя грудь стеснена |
VII. Сжатие
|
|
94 |
37,9 |
53 |
40,0 |
41 |
36,0 |
> 0,05 |
39 |
35,1 |
> 0,05 |
> 0,05 |
> 0,05 |
13. Моя грудь сдавлена* |
|
|
155 |
62,5 |
88 |
65,7 |
67 |
58,8 |
> 0,05 |
40 |
36,0 |
< 0,05 |
< 0,05 |
< 0,01 |
14. Мое дыхание тяжелое |
VIII. Тяжесть |
|
129 |
52,0 |
69 |
51,5 |
60 |
52,6 |
> 0,05 |
43 |
38,7 |
> 0,05 |
= 0,05 |
< 0,05 |
15. Я чувствую свое трудное дыхание |
|
Примечание: р1 – уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных БА и ХОБЛ,
р2 – уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных БА и ХСН,
р3 – уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных ХОБЛ и ХСН,
р4 - уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных БОД и ХСН.
* – отсутствует статистическая значимость различий частоты встречаемости фраз «Cловников одышки» у пациентов с ХОБЛ, БА, БОД, ХСН
1792 фразы «Словника одышки» отметили 248 пациентов с БОД (1005 фраз – 134 больных БА, 787 фраз – 114 пациентов с ХОБЛ), среднее количество составило 7,2 фразы на 1 пациента. 597 фраз «Словника одышки» обозначили 111 больных ХСН, среднее количество – по 5,4 фразы на 1 больного [9].
Самой частой характеристикой одышки у больных ХОБЛ, БА, ХСН была фраза «я чувствую, что мне не хватает воздуха» (65,3% всех больных, 67,5% больных ХОБЛ, 63,4% больных БА, 55% больных ХСН).
Пациенты с БА отличались наибольшим числом и разнообразием отмеченных фраз. Для большего числа из них одышка определялась как неглубокое дыхание, затрудненный выдох, нехватка воздуха, частое дыхание, тяжесть и необходимость прикладывать дополнительное усилие для дыхания, удушье [8].
Такие вербальные дескрипторы одышки, как «мое дыхание тяжелое», «я не могу выдохнуть до конца», «я чувствую свое трудное дыхание», «я чувствую, как я задыхаюсь», «я чувствую, что мне не хватает воздуха», присущи подавляющему большинству пациентов с ХОБЛ [8].
Пациенты с БОД наиболее редко определяли одышку сдавлением и стеснением в груди, чувством остановки дыхания, необходимостью в более напряженной работе.
Ассоциация одышки с кластерами удушья, нехватки воздуха, неглубокого дыхания наблюдалась у больных ХСН.
Фраза «мне трудно сделать вдох» больными БА отмечается в 1,5 раза статистически значимо чаще, чем больными ХОБЛ, что выявил анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» у больных этих групп [8].
Больные БА статистически значимо чаще в отличие от пациентов с ХСН говорили об одышке кластерами частого дыхания, затрудненного выдоха, неглубокого дыхания, о необходимости прикладывать усилия при дыхании, удушье, сжатии и тяжести при дыхании [8].
При парном сравнении у пациентов ХСН и ХОБЛ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» было показано, что статистически значимые различия имеются в таких характеристиках одышки, как «мое дыхание тяжелое», «я не могу сделать глубокий вдох», «я не могу выдохнуть до конца», «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать».
Таким образом, дистинктивность «языка одышки» у больных ХСН и ХОБЛ получена в кластерах тяжести, неглубокого дыхания, затрудненного выдоха, работы/усилия [9].
Статистическую значимость различий частоты встречаемости дескрипторов «Cловников одышки» показали 7 фраз у пациентов с БОД в отличие от больных ХСН.
Парное сравнительное исследование «Словников одышки» методом Фишера показало статистически значимые различия частоты встречаемости отдельных вербальных дескрипторов одышки у больных ХОБЛ, БА, ХСН.
Одновременный сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» 3 когорт больных с использованием критерия Пирсона позволил определить связь между числом пациентов, употребивших определенную фразу «Словника одышки», с нозологической формой (табл. 3) [8].
Таблица 3
Анализ частоты встречаемости фраз «Словников одышки» у больных ХОБЛ, БА, ХСН с использованием критерия Пирсона 
[8]
|
№ |
Критерий Пирсона
|
ХОБЛ абс. число |
БА абс. число |
ХСН абс. число |
Доля пациентов* |
Вербальные дескрипторы одышки |
||
|
ХОБЛ |
БА |
ХСН |
||||||
|
1 |
5,333701 |
56 |
68 |
41 |
0,491228 |
0,507463 |
0,369369 |
Я ощущаю свое частое дыхание |
|
2 |
15,35846 |
63 |
67 |
34 |
0,552632 |
0,5 |
0,306306 |
Я не могу выдохнуть до конца |
|
3 |
16,51453 |
42 |
70 |
41 |
0,368421 |
0,522388 |
0,369369 |
Мне трудно сделать вдох |
|
4 |
9,642961 |
55 |
72 |
38 |
0,482456 |
0,537313 |
0,342342 |
Я не могу сделать глубокий вдох |
|
5 |
5,099796 |
51 |
73 |
45 |
0,447368 |
0,544776 |
0,405405 |
Мое дыхание поверхностное |
|
6 |
18,46236 |
51 |
71 |
29 |
0,447368 |
0,529851 |
0,261261 |
Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать |
|
7 |
0,993607 |
44 |
46 |
36 |
0,385965 |
0,343284 |
0,324324 |
Мое дыхание нуждается в более напряженной работе |
|
8 |
5,137989 |
57 |
75 |
45 |
0,5 |
0,559701 |
0,414414 |
Я чувствую, как я задыхаюсь |
|
9 |
8,48812 |
34 |
52 |
24 |
0,298246 |
0,38806 |
0,216216 |
Я чувствую, как мое дыхание останавливается |
|
10 |
3,944935 |
77 |
85 |
61 |
0,675439 |
0,634328 |
0,54955 |
Я чувствую, что мне не хватает воздуха |
|
11 |
0,429246 |
53 |
57 |
48 |
0,464912 |
0,425373 |
0,432432 |
Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании |
|
12 |
6,620846 |
36 |
59 |
33 |
0,315789 |
0,440299 |
0,297297 |
Моя грудь стеснена |
|
13 |
0,591806 |
41 |
53 |
39 |
0,359649 |
0,395522 |
0,351351 |
Моя грудь сдавлена |
|
14 |
22,82391 |
67 |
88 |
40 |
0,587719 |
0,656716 |
0,36036 |
Мое дыхание тяжелое |
|
15 |
5,448594 |
60 |
69 |
43 |
0,526316 |
0,514925 |
0,387387 |
Я чувствую свое трудное дыхание |
* – доля от числа пациентов с конкретным заболеванием (их количество принято за 1).
критическое значение критерия Пирсона= 5,991464547
Выявлено 6 кластеров, объединяющих 7 фраз, которые статистически значимо различались при ХОБЛ, БА, ХСН. Проведена модификация «Словника одышки» путем удаления характеристик, которые встречались одинаково часто у больных ХОБЛ, БА, ХСН. Разработан модифицированный словник одышки (МСО), состоящий из фраз, продемонстрировавших статистически значимые различия в частоте встречаемости у больных ХОБЛ, БА, ХСН (табл. 4).
Таблица 3
Модифицированный словник одышки для первичной дифференциации ХОБЛ, БА, ХСН [8]
|
Чувствительность вербального дескриптора |
Вербальные дескрипторы одышки |
Кластеры одышки |
||
|
БА (%) |
ХОБЛ (%) |
ХСН (%) |
||
|
50,0 |
55,3 |
30,6 |
1. Я не могу выдохнуть до конца |
I. Выдох |
|
52,2 |
36,6 |
36,9 |
2 Мне трудно сделать вдох |
II. Неглубокое дыхание |
|
53,7 |
48,2 |
34,2 |
3. Я не могу сделать глубокий вдох |
|
|
53,0 |
44,7 |
26,1 |
4. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать |
III. Работа/усилие |
|
38,8 |
29,8 |
21,6 |
5. Я чувствую, как дыхание останавливается |
IV. Удушье |
|
44,0 |
31,6 |
29,7 |
6. Моя грудь стеснена |
V. Сжатие |
|
65,7 |
58,8 |
36,0 |
7. Мое дыхание тяжелое |
VI. Тяжесть |
Вербальные характеристики одышки последние годы активно изучаются зарубежными и российскими исследователями. Однако большинство работ посвящено анализу частоты встречаемости отдельных дескрипторов при различных заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы. Так, в трудах P.M. Simon et al. (1990) показаны характерные для интерстициальных заболеваний легких, астмы, ХОБЛ чувство усилия или работы при дыхании [6]. M.B. Parshall et al. (2012), изучая одышку у больных с застойной сердечной недостаточностью, БА, доказали, что одышка – ощущение нехватки воздуха или удушья и сдавление в груди соответственно [5]. Пациенты с ХСН, по данным А.S. Caroci et al. (2004), как правило, говорят о таких ощущениях одышки, как «чувствую, как я задыхаюсь» (20%), «поверхностное дыхание» (30%) [10]. При сравнении «языка одышки» у больных БА, ХОБЛ и пациентов с ИЗЛ D.A. Mahler et al. (1996) выявили, что больные БА статистически значимо чаще характеризовали свою одышку как «стеснение в груди» [11]. G. Scano et al. (2004) показали способность одышки у больных ХСН включать нехватку воздуха, а у больных БА – несколько четко очерченных чувств: чувство стеснения грудной клетки и сжатие [12]. Работа Н.В. Трушенко (2014) посвящена разработке русской версии «языка одышки» и определению дистинктивных особенностей вербальных дескрипторов одышки у больных БА, ХОБЛ и гипервентиляционным синдромом (ГВС). Она проанализировала взаимодействие основных патофизиологических механизмов с вербальными характеристиками развития диспноэ у пациентов этих групп, определила описания одышки, наиболее индивидуальные для русскоязычных больных ГВС, ХОБЛ и БА. В своей работе Н.В. Трушенко (2014) показала, что вербальные характеристики одышки, такие как «дышу чаще, чем обычно», увеличивают вероятность диагноза ХОБЛ, описание «тяжело дышу» – диагноза БА [13]. Согласно нашим данным такая качественная характеристика одышки, как чувство нехватки воздуха, – одна из наиболее частых у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, в связи с чем она была исключена из МСО. Это утверждение подтверждают результаты работ M.W. Elliott (1991), А.Г. Чучалина, Н.В. Трушенко (2014), С.Н. Авдеева, З.М. Мержоевой (2009) [14, 15].
Нами впервые применен комплексный подход к изучению особенностей вербальных дескрипторов одышки легочного и сердечного генеза, создан оригинальный калькулятор – модель расчета вероятности априорного диагноза [8, 9], основу которого составил МСО. Он выявляет принципиальные, статистически значимые различия частоты встречаемости отдельных вербальных дескрипторов, характеризующих одышку при БА, ХОБЛ, ХСН, в целом БОД. Для каждого дескриптора определена чувствительность на основании частоты встречаемости при трех различных заболеваниях.
Сравнительный анализ, выполненный двумя статистическими методами, позволил разработать новый, сокращенный вариант «Словника одышки». Определена статистическая значимость различий частоты встречаемости 7 фраз при ХОБЛ, БА, ХСН.
Очевидным преимуществом МСО является его приближенность к реальной клинической практике, так как он базируется на результатах анкетирования пациентов, обращавшихся в пульмонологический консультативный кабинет или госпитализированных в пульмонологическое отделение.
Заключение
1. Для большинства пациентов с БА одышка определялась дескрипторами неглубокого дыхания, затрудненного выдоха, нехватки воздуха, частого дыхания, тяжести, удушья и необходимостью прикладывать дополнительное усилие для дыхания. Такие вербальные характеристики одышки, как «мое дыхание тяжелое», «я не могу выдохнуть до конца», «я чувствую свое трудное дыхание», «я чувствую, как я задыхаюсь», «я чувствую, что мне не хватает воздуха», присущи подавляющему большинству пациентов с ХОБЛ. Ассоциация одышки с кластерами удушья, нехватки воздуха, неглубокого дыхания наблюдалась у больных ХСН.
2. Вспомогательным дифференциально-диагностическим признаком для БА может являться фраза «мне трудно сделать вдох», поскольку больные БА отмечают ее в 1,5 раза статистически значимо чаще, чем больные ХОБЛ.
3. Сравнение двумя статистическими методами позволило создать новый инструмент – МСО, представляющий собой набор 7 дескрипторов. Их частота встречаемости у больных ХОБЛ, БА, ХСН статистически значимо различается и составляет вербальный компонент одышки.
4. МСО может служить для анализа качественных вербальных характеристик одышки у больных с ХОБЛ, БА, ХСН, что может являться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием.
5. МСО возможно использовать в реальной клинической практике на этапе первичного звена здравоохранения для ранней дифференциальной диагностики БА, ХОБЛ, ХСН.