Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,120

VERBAL DESCRIPTORS OF PULMONARY AND CARDIAC DYSPNEA

Martynenko T.I. 2, 1 Paraeva O.S. 2 Chernogoryuk G.E. 3 Dronov S.V. 4
1 Medical University «Altai State Medical University»
2 Barnaul City Hospital 5
3 Medical University "Siberian State Medical University"
4 Altai State University
Аim. To study verbal descriptors of dyspnea in patients with pulmonary and cardiac pathology. The study included 359 patients. The age ranged from 18 to 90 years. Their diagnosis was confirmed earlier: chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - 114 (31.8%), bronchial asthma (BA) - 134 (37.3%), chronic heart failure of non pulmonary genesis (CHF) - 111 (30.9%) patients. Of these, males constituted 205 (57.1%) and females 154 (42.9%). We studied the distinctiveness of the dyspnea language in patients with COPD, BA, CHF by assessing the frequency of occurrence of the phrases "Vocabulary dyspnea" P. M. Simon et al. (1990) ("Vocabulary dyspnea"). Two complementary methods were used: calculation of Fisher's universal Z-criterion and Pearson's criterion. The first method allows to compare frequency of occurrence of phrases at this category of patients by pair comparison, and other method compares simultaneously 3 cohorts of patients (COPD, BA, CHF). A modified vocabulary dyspnea (MVD) was obtained for patients with COPD, BA, CHF. It consists of 6 clusters characterized by 7 phrases. With the help of two mathematical studies: Fisher's Z-test and Pearson's test it was possible to reduce the number of "dyspnea Dictionary" P. M. Simon et al. (1990) twice by excluding from it those phrases that are equally common in COPD, ВА, CHF. MVD – questionnaire consisting of 7 verbal descriptors of dyspnea. Canused for early differential diagnosis of BA, COPD, CHF at the stage of primary health care.
modified vocabulary
shortness of breath
verbal descriptors
Chronic heart failure

Дыхание – уникальная особенность всех живых систем. Если происходят различные нарушения регуляции как вентиляционной, так и газообменной функций легких, то это может служить основой появления диспноэ – синдрома одышки, так обычно его обозначают клиницисты [1, 2]. Одышка является симптомом многих тяжелых заболеваний и таких нарушений, как гиперпноэ, тахипноэ и иные, является их объективным проявлением или же, наоборот, отсутствует [3].

На ранних этапах больному человеку трудно описать первые эпизоды астмы, ХОБЛ, сердечной недостаточности, дать им полную характеристику [1]. Больные могут рассказывать о тех ощущениях, которые пережили, или если у них есть уже жизненный опыт в их описании [4]. Наиболее частые тяжелые заболевания, проявляющиеся одышкой, – БА, ХОБЛ и ХСН [5]. Среди всех симптомов у этих пациентов именно одышка оказывает наибольшее неблагоприятное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем [6].

Проблема одышки особенно интенсивно исследовалась в начале второй половины прошлого столетия. Стали разрабатываться вопросники по оценке степени выраженности одышки [5, 6]. В лабораторных условиях на добровольцах, которым воспроизводились различные нагрузки, сопровождающиеся чувством одышки, были получены те первые ощущения, которые в дальнейшем проанализировали и систематизировали [6]. Р. М. Simon et al. – основатели системы вербальных характеристик диспноэ – впервые разработали «Словник одышки», позволяющий проводить качественную оценку дыхательного дискомфорта (Р. М. Simon et al., 1990).

В настоящее время существует необходимость дальнейшего изучения «языка одышки», в частности у лиц с частыми тяжелыми заболеваниями, проявляющимися диспноэ, – БА, ХОБЛ и ХСН. Несмотря на один общий симптом – одышку, эти больные имеют значительные различия по качественным характеристикам. При этом отсутствуют данные о специфичности описательных характеристик одышки для того или иного заболевания. Все это послужило основанием для настоящего исследования.

Целью настоящего этапа исследования явилось изучение вербальных дескрипторов одышки у пациентов с легочной и сердечной патологией.

Материал и методы исследования

Качественная оценка одышки у больных ХОБЛ, БА, ХСН проводилась при помощи адаптированного опросника «Словник одышки» (табл. 1).

Таблица 1

Словник одышки P.M. Simon et al., 1990

Фразы

Кластеры

1. Я ощущаю свое частое дыхание

I. Частота

2. Я не могу выдохнуть до конца

II. Выдох

 

3. Мне трудно сделать вдох

III. Неглубокое дыхание

 

4. Я не могу сделать глубокий вдох

5. Мое дыхание поверхностное

6. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать

IV. Работа/усилие

 

7. Мое дыхание нуждается в более напряженной работе

8. Я чувствую, как я задыхаюсь

V. Удушье

 

9. Я чувствую, как мое дыхание останавливается

10. Я чувствую, что мне не хватает воздуха

VI. Нехватка воздуха

 

11. Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании

12. Моя грудь стеснена

VII. Сжатие

13. Моя грудь сдавлена

14. Мое дыхание тяжелое

VIII. Тяжесть

15. Я чувствую свое трудное дыхание

 

Исследовано 359 больных человек. Возраст обследуемых составил от 18 до 90 лет. Диагноз был подтвержден ранее: ХОБЛ – 114 (31,8%), БА – 134 (37,3%), ХСН – 111 (30,9%)) пациентов. Из них мужчины составили 205 (57,1%), женщины – 154 (42,9%) человека.

Пациент самостоятельно отмечал характерные для его одышки фразы в «Словнике одышки», которые отражали ощущения за последний месяц. Число фраз и время не ограничивались.

В исследовательской работе использованы два сопоставимых математических метода. Первый – метод парной дискриминации – Z-критерий Фишера. Статистическая обработка полученных данных проводилась по методике вариационной статистики с использованием компьютерных программ BIOSTAT by Stanton A. GLantz 4.03 for Windows и Microsoft Excel for Windows XP, SPSS 17. Определялись среднее арифметическое (Х), показатель вероятности различий (р). Различие считалось достоверным при р <0,05 [7].

Для одновременного изучения трех когорт больных был использован второй метод – одновременной дискриминации с определением связи между числом пациентов, употребивших определенную фразу «Словника одышки», и диагнозом – критерий Пирсона. Значение этого критерия сравнивалось с критическим значением, которое составило 5,991464547 и было рассчитано по результатам данного исследования. Если полученное расчетное значение больше критического, фраза признавалась значимой.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты сравнения вербальных дескрипторов одышки у больных ХОБЛ, БА и ХСН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сопоставление «Словников одышки» у людей с БОД: ХОБЛ, БА и ХСН методом Z-критерия Фишера [8]

БОД

р1

ХСН

(n = 111)

р2

р3

р4

Вербальные дескрипторы одышки

Кластеры диспное

Все больные

(n = 248)

БА

(n = 134)

ХОБЛ

(n = 114)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

124

50,0

68

50,7

56

49,1

> 0,05

41

36,9

< 0,05

> 0,05

< 0,05

1. Я ощущаю свое частое дыхание

I. Частота

130

52,4

67

50,0

63

55,3

> 0,05

34

30,6

< 0,05

< 0,05

< 0,05

2. Я не могу выдохнуть до конца

II. Выдох

112

45,2

70

52,2

42

36,8

< 0,05

41

36,9

< 0,05

> 0,05

> 0,05

3. Мне трудно сделать вдох

III. Неглубокое

дыхание

 

127

51,2

72

53,7

55

48,2

> 0,05

38

34,2

< 0,05

< 0,05

< 0,05

4. Я не могу сделать глубокий вдох

124

50,0

73

54,5

51

44,7

> 0,05

45

40,5

< 0,05

> 0,05

> 0,05

5. Мое дыхание поверхностное

122

49,2

71

53,0

51

44,7

> 0,05

29

26,1

< 0,05

< 0,05

< 0,05

6. Я вынужден прикладывать

дополнительное усилие, чтобы дышать

IV. Работа/ усилие

90

36,3

46

34,3

44

38,6

> 0,05

36

32,4

> 0,05

> 0,05

> 0,05

7. Мое дыхание нуждается в более

напряженной работе*

132

53,2

75

56,0

57

50,0

> 0,05

45

40,5

< 0,05

> 0,05

> 0,05

8. Я чувствую, как я задыхаюсь

 

V. Удушье

86

34,7

52

38,8

34

29,8

> 0,05

24

21,6

< 0,05

> 0,05

< 0,05

9. Я чувствую, как мое дыхание останавливается

162

65,3

85

63,4

77

67,5

> 0,05

61

55,0

> 0,05

> 0,05

> 0,05

10. Я чувствую, что мне не хватает воздуха*

VI. Нехватка

воздуха

 

110

44,4

57

42,5

53

46,5

> 0,05

48

43,2

> 0,05

> 0,05

> 0,05

11. Я чувствую, что нуждаюсь в еще

большем дыхании*

95

38,3

59

44,0

36

31,6

> 0,05

33

29,7

< 0,05

> 0,05

> 0,05

12. Моя грудь стеснена

VII. Сжатие

 

94

37,9

53

40,0

41

36,0

> 0,05

39

35,1

> 0,05

> 0,05

> 0,05

13. Моя грудь сдавлена*

155

62,5

88

65,7

67

58,8

> 0,05

40

36,0

< 0,05

< 0,05

< 0,01

14. Мое дыхание тяжелое

VIII. Тяжесть

129

52,0

69

51,5

60

52,6

> 0,05

43

38,7

> 0,05

= 0,05

< 0,05

15. Я чувствую свое трудное дыхание

 

Примечание: р1 – уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных БА и ХОБЛ,

р2 – уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных БА и ХСН,

р3 – уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных ХОБЛ и ХСН,

р4 - уровень значимости различий по частоте встречаемости фраз «Cловников одышки» у больных БОД и ХСН.

* – отсутствует статистическая значимость различий частоты встречаемости фраз «Cловников одышки» у пациентов с ХОБЛ, БА, БОД, ХСН

1792 фразы «Словника одышки» отметили 248 пациентов с БОД (1005 фраз – 134 больных БА, 787 фраз – 114 пациентов с ХОБЛ), среднее количество составило 7,2 фразы на 1 пациента. 597 фраз «Словника одышки» обозначили 111 больных ХСН, среднее количество – по 5,4 фразы на 1 больного [9].

Самой частой характеристикой одышки у больных ХОБЛ, БА, ХСН была фраза «я чувствую, что мне не хватает воздуха» (65,3% всех больных, 67,5% больных ХОБЛ, 63,4% больных БА, 55% больных ХСН).

Пациенты с БА отличались наибольшим числом и разнообразием отмеченных фраз. Для большего числа из них одышка определялась как неглубокое дыхание, затрудненный выдох, нехватка воздуха, частое дыхание, тяжесть и необходимость прикладывать дополнительное усилие для дыхания, удушье [8].

Такие вербальные дескрипторы одышки, как «мое дыхание тяжелое», «я не могу выдохнуть до конца», «я чувствую свое трудное дыхание», «я чувствую, как я задыхаюсь», «я чувствую, что мне не хватает воздуха», присущи подавляющему большинству пациентов с ХОБЛ [8].

Пациенты с БОД наиболее редко определяли одышку сдавлением и стеснением в груди, чувством остановки дыхания, необходимостью в более напряженной работе.

Ассоциация одышки с кластерами удушья, нехватки воздуха, неглубокого дыхания наблюдалась у больных ХСН.

Фраза «мне трудно сделать вдох» больными БА отмечается в 1,5 раза статистически значимо чаще, чем больными ХОБЛ, что выявил анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» у больных этих групп [8].

Больные БА статистически значимо чаще в отличие от пациентов с ХСН говорили об одышке кластерами частого дыхания, затрудненного выдоха, неглубокого дыхания, о необходимости прикладывать усилия при дыхании, удушье, сжатии и тяжести при дыхании [8].

При парном сравнении у пациентов ХСН и ХОБЛ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» было показано, что статистически значимые различия имеются в таких характеристиках одышки, как «мое дыхание тяжелое», «я не могу сделать глубокий вдох», «я не могу выдохнуть до конца», «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать».

Таким образом, дистинктивность «языка одышки» у больных ХСН и ХОБЛ получена в кластерах тяжести, неглубокого дыхания, затрудненного выдоха, работы/усилия [9].

Статистическую значимость различий частоты встречаемости дескрипторов «Cловников одышки» показали 7 фраз у пациентов с БОД в отличие от больных ХСН.

Парное сравнительное исследование «Словников одышки» методом Фишера показало статистически значимые различия частоты встречаемости отдельных вербальных дескрипторов одышки у больных ХОБЛ, БА, ХСН.

Одновременный сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» 3 когорт больных с использованием критерия Пирсона позволил определить связь между числом пациентов, употребивших определенную фразу «Словника одышки», с нозологической формой (табл. 3) [8].

Таблица 3

Анализ частоты встречаемости фраз «Словников одышки» у больных ХОБЛ, БА, ХСН с использованием критерия Пирсона [8]

Критерий Пирсона

 

ХОБЛ абс. число

БА абс. число

ХСН абс. число

Доля пациентов*

Вербальные дескрипторы одышки

ХОБЛ

БА

ХСН

1

5,333701

56

68

41

0,491228

0,507463

0,369369

Я ощущаю свое частое дыхание

2

15,35846

63

67

34

0,552632

0,5

0,306306

Я не могу выдохнуть до конца

3

16,51453

42

70

41

0,368421

0,522388

0,369369

Мне трудно сделать вдох

4

9,642961

55

72

38

0,482456

0,537313

0,342342

Я не могу сделать глубокий вдох

5

5,099796

51

73

45

0,447368

0,544776

0,405405

Мое дыхание поверхностное

6

18,46236

51

71

29

0,447368

0,529851

0,261261

Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать

7

0,993607

44

46

36

0,385965

0,343284

0,324324

Мое дыхание нуждается в более напряженной работе

8

5,137989

57

75

45

0,5

0,559701

0,414414

Я чувствую, как я задыхаюсь

9

8,48812

34

52

24

0,298246

0,38806

0,216216

Я чувствую, как мое дыхание останавливается

10

3,944935

77

85

61

0,675439

0,634328

0,54955

Я чувствую, что мне не хватает воздуха

11

0,429246

53

57

48

0,464912

0,425373

0,432432

Я чувствую, что нуждаюсь в еще большем дыхании

12

6,620846

36

59

33

0,315789

0,440299

0,297297

Моя грудь стеснена

13

0,591806

41

53

39

0,359649

0,395522

0,351351

Моя грудь сдавлена

14

22,82391

67

88

40

0,587719

0,656716

0,36036

Мое дыхание тяжелое

15

5,448594

60

69

43

0,526316

0,514925

0,387387

Я чувствую свое трудное дыхание

 

* – доля от числа пациентов с конкретным заболеванием (их количество принято за 1).

критическое значение критерия Пирсона= 5,991464547

Выявлено 6 кластеров, объединяющих 7 фраз, которые статистически значимо различались при ХОБЛ, БА, ХСН. Проведена модификация «Словника одышки» путем удаления характеристик, которые встречались одинаково часто у больных ХОБЛ, БА, ХСН. Разработан модифицированный словник одышки (МСО), состоящий из фраз, продемонстрировавших статистически значимые различия в частоте встречаемости у больных ХОБЛ, БА, ХСН (табл. 4).

Таблица 3

Модифицированный словник одышки для первичной дифференциации ХОБЛ, БА, ХСН [8]

Чувствительность вербального дескриптора

Вербальные дескрипторы одышки

Кластеры одышки

БА (%)

ХОБЛ (%)

ХСН (%)

50,0

55,3

30,6

1. Я не могу выдохнуть до конца

I. Выдох

52,2

36,6

36,9

2 Мне трудно сделать вдох

II. Неглубокое

дыхание

53,7

48,2

34,2

3. Я не могу сделать глубокий вдох

53,0

44,7

26,1

4. Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать

III. Работа/усилие

38,8

29,8

21,6

5. Я чувствую, как дыхание останавливается

IV. Удушье

44,0

31,6

29,7

6. Моя грудь стеснена

V. Сжатие

65,7

58,8

36,0

7. Мое дыхание тяжелое

VI. Тяжесть

 

Вербальные характеристики одышки последние годы активно изучаются зарубежными и российскими исследователями. Однако большинство работ посвящено анализу частоты встречаемости отдельных дескрипторов при различных заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы. Так, в трудах P.M. Simon et al. (1990) показаны характерные для интерстициальных заболеваний легких, астмы, ХОБЛ чувство усилия или работы при дыхании [6]. M.B. Parshall et al. (2012), изучая одышку у больных с застойной сердечной недостаточностью, БА, доказали, что одышка – ощущение нехватки воздуха или удушья и сдавление в груди соответственно [5]. Пациенты с ХСН, по данным А.S. Caroci et al. (2004), как правило, говорят о таких ощущениях одышки, как «чувствую, как я задыхаюсь» (20%), «поверхностное дыхание» (30%) [10]. При сравнении «языка одышки» у больных БА, ХОБЛ и пациентов с ИЗЛ D.A. Mahler et al. (1996) выявили, что больные БА статистически значимо чаще характеризовали свою одышку как «стеснение в груди» [11]. G. Scano et al. (2004) показали способность одышки у больных ХСН включать нехватку воздуха, а у больных БА – несколько четко очерченных чувств: чувство стеснения грудной клетки и сжатие [12]. Работа Н.В. Трушенко (2014) посвящена разработке русской версии «языка одышки» и определению дистинктивных особенностей вербальных дескрипторов одышки у больных БА, ХОБЛ и гипервентиляционным синдромом (ГВС). Она проанализировала взаимодействие основных патофизиологических механизмов с вербальными характеристиками развития диспноэ у пациентов этих групп, определила описания одышки, наиболее индивидуальные для русскоязычных больных ГВС, ХОБЛ и БА. В своей работе Н.В. Трушенко (2014) показала, что вербальные характеристики одышки, такие как «дышу чаще, чем обычно», увеличивают вероятность диагноза ХОБЛ, описание «тяжело дышу» – диагноза БА [13]. Согласно нашим данным такая качественная характеристика одышки, как чувство нехватки воздуха, – одна из наиболее частых у пациентов с БА, ХОБЛ, ХСН, в связи с чем она была исключена из МСО. Это утверждение подтверждают результаты работ M.W. Elliott (1991), А.Г. Чучалина, Н.В. Трушенко (2014), С.Н. Авдеева, З.М. Мержоевой (2009) [14, 15].

Нами впервые применен комплексный подход к изучению особенностей вербальных дескрипторов одышки легочного и сердечного генеза, создан оригинальный калькулятор – модель расчета вероятности априорного диагноза [8, 9], основу которого составил МСО. Он выявляет принципиальные, статистически значимые различия частоты встречаемости отдельных вербальных дескрипторов, характеризующих одышку при БА, ХОБЛ, ХСН, в целом БОД. Для каждого дескриптора определена чувствительность на основании частоты встречаемости при трех различных заболеваниях.

Сравнительный анализ, выполненный двумя статистическими методами, позволил разработать новый, сокращенный вариант «Словника одышки». Определена статистическая значимость различий частоты встречаемости 7 фраз при ХОБЛ, БА, ХСН.

Очевидным преимуществом МСО является его приближенность к реальной клинической практике, так как он базируется на результатах анкетирования пациентов, обращавшихся в пульмонологический консультативный кабинет или госпитализированных в пульмонологическое отделение.

Заключение

1. Для большинства пациентов с БА одышка определялась дескрипторами неглубокого дыхания, затрудненного выдоха, нехватки воздуха, частого дыхания, тяжести, удушья и необходимостью прикладывать дополнительное усилие для дыхания. Такие вербальные характеристики одышки, как «мое дыхание тяжелое», «я не могу выдохнуть до конца», «я чувствую свое трудное дыхание», «я чувствую, как я задыхаюсь», «я чувствую, что мне не хватает воздуха», присущи подавляющему большинству пациентов с ХОБЛ. Ассоциация одышки с кластерами удушья, нехватки воздуха, неглубокого дыхания наблюдалась у больных ХСН.

2. Вспомогательным дифференциально-диагностическим признаком для БА может являться фраза «мне трудно сделать вдох», поскольку больные БА отмечают ее в 1,5 раза статистически значимо чаще, чем больные ХОБЛ.

3. Сравнение двумя статистическими методами позволило создать новый инструмент – МСО, представляющий собой набор 7 дескрипторов. Их частота встречаемости у больных ХОБЛ, БА, ХСН статистически значимо различается и составляет вербальный компонент одышки.

4. МСО может служить для анализа качественных вербальных характеристик одышки у больных с ХОБЛ, БА, ХСН, что может являться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием.

5. МСО возможно использовать в реальной клинической практике на этапе первичного звена здравоохранения для ранней дифференциальной диагностики БА, ХОБЛ, ХСН.